Sténoses urétrales non tumorales chez la femme

Résumé

Les sténoses urétrales non tumorales sont une entité clinique rare chez la femme avec une littérature peu fournie. Un cas de sténose complète est rapporté ainsi qu’une revue de la littérature des sténoses acquises. Mme S.P.S., âgée de 65 ans a consulté pour une rétention vésicale complète précédée de dysurie, depuis trois mois. Elle avait présenté un épisode de rétention inexpliqué, il y a 25 ans, sans étiologie retrouvée, et traité depuis par un à deux autosondages par an. La patiente ne présente pas d’antécédent urologique, ni infectieux ou parasitaire. L’examen a retrouvé une masse bourgeonnante occupant la totalité du calibre de la lumière urétrale sans induration latérale. La biopsie a révélé une lésion pseudo-inflammatoire avec fibrose collagène importante sans signes de malignité. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a mis en évidence une masse nodulaire de l’extrémité distale de l’urètre mal limitée sans extension vésicale ou vaginale. Une urétrectomie totale a été réalisée, car la fibrose s’étendait jusqu’au col compris, puis une fermeture du col et la mise en place d’un cathéter sus-pubien. L’examen anatomopathologique décrit un urètre entièrement sténosé et siège d’une fibrose mutilante avec remaniements inflammatoires chroniques. Une dérivation continente type Mitrofanoff a été réalisée, deux mois après, avec succès. Actuellement, la patiente est parfaitement continente et satisfaite de son statut mictionnel. Les sténoses urétrales sont une entité clinique rare chez la femme. La recherche d’une tumeur doit être réalisée en premier par une biopsie, car c’est l’étiologie la plus redoutée. Les causes non tumorales interviennent dans 25 à 40 % des sténoses urétrales. L’étiologie des lésions non tumorales est principalement les traumatismes obstétricaux et la chirurgie urogénitale antérieure à savoir la chirurgie de l’incontinence, la cure de diverticule urétral, la chirurgie gynécologie par voie basse et rarement la chirurgie endoscopique. La radiothérapie, l’atrophie vulvaire par carence hormonale postménopausique et les urétrites aiguës et subaiguës sont d’autres étiologies possibles de rétrécissement de l’urètre chez la femme. La fibrose périurétrale est la complication évolutive possible quelle que soit l’étiologie. Concernant le traitement, il n’existe pas de recommandations établies, mais le siège et l’étendue de la lésion, un déficit sphinctérien, l’importance de la fibrose sont à prendre en compte pour décider du traitement. Toutefois, les manoeuvres les moins invasives telles que les dilatations et urétrotomies internes sont proposées pour traiter les sténoses primaires et modérées, bien que le taux de récidive soit élevé. Les techniques de reconstruction urétrale, avec l’utilisation de lambeaux (vagin) ou de greffes de tissus autologues (muqueuse jugale) ou une dérivation continente type Monti ou Mitrofanoff, peuvent être proposées en cas de récidive ou en cas de fibrose sur une longueur importante.

Abstract

Urethral strictures are a rare clinical entity in women. A case of complete stenosis is reported, which required a review of the literature of acquired stenosis. Ms. SPS, 65 year-old, consulted for complete urinary retention, had dysuria during the last three months. She had an episode of unexplained retention 25 years ago, without etiology and was treated by one to two self-catheterizations per year. The patient had no history of urological surgery, or infectious or parasitic. On physical examination, the patient had a burgeoning mass occupying the entire lumen of the urethra without latero-urethral induration. Biopsy revealed a lesion with inflammatory pseudo-collagen fibrosis without significant signs of malignancy. MRI showed a nodular mass in the distal urethra without expansion to the bladder or vagina. A total urethrectomy was performed because the fibrosis extended to the neck included, then a closure of the bladder neck and a suprapubic diversion. The pathological examination described a completely stenosed urethra with mutilating fibrosis and chronic inflammatory changes. Two months later, Mitrofanoff continent diversion was performed with success. Currently, the patient is completely continent and satisfied. Urethral strictures are a rare clinical entity in women. The search for a tumor must be done first by a biopsy because this etiology is the most feared. A tumor is involved in 25–40% of urethral strictures. The etiologies of nontumorous lesions are mainly birth trauma and surgery: the incontinence surgery, urethral diverticulum and gynecological surgery, and rarely endoscopic surgery. Radiotherapy, vulvar atrophy in postmenopausal hormone deficiency, and urethritis are other possible causes of urethral stricture in women. The peri-urethral fibrosis complication is possible regardless of etiology. Regarding treatment, there are no recommendations established, but the location and the extent of the lesion, the sphincter deficiency, and the degree of fibrosis should be taken into account in determining treatment. However, less invasive maneuvers such as dilations and internal urethrotomy are proposed for primary and moderate stenosis, although the recurrence rate is high. The urethral reconstruction techniques with the use of flaps (vagina) or autologous tissue grafts (buccal mucosa) or continent diversion such as Monti or Mitrofanoff diversion may be proposed in case of recurrence or in case of long fibrosis.