Der Gastroenterologe

, Volume 2, Issue 5, pp 339–349 | Cite as

Kolorektales Karzinom

Prophylaxe und Sekundärprävention
Schwerpunkt
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Zusammenfassung

Das Kolorektalkarzinom (KRK) ist mit etwa 71.000 Neuerkrankungen und über 29.000 Todesfällen pro Jahr in Deutschland weiterhin die zweithäufigste Krebserkrankung bei Männern und Frauen. Durch konsequente Umsetzung von Empfehlungen zur Primärprävention könnte eine Inzidenzreduktion von etwa 40–50% erreicht werden. Diese ist nicht nur erwiesenermaßen effektiv, sondern auch ökonomisch sinnvoll. Allerdings werden die empfohlenen primärprophylaktischen Maßnahmen nur von etwa 20% der Bevölkerung umgesetzt. Daher kommt den sekundären Präventivmaßnahmen, d. h. der Früherkennung des KRK bzw. der Vorläuferstadien, eine umso größere Bedeutung zu. Zwei evidenzbasierte Screeningverfahren stehen in Deutschland optional zur Verfügung: Die Ileokoloskopie mit Vollendung des 55. Lebensjahres mit Wiederholung in 10-jährlichen Intervallen bei unauffälliger Erstuntersuchung, oder – alternativ – die Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl (FOBT) ab dem 50. Lebensjahr in jährlichen Abständen. Hierbei wird die Ileokoloskopie als Screeningverfahren der ersten Wahl in allen Leitlinien empfohlen.

Schlüsselwörter

Kolorektalkarzinom Primärprävention Screening 

Colorectal cancer

Prophylaxis and secondary treatment

Summary

Colorectal cancer is the second leading cause of cancer-related deaths in Germany. Its incidence rate can be reduced by 50% through primary prevention, which is effective and economical. However, most people are not aware of the powerful tools of primary prevention, therefore secondary prevention is the strategy of choice. Recommended secondary prevention strategy in Germany contains two options for the patients. First, complete colonoscopy beginning with the age of 56 repeated every 10 years. Second, the annual fecal-occult blood testing beginning with the age of 50. Due to data from the literature, primary screening with colonoscopy has become the preferred choice of many experts and it is now recommended in the guidelines.

Keywords

Colorectal cancer Primary prevention Screening 

Hintergrund

Das kolorektale Karzinom (KRK) ist in der westlichen Welt eine häufige Erkrankung mit hoher Sterblichkeit: Mit über 376.000 Neuerkrankungen im Jahr 2004 ist das KRK das zweithäufigste Krebserkrankung in der Europäischen Union [1]. Innerhalb der EU hat Deutschland die bei weitem höchste Inzidenz und Mortalität: Jährlich erkranken etwa 71.000 Menschen neu, mehr als 29.000 versterben an den Folgen des Darmkrebses. Die vergleichsweise niedrigsten Erkrankungsraten in den Ländern der EU findet man in Griechenland, Finnland und Spanien ([2]; Abb. 1).

Abb. 1

Inzidenz des KRK in Europa. (Mod. nach [1])

Die Karzinogenese kolorektaler Malignome verläuft langsam und ist das Ergebnis eines vieljährigen Prozesses. Auf dem Boden eines adenomatösen Polypen entsteht über eine definierte Adenom-Karzinom-Sequenz (Vogelstein-Zyklus) mit Akkumulation von Mutationen in Onkogenen (k-ras) und Tumorsuppressorgenen (p53, APC) schließlich ein invasives Karzinom. Dieser molekulare Entstehungsweg, der durch Aneuploidie und chromosomale Instabilität gekennzeichnet ist, wird inzwischen auch „chromosomal instability pathway“ (CIN) genannt. Neben der chromosomalen Instabilität existiert als weitere Form die genomische Instabilität in Form der Mikrosatelliteninstabilität (MSH). Wahrscheinlich existieren noch weitere molekulare Entstehungswege, die aber noch nicht in ausreichendem Maße charakterisiert werden konnten.

Etwa 75% aller KRK treten spontan auf und folgen der beschriebenen Pathogenese, während hereditäre Karzinome mit 5–10% deutlich seltener vorkommen [3].

Aufgrund des langen Zeitintervalls der malignen Entartung kann durch konsequente Anwendung präventiver Maßnahmen das KRK fast immer verhindert werden [4].

Daten aus der prospektiven National Polyp Study belegen, dass durch gezielte endoskopische Polypektomie ein Rückgang des KRK von 76–90% erzielt werden kann ([5]; Abb. 2, Abb. 3).

Abb. 2

Beobachtete und erwartete Inzidenz des KRK nach Polypektomie in der Kohorte der National Polyp Study (NPS). (Mod. nach [5])

Abb. 3

Darmkrebsprävention: Entfernung eines Dickdarmpolypen, a vor Abtragung, b nach Abtragung

Im Vergleich zu anderen Krebsentitäten kann den präventiven Maßnahmen beim KRK deshalb ein sehr hohes Vermeidungspotenzial zugeschrieben werden. Diese Argumente haben in Deutschland ein Früherkennungsprogramm der gesetzlichen Krankenkassen seit 1976 ermöglicht. Die Richtlinien zur Darmkrebsfrüherkennung wurden am 01.10.2002 mit Einführung der Koloskopie als primäre Screeningoption neu gefasst.

Die Anwendung präventiver Strategien ist generell auf mehreren Ebenen möglich. Dabei gehen die Maßnahmen der Primär -und Sekundärprävention beim KRK fließend ineinander über. Primäre Prävention als Prophylaxe umfasst zunächst die Anwendung protektiver Maßnahmen zur Verhinderung von Adenom- und Karzinomentstehung. Dazu zählt im eigentlichen Sinne aber auch die Detektion von präkanzerösen Polypen sowie deren Abtragung noch vor maligner Entartung. Das eigentliche Screening zählt beim KRK zur Sekundärprävention und beinhaltet die rechtzeitige Erkennung von Frühkarzinomen in primär kurablen Stadien. Durch die Sekundärprävention kommt es zwar nicht zu einem Rückgang der Karzinominzidenz, aber zu einer Reduktion der Mortalität des Kolonkarzinoms [6].

Die Leitlinien der „Konsensuskonferenz zur Prävention und Behandlung des KRK“ entstanden auf dem Boden von Studienergebnissen, die durch die Klassifikation der Canadian Task Force Classification of Recommendation and Study Design nach Grad der Evidenz und Studiendesign bewertet wurden [7, 8].

Primärprävention (Prophylaxe)

Maßnahmen zur Primärprävention sollen nicht nur beim KRK effizient, kosteneffektiv und einfach durchführbar sein. Von pathophysiologischer Bedeutung beim KRK sind neben den beschriebenen endogenen (genetischen) auch exogene Einflussfaktoren („lifestyle factors“). Dabei ist die beschriebene Adenom-Karzinom-Sequenz genetisch determiniert, und der Einfluss exogener Risikofaktoren entscheidet über Protektion, Akzeleration und Geschwindigkeit der karzinomatösen Entartung. Durch frühzeitige Bekämpfung der exogenen Risikofaktoren wird aktiv in die Kausalpathogenese des KRK eingegriffen, sodass nach Expertenmeinung eine Inzidenzsenkung um 50% erreicht werden könnte [9]. Zu den beeinflussbaren Faktoren zählen u. a. Ernährung, Übergewicht, körperliche Bewegung, psychosoziale Einflüsse sowie Alkohol- und Nikotinkonsum.

In der EPIC-Studie ([10]; Follow-up von 521.468 Personen) konnte nachgewiesen werden, dass eine ballaststoffreiche Ernährung einen protektiven Effekt hinsichtlich der Entwicklung adenomatöser Kolonpolypen und ihrer malignen Transformation hat. Ferner konnte die Hypothese bestätigt werden, dass der Konsum von rotem bzw. verarbeitetem Fleisch das Risiko der Entwicklung eines KRK erhöht, während es durch Fischkonsum gesenkt wird. Diese vier Faktoren (Ballaststoffe, rotes bzw. verarbeitetes Fleisch, Fisch) spielen neben Alkoholkonsum, Adipositas und zu geringer körperlicher Aktivität eine entscheidende Rolle in der Ätiologie des KRK [10]. Die Ergebnisse der EPIC-Studie werden sich in den Empfehlungen der Leitlinienkonferenz zum KRK niederschlagen, deren Revision für den Themenkomplex „Prävention“ für 2008 geplant ist.

Medikamente und Mikronährstoffe

Für folgende Medikamente bzw. Supplemente und Mikronährstoffe gibt es derzeit keine gesicherten Ergebnisse, die eine wirksame Prävention belegen: Vitamine A, C, D, E, Kalzium, Magnesium, β-Carotin, Folsäure, Selen, Sulindac, COX-2-Inhibitoren, 5-ASA, Cholesterinsyntheseinhibitoren, Ursodeoxycholsäure (Grad der Empfehlung B–C, Evidenzgrad 3–5).

Unklar ist die Datenlage hinsichtlich des Potenzials einer Inzidenzreduktion durch Einnahme von Acetylsalicylsäure (abhängig von Dosis, Dauer der Einnahme), daher wird sie nicht zur Primärprophylaxe empfohlen (Grad der Empfehlung A, Evidenzgrad 2a).

Eine Hormonersatztherapie wird bei Frauen derzeit nicht empfohlen (Grad der Empfehlung A, Evidenzgrad 2a).

Maßnahmen zur Primärprävention haben erwiesenermaßen nicht nur ein hohes Vermeidungspotenzial, sie sind darüber hinaus auch kosteneffektiv und einfach durchführbar. Andererseits ist aus großen epidemiologischen Studien bekannt, dass zur Zeit nur etwa 20% der „gesunden“ Bevölkerung den oben genannten Maßnahmen zur Primärprävention Aufmerksamkeit schenkt. Ziel von Ärzten und Fachgesellschaften ist es deshalb, über Aufklärungskampagnen in den Medien das Bewusstsein der Bevölkerung um die Bedeutung der Primärprävention zu schärfen und sie damit zu einer bewusst „präventiven“ Lebensweise zu motivieren. Aufgrund der geringen Akzeptanz der Primärprävention kommen heute den sekundären Präventivmaßnahmen (Polypen- und Karzinomfrüherkennung) eine umso größere Bedeutung zu.

Sekundärprävention (Früherkennung)

Aufgrund der langjährigen Entartungsprozesse im Darm ist es möglich, durch adäquate Screeningmaßnahmen und Polypektomie eine Karzinomentstehung zu verhindern oder zumindest das KRK in einem prognostisch günstigen Frühstadium zu diagnostizieren. Die Sekundärprävention beim KRK ist daher in den letzten Jahren in den Mittelpunkt des Interesses gerückt. Die Maßnahmen zur Früherkennung des KRK sollen bei geringem personellen, apparativen und finanziellen Aufwand eine ausreichend hohe Sensitivität aufweisen. Folgende Methoden zur Darmkrebsfrüherkennung stehen heute zur Verfügung:
  • Stuhltest auf okkultes Blut („fecal occult blood test“, FOBT),

  • immunologische/molekularbiologische Stuhltests,

  • endoskopisches Screening (Sigmoidoskopie, Koloskopie) sowie

  • radiologisches Screening (Bariumeinlauf, CT-/ MR-Kolographie)

Dabei erfüllt insbesondere der FOBT die oben genannten Kriterien zur Früherkennung des KRK. Der Aufwand von Sigmoidoskopie und konventioneller Koloskopie ist ungleich größer, andererseits ist für diese endoskopischen Screeningverfahren eine signifikant höhere Sensitivität in der Erkennung von adenomatösen Polypen und Karzinomen bewiesen. Der Barium-Kontrasteinlauf spielt heute in der Darmkrebsfrüherkennung keine Rolle mehr und sollte nicht mehr angewendet werden [11].

In Zeiten evidenzbasierter Medizin bleibt allerdings festzuhalten, dass bislang nur für den FOBT valide Ergebnisse aus 4 großen prospektiv-randomisierten Studien vorliegen, die eine Risikoreduktion des KRK durch regelmäßiges Screening demonstrieren konnten [12, 13, 14, 15]. Die ausgeprägte Risikoreduktion von Inzidenz und Mortalität des KRK durch endoskopische Früherkennungsuntersuchungen konnte bislang nur in mehreren großen Fall-Kontroll-Studien präsentiert werden [16, 17, 18, 19]. Erste Ergebnisse aus prospektiv-randomisierten Interventionsstudien sind frühestens in 10 Jahren zu erwarten. Die aktuellen Empfehlungen der Leitlinienkonferenz sehen daher nur für den regelmäßig durchgeführten FOBT eine gute Evidenz für eine Mortalitätsreduktion beim KRK (Empfehlung A, Evidenzgrad 1a), während für die Sigmoidoskopie ± FOBT keine direkte Evidenz (Empfehlung C, Evidenzgrad 4) beschrieben wird. Ebenso wird konstatiert, dass auf dem Boden der zurzeit vorliegenden Studienergebnisse keine direkte Evidenz für eine effektive Mortalitätsreduktion beim KRK durch die Anwendung der Screeningkoloskopie vorliegt (Empfehlung C, Evidenzgrad 4; [8]).

Vor diesem Hintergrund müssen die im Folgenden genannten Empfehlungen bewertet werden; insbesondere auch im Hinblick auf die seit dem 01.10.2002 bestehende Änderung der Darmkrebsfrüherkennungsrichtlinien mit Einführung der Koloskopie als primäre Screeningmethode ab dem 56. Lebensjahr.

Stuhltest auf okkultes Blut (FOBT)

Der FOBT (Referenztest Hämoccult-Test®) basiert auf dem Nachweis von Hämoglobin im Stuhl: das mit Guajakharz imprägnierte Filterpapier, auf das der Stuhl aufgebracht wird, färbt sich beim Vorhandensein von Hämoglobin im Stuhl nach Zugabe von Wasserstoffperoxid blau. Grundlage ist die Beobachtung, dass kolorektale Polypen und Karzinome häufiger und stärker bluten als normale Kolonmukosa. Aus diesem Grund empfiehlt es sich, 3 Teststreifen von 3 aufeinander folgenden Stuhlgängen auf okkulten Blutabgang zu überprüfen. Um unnötige falsch-positive Befunde mit den sich daraus ergebenden Folgen zu vermeiden, sollte streng auf eine ordnungsgemäße Durchführung der Tests geachtet werden.

Dieser Test ist mit dem geringsten finanziellen, personellen und apparativen Aufwand verbunden. Limitationen des Stuhltests sind eine mäßige Sensitivität und nur ausreichende Spezifität. Da durch die Rehydrierung der Testbriefchen vor Entwicklung die Spezifität des Tests von 97 auf 90% abnimmt, wird die Rehydrierung nicht empfohlen. Durch evidenzbasierte Daten aus 4 prospektiv-randomisierten Studien mit über 300.000 Teilnehmern konnte eine Sensitivität von 25–50% bei einer Spezifität von 90% nachgewiesen werden [12, 13, 14, 15]. Die Metaanalyse dieser Studien demonstrierte eine Mortalitätsreduktion des KRK von 25% bei regelmäßiger und ordnungsgemäßer Durchführung des Tests ([20, 21]; Abb. 4). Die Sensitivität des FOBT für Adenome ist deutlich niedriger und korreliert mit der Adenomgröße. In Untersuchungen von Patienten mit bekannten Adenomen hatten 20–40% der Patienten einen positiven FOBT [20]. Die Anzahl der Personen, die zu untersuchen sind, um einen Todesfall zu verhindern („number needed to screen“), liegt zwischen 217 und 1250. Bei einem positiven Testergebnis hat eine Wiederholung keinen Sinn. Nach rektal-digitaler Untersuchung muss eine Abklärung durch eine vollständige Koloskopie mit Proktoskopie erfolgen. Nahezu alle nationalen und internationalen Leitlinien empfehlen den Stuhltest auf okkultes Blut als primäre Screeningmethode in der asymptomatischen Bevölkerung ab dem 50. Lebensjahr in jährlichen Abständen. Nach Novellierung der Richtlinien zur Darmkrebsfrüherkennung steht der FOBT optional zur Koloskopie ab dem 55. Lebensjahr in zweijährlichem Abstand zur Verfügung.

Abb. 4

Mortalitätsreduktion durch Screening mittels FOBT. (Mod. nach [20])

Immunologische/molekularbiologische Stuhltests

Neben anderen Guajak-Tests wie HemoccultSENSA® gibt es immunologische Verfahren wie HemeSelect® oder InSure®. Diese Tests basieren auf dem antikörpervermittelten Nachweis bestimmter Oberflächenstrukturen des humanen Hämoglobins. Im Vergleich zum FOBT konnte in den vorliegenden Studien eine verbesserte Spezifität bei z. T. einfacherer Testdurchführung nachgewiesen werden. Klinische Studien an großen Screeningpopulationen fehlen jedoch bislang [22]. Zudem sind die immunologischen Verfahren erheblich kostenintensiver als der Hämoccult®-Test, weswegen sie als primäre Screeningmethode derzeit nicht empfohlen werden können [23, 24].

Ferner ist es möglich, onkogene Mutationen im Genom von Adenom- oder Karzinomzellen (APC, k-ras, p53, BAT 26), die durch Exfoliation in den Stuhl gelangen, nachzuweisen. Die Sensitivität derartiger Testverfahren für den Nachweis eines Karzinoms ist bei vergleichbarer Spezifität deutlich höher als beim FOBT, beim Adenomnachweis ist der FOBT lediglich bei Adenomen mit High-grade-Dysplasien weniger sensitiv. Aufgrund der auch hier erheblich höheren Kosten ist ein Einsatz im Routinescreening derzeit nicht sinnvoll [22].

Der Nachweis von verstärkt in neoplastischen Zellen exprimierten Proteinen im Stuhl (z. B. fäkales Calprotectin, fäkales Laktoferrin) blieb wegen vergleichsweise schlechter Spezifität und Sensitivität enttäuschend [22]. Für die quantitative Bestimmung der fäkalen Tumor M2-Pyruvatkinase (Tumor M2-PK) im Stuhl konnte jedoch eine deutlich höhere Sensitivität (73–81,1%) als für den FOBT nachgewiesen werden [25, 26, 27]; die Spezifität war mit 71,1–79% erheblich schlechter. Die Anzahl der falsch-positiven Testergebnisse mit der Konsequenz einer Verunsicherung des Patienten und der Notwendigkeit einer weiterführenden Abklärung mittels Koloskopie, die ihrerseits mit Kosten und Risiken behaftet ist, ist beim M2-PK-Test somit höher. Die Voraussetzung für einen breiten Einsatz, nämlich der definitive Beweis einer höheren Sensitivität und Spezifität gegenüber dem FOBT, ist beim M2-PK-Test derzeit auch noch nicht gegeben [27].

Serologische Testverfahren zum Nachweis von Genommutationen bzw. einer entsprechend veränderten Proteinexpression wären zwar wegen einer vermutlich hohen Patientenakzeptanz als Screeningmethode vielversprechend, befinden sich jedoch noch im Entwicklungsstadium [22].

Flexible Sigmoidoskopie

Die Sigmoidoskopie ist als Vorsorgeuntersuchung des KRK vor allem in Großbritannien etabliert. In Deutschland wurde sie von den Sozialversicherungsträgern nicht als Vorsorgeuntersuchung eingeführt. Sie bietet neben einer hohen Sensitivität und Spezifität in der Erkennung von Adenomen und Karzinomen die Möglichkeit der Polypektomie und Histologiegewinnung in einem Untersuchungsgang. Eine erhebliche Mortalitätsreduktion durch ein endoskopisches Screening mittels flexibler Sigmoidoskopie ist bewiesen. Dies ist das Ergebnis mehrerer Fall-Kontroll- und Kohortenstudien, die zeigten, dass durch diese Methode eine Risikoreduktion für das KRK um 60% in den folgenden 10 Jahren und um 44% für das alleinige Kolonkarzinom in den nachfolgenden 6 Jahren erwartet werden kann [28, 29, 30]. Die Interimsanalyse der ersten kontrolliert-randomisierten Studie mit über 170.000 Menschen aus Großbritannien, in der der Stellenwert der alleinigen flexiblen Sigmoidoskopie als primäre Screeningmethode untersucht wird, liegt inzwischen vor. Distale Adenome und Karzinome fanden sich in 12 und 0,3% der Fälle und führten zu einer 60%igen Inzidenzreduktion für KRK. Koloskopisch fanden sich in 18,8% der Fälle proximale Adenome und in 0,4% ein proximales Karzinom [31]. Die flexible Sigmoidoskopie weist daher eine hohe Sensitivität und Spezifität in der Erkennung von adenomatösen Polypen des Rektosigmoids auf.

Entscheidender Nachteil dieser Methode ist die fehlende Einsehbarkeit der proximalen Kolonabschnitte. Aus Fall-Kontroll-Studien ist bekannt, dass etwa 36% der Patienten mit distalen Polypen im Kolon auch in den weiter proximal gelegenen Abschnitten Polypen aufweisen [32]. Andererseits gibt es Daten, die zeigten, dass etwa 50% aller Patienten mit fortgeschrittenen proximalen Adenomen keine distalen „Markerpolypen“ aufwiesen [19]. Im Rahmen einer Tandemstudie konnten Schoenfeld et al. [33] zeigen, dass in einer Screeningpopulation von 1463 asymptomatischen Frauen bei alleiniger Durchführung einer Sigmoidoskopie lediglich bei 35,2% der Frauen die vorhandene – koloskopisch diagnostizierte – fortgeschrittene Neoplasie detektierbar gewesen wäre. Ferner ist bekannt, dass nur in etwa 25% aller Untersuchungen die linke Flexur erreicht wird, wodurch wiederum fast 30% aller sigmoidoskopisch erreichbaren pathologischen Befunde übersehen werden [34]. Zur Evaluierung des Stellenwertes einer einmalig durchgeführten flexiblen Sigmoidoskopie werden in Großbritannien und den USA zurzeit kontrolliert-randomisierte Studien durchgeführt. Die oben genannten Nachteile sprechen gegen die Sigmoidoskopie als bevorzugte Vorsorgemaßnahme des KRK. Sie sollte deshalb nur als optionales Screeningverfahren, wenn andere Verfahren nicht zur Verfügung stehen, ab dem 50. Lebensjahr durchgeführt werden. Eine Wiederholung alle 5 Jahre erscheint ausreichend. Es handelt sich hierbei um eine Grad-B-Empfehlung (Evidenzgrad 3b), evidenzbasierte Daten, die dieses Vorgehen rechtfertigen, gibt es zurzeit (noch) nicht.

Kombination FOBT und flexible Sigmoidoskopie

Die Rationale für eine Kombination von FOBT und Sigmoidoskopie ergibt sich aus den Nachteilen, die jedes einzelne Verfahren für sich hat. Während die Sigmoidoskopie nur die Beurteilung der distalen Kolonabschnitte erlaubt, ist der FOBT zwar in der Lage, mit ausreichend großer Sicherheit große Polypen und Karzinome zu detektieren, zur Erkennung kleiner/mittlerer Polypen sowie rektosigmoidaler Karzinome weist er jedoch nur eine geringe Sensitivität auf. Die Kombination von FOBT und Sigmoidoskopie gleicht die jeweiligen methodischen Nachteile aus und erscheint deshalb sinnvoll. Tatsächlich konnten zwei randomisierte Studien inzwischen belegen, dass durch die Kombination beider Methoden signifikant mehr KRK identifiziert werden als durch einen alleinigen FOBT. Andererseits konnte in einer Studie von Lieberman et al. [18] kein zusätzlicher Benefit durch die Kombination FOBT und Sigmoidoskopie demonstriert werden [18]. Aufgrund der heterogenen Datenlage ergibt sich keine Evidenz zur Durchführung dieser kombinierten Screeningoption (Grad der Empfehlung C, Evidenzgrad 4). Dieses Vorgehen sollte deshalb nur in absoluten Ausnahmefällen angewendet werden. Aufgrund der vorliegenden Daten erscheint es dann ausreichend, den FOBT in jährlichem Abstand durchzuführen und die Sigmoidoskopie in 3- bis 5-jährigen Intervallen.

Ileokoloskopie

Die Koloskopie besitzt die höchste Sensitivität für das Auffinden eines kolorektalen Malignoms oder adenomatöser Polypen. Sie bietet als einziges Verfahren die Möglichkeit der Diagnose und endoskopischen Therapie von präneoplastischen Läsionen im gesamten Kolon. Auf der Basis großer Fall-Kontroll- und Kohortenstudien konnte der Vorteil einer koloskopischen Vorsorge gegenüber den bisherigen Screeningstrategien demonstriert werden. Die komplette Ileokoloskopie besitzt demnach die höchste Sensitivität (95%) und Spezifität (100%) für die Erkennung eines KRK und/oder von Adenomen. Die vollständige Koloskopie als Vorsorgemaßnahme im Abstand von 10 Jahren wurde erstmals 2001 in den USA eingeführt für asymptomatische Menschen mit durchschnittlichem Risiko für ein KRK. Wenngleich keine randomisierten, kontrollierten Studien zur Effektivität der Koloskopie als Screeningverfahren vorliegen, bestehen eine Reihe von indirekten Belegen für die hohe Wirksamkeit. Aus der nationalen Polypenstudie der USA (National Polyp Study, NPS) kann eine Reduktion der Inzidenz des KRK von 76–90% gefolgert werden [5]. Aus Deutschland liegt seit 2001 eine Fall-Kontroll-Studie aus dem Saarland vor, die eine Risikoreduktion für KRK um mehr als 70% aufzeigen konnte [17]. Lieberman et al. [19] gingen der Frage nach, welchen Wert die in den angloamerikanischen Ländern geforderte „Once-in-a-lifetime-Koloskopie besitzt. Sie untersuchten 3196 asymptomatische Patienten zwischen 50 und 75 Jahren und fanden eine oder mehrere neoplastische Läsionen in 37,5% aller Fälle, bei 66 von 128 Patienten mit fortgeschrittenen proximalen Polypen fanden sich keine distalen Polypen [19]. Unterstützt wird dieses Ergebnis von Imperiale et al. [35] anhand einer retrospektiven Studie mit 2686 Personen. Sie fanden bei 23 von 50 (46%) fortgeschrittenen proximalen Adenomen keine distalen Läsionen. Die Implementierung der Screeningkoloskopie vor dem 50. Lebensjahr erscheint nicht sinnvoll [36]. Diese Charakteristika machen die Koloskopie zu einer attraktiven Alternative zu den Basisvorsorgemaßnahmen. Die beschriebene deutsche Fall-Kontroll-Studie, Modellberechnungen zur Kosteneffektivität und zur Lebensverlängerung zeigen, dass die Screeningkoloskopie beginnend ab einem Alter von 50 Jahren mortalitätssenkend und kosteneffektiv ist und im Vergleich mit den andere Präventionsmaßnahmen mit einer Lebenszeitverlängerung verbunden ist [37]. Die Koloskopie ist daher zentraler Bestandteil der KRK-Prävention, wenn auch festzuhalten bleibt, dass bis jetzt keine validen Ergebnisse aus großen, prospektiv-randomisierten Studien zum Themenkomplex primäre Screeningkoloskopie beim KRK vorliegen. Aufgrund der bisher vorliegenden Ergebnisse kann jedoch angenommen werden, dass dieses Vorgehen im Vergleich zur bisherigen Screeningstrategie effizienter, kosteneffektiver und gleichzeitig auch sicher ist. Dieser Argumentation folgend, hat der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen die Screeningkoloskopie für gesetzlich Krankenversicherte ab dem 56. Lebensjahr einmal in 10 Jahren seit dem 01.10.2002 eingeführt. Doch in den derzeit vorliegenden Leitlinien der Fachgesellschaften kann die Screeningkoloskopie aufgrund der fehlenden randomisiert-kontrollierten Daten nur mit einem Empfehlungsrad C (Evidenzgrad 3b) versehen werden.

Inzwischen liegen seit Einführung der Screeningkoloskopie in Deutschland erste Ergebnisse vor; das seit Oktober 2002 bestehende Krebsfrüherkennungsprogramm wird wissenschaftlich begleitet. Von Oktober 2003 bis Juli 2005 konnten insgesamt 109.989 Vorsorgekoloskopien ausgewertet werden. Bei etwa 20% der durchgeführten Vorsorgekoloskopien wurden adenomatöse Polypen entdeckt und überwiegend in gleicher Sitzung entfernt, KRK konnten in 0,7% detektiert werden. Dabei war die Komplikationsrate niedrig: kardiopulmonale Komplikationen traten bei 0,1% der Koloskopien auf, Blutungen bei 0,17% der Koloskopien bzw. bei 0,79% der Polypektomien [38]. In einer prospektiven Multicenterstudie von Sieg et al. [39] zeigte sich, dass die Prävalenz aller Neoplasien bei Patienten mit familiärem Risiko in höherem Alter (55–60 Jahre) signifikant höher ist als bei Patienten ohne familiäres Risiko (p<0,001). Außerdem treten fortgeschrittene Neoplasien (Adenome >1 cm, villöse Anteile, hochgradige Dysplasie) bei älteren Patienten (55–60 Jahre) mit familiärem Risiko signifikant häufiger auf als bei Patienten ohne Risiko (p<0,02).

Virtuelle Koloskopie (CT/MR-Kolographie)

Die virtuelle Kolographie ist ein auf Computer- (CT)- oder Magnetresonanztomographie (MRT) basierendes bildgebendes Verfahren (Abb. 5). Die virtuelle Koloskopie verfügt bei größeren Läsionen (>10 mm) über eine akzeptable Sensitivität und Spezifität. Sie übersieht und fehlinterpretiert jedoch kleinere Läsionen (<5 mm) und flache Adenome. Gegenüber der konventionellen („realen“) Koloskopie bietet die virtuelle Koloskopie für den Patienten keinen Vorteil hinsichtlich Verträglichkeit und Akzeptanz. Die virtuelle Koloskopie wurde bislang ausschließlich an Hochrisikopatienten evaluiert, sodass ihr Stellenwert als primäre Screeninguntersuchung nicht gesichert ist [40]. Hinzu kommt der höhere Kostenaufwand sowie die Strahlenbelastung bei der CT-Kolographie, sodass die radiologischen Verfahren keine adäquate Alternative zu den bisherigen Screeningmethoden darstellen (Grad der Empfehlung C, Evidenzgrad 2b).

Abb. 5

a,b Darstellung eines großen Polypen in der MR-Kolographie. c Darstellung desselben Polypen in der Koloskopie

Kosteneffektivität

Im Zuge der Kostendämpfung im deutschen Gesundheitssystem ist es notwendig, dass die zur Verfügung stehenden Methoden zum Darmkrebsscreening kritisch auf ihre Kosteneffektivität überprüft werden. Der kosteneffektivste und sinnvollste Ansatz ist die Verhinderung der Tumorentstehung durch Vermeidung oder die rechtzeitige Früherkennung durch Screening. Vergleichende Analysen anhand von statistischen Modellen (Simulationen) gibt es bislang nur aus den USA [41, 42]. Die primär anfallenden Kosten für ein koloskopisches Screening liegen im Vergleich zum FOBT zwar deutlich höher, auf der anderen Seite ist der potenzielle Einspareffekt bei den Folgekosten jedoch erheblich. Die Studie von Sonnenberg et al. [42] konnte auf dem Boden aktueller Basisdaten zeigen, dass eine Screeningkoloskopie alle 10 Jahre im Vergleich mit den anderen Verfahren, FOBT und FOBT kombiniert mit einer Sigmoidoskopie, die kosteneffektivere Variante ist.

Das Darmkrebsscreening ist in höchstem Maße kosteneffektiv

Unter zunehmendem Kostendruck und Sparmaßnahmen wäre die Once-in-a-lifetime-Koloskopie in einem Alter zwischen 60 und 65 Jahre die Alternative der Wahl [41]. Eine retrospektive Studie aus den USA konnte zeigen, dass die Gesamtbehandlungskosten für Karzinome, die durch eine Screeningkoloskopie detektiert wurden, signifikant geringer waren als die Behandlungskosten für die Patienten, die aufgrund von Symptomen endoskopiert wurden und dementsprechend in höherem Maße fortgeschrittene Stadien aufwiesen [43]. Bei Übertragung dieser Ergebnisse auf Deutschland kann davon ausgegangen werden, dass aufgrund der deutlich geringeren Kosten für die Koloskopie in Deutschland (etwa 500,- US$ vs. etwa 80,- EUR) die Kosteneffektivität dieser Strategie in Deutschland erheblich größer ist als in den USA. Im Vergleich zu anderen Krebsfrüherkennungsprogrammen sind die Aufwendungen pro vermiedenem Tod beim Darmkrebsscreening als höchstgradig kosteneffektiv zu bezeichnen.

Fazit

Das KRK ist in der westlichen Welt eine häufige Erkrankung mit hoher Sterblichkeit. Im Gegensatz zu anderen Tumorentitäten ist aufgrund der langjährigen Karzinogenese die Früherkennung und Prävention möglich. Es stehen heute effektive Früherkennungsmaßnahmen zur Verfügung. Im Rahmen der Krebsfrüherkennungsprogramme werden seit dem 01.10.2002 in Deutschland der asymptomatischen Bevölkerung optional der jährlich durchgeführte FOBT ab dem 50. Lebensjahr, alternativ die Koloskopie ab dem 56. Lebensjahr angeboten. Eine wirksame Prävention des KRK ist nur durch eine deutliche Akzeptanzsteigerung der angebotenen Maßnahmen in der Bevölkerung möglich. Zur Zeit nehmen nur 44% aller Frauen und 17% aller Männer regelmäßig das Angebot von Früherkennungsuntersuchungen in Anspruch, nur 20% der Bevölkerung schenken den Maßnahmen zur primären Prävention Aufmerksamkeit. Seit Aufnahme der Vorsorgekoloskopie in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen beteiligten sich jährlich lediglich 3% der Anspruchsberechtigten, über den Dreijahreszeitraum von 2003–2005 entspricht das kumulativ einer Teilnahmerate von 10,2% der Frauen und 8,8% der Männer zwischen 55 und 74 Jahren [44].

Seit 2002 zeigte sich bereits dennoch ein Stadien-Shift (Abb. 6), d. h. die Kolorektalkarzinome wurden in früheren und damit prognostisch günstigeren Stadien diagnostiziert [38].

Abb. 6

Tumorstadien nach UICC der bei der Vorsorgekoloskopie neu diagnostizierten KRK: Shift hin zu den Frühstadien. (Mod. nach [44])

Zunehmend werden deshalb weltweit Initiativen zur Verbesserung von Akzeptanz und Sensibilität gegenüber dem Thema Darmkrebsprävention und -screening gestartet. Neben einer starken Öffentlichkeitsarbeit könnte durch eine Angebotserweiterung der Screeningmethoden eine höhere Inanspruchnahme erreicht werden. Vielversprechende neue Endoskopietechniken [45] wie etwa das NeoGuide Endoscopy® System ([46]; Abb. 7) oder das Aer-O-Scope® [47], die eine beschwerdeärmere Untersuchung ermöglichen sollen, befinden sich derzeit in klinischer Erprobung. Ferner liegen erste Daten zur Polypendetektionsrate der Kolonkapsel (Abb. 8) vor, eine weitere Evaluation in Studien mit größeren Fallzahlen ist jedoch erforderlich [48, 49].

Abb. 7

NeoGuide Endoscopy® System: Koloskop bestehend aus 64 aktiv beweglichen Segmenten

Abb. 8

Darstellung eines Polypen in der Kapselendoskopie

Ärzten kommt die Aufgabe zu, ihre Patienten verstärkt für die Maßnahmen der Primärprävention und zur Früherkennung zu motivieren. Dabei kommt es nicht so sehr darauf an, eine bestimmte „empfohlene“ Screeningstrategie durchzuführen, als vielmehr darauf, es den Patienten selbst zu überlassen, sich überhaupt für irgendeine Form der angebotenen Früherkennung zu entscheiden. Nur so kann das Ziel der Fachgesellschaften und Selbsthilfegruppen, eine Halbierung der Darmkrebstodesfälle in Deutschland bis zum Jahr 2010, erreicht werden.

Notes

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

  1. 1.
    Boyle P, Ferlay J (2005) Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann Oncol 16: 481–488PubMedCrossRefGoogle Scholar
  2. 2.
    Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland (Hrsg) (2002) Krebs in Deutschland – Häufigkeiten und Trends. 3. erw., akt. Aufl. Saarbrücken, S 104Google Scholar
  3. 3.
    Kullmann F(2003) Dickdarmkrebs in Deutschland, Karzinogenese und hereditäre Karzinome. Internist 44: 254–267PubMedGoogle Scholar
  4. 4.
    Bond JH (2001) Colon polyps and cancer. Endoscopy 33: 46–54PubMedCrossRefGoogle Scholar
  5. 5.
    Winawer SJ, Zauber AG, O’Brien MJ et al. (1993) Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. N Engl J Med 328: 901–990PubMedCrossRefGoogle Scholar
  6. 6.
    Tomeo CA (1999) Harvard Report on cancer prevention. Cancer Causes and Control 10: 167–180PubMedCrossRefGoogle Scholar
  7. 7.
    Recommendations statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care (2001) Colorectal cancer screening. CMAJ 165: 206–208Google Scholar
  8. 8.
    Schmiegel W, Pox C, Adler G et al. (2004) S3-Leitlinienkonferenz „Kolorektales Karzinom“ 2004. Z Gastroenterol 42: 1129–1177PubMedCrossRefGoogle Scholar
  9. 9.
    Scheppach W, Melcher R, Lührs H, Menzel T (2000) Primärprävention des sporadischen kolorektalen Karzinoms durch Ernährungsmodifikation und Medikamente? Internist 41: 868–875PubMedCrossRefGoogle Scholar
  10. 10.
    Gonzalez CA (2006) The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Public Health Nutr 9: 124–126PubMedCrossRefGoogle Scholar
  11. 11.
    Schmiegel W, Adler G, Frühmorgen P et al. (2000) Kolorektales Karzinom: Prävention und Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung – Vorsorge bei Risikopatienten – Endoskopische Diagnostik, Therapie und Nachsorge von Polypen und Karzinomen. Z Gastroenterol 38: 49–75PubMedCrossRefGoogle Scholar
  12. 12.
    Mandel JS, Bond JH, Church TR et al. (1993) Reducing mortality from colorectal cancer by screening for faecal occult blood. N Engl J Med 328: 1365–1371PubMedCrossRefGoogle Scholar
  13. 13.
    Hardcastle JD, Chamberlain J0, Robinson MHE (1996) Randomized, controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Lancet 348: 1472–1477PubMedCrossRefGoogle Scholar
  14. 14.
    Jorgensen OD, Kronborg O, Fenger C (2002) A randomized study of screening for colorectal cancer using faecal occult blood testing: results after 13 years and seven biennial screening rounds. Gut 50: 29–32PubMedCrossRefGoogle Scholar
  15. 15.
    Kewenter J, Brevinge H, Engaras B et al. (1994) Results of screening, rescreening and follow-up in a prospective randomized study for detection of colorectal cancer by fecal-occult-blood testing. Scand J Gastroenterol 29: 468–473PubMedGoogle Scholar
  16. 16.
    Atkin WS, Cook CF, Cuzick J et al. (2002) Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer: baseline findings of a UK multicentre randomized trial. Lancet 359: 1291–1300CrossRefPubMedGoogle Scholar
  17. 17.
    Brenner H, Arndt V, Stürmer T et al. (2001) Long lasting reduction of risk of colorectal cancer following screening endoscopy. Br J Cancer 85: 972–976PubMedCrossRefGoogle Scholar
  18. 18.
    Lieberman DA, Weiss DG (2001) One-time screening for colorectal cancer with combined fecal occult-blood testing and examination of the distal colon. N Engl J Med 345: 555–560PubMedCrossRefGoogle Scholar
  19. 19.
    Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH et al. (2000) Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. N Engl J Med 343: 162–168PubMedCrossRefGoogle Scholar
  20. 20.
    Towler B, Irwig L, Glasziou P et al. (1998) A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, hemoccult. BMJ 317: 559–565PubMedGoogle Scholar
  21. 21.
    Hewitson P, Glasziou P, Irwing L et al. (2007) Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst RevGoogle Scholar
  22. 22.
    Ouyang DL, Cehn JL, Getzenberg RH, Schoen RE (2005) Noninvasive testing for colorectal cancer: a review. Am J Gastroenterol 100: 1393–1403PubMedCrossRefGoogle Scholar
  23. 23.
    Pox C, Schulmann K, Schmiegel W (2003) Dickdarmkrebs in Deutschland – Konventionelles und molekulares Screening (Stuhltests). Internist 44: 254–267Google Scholar
  24. 24.
    American Gastronterological Association (2003) Colorectal screening and Surveillance: Clinical guidelines and ratinale. Update based on new evidence. Gastroenterology 124: 544–560CrossRefGoogle Scholar
  25. 25.
    Hardt PD, Mazurek S, Toepler M et al. (2004) Faecal tumour M2 pyruvate kinase: a new, sensitive screening tool for colorectal cancer. Br J Cancer 91: 980–984PubMedGoogle Scholar
  26. 26.
    Shastri YM, Naumann M, Oremek GM et al. (2006) Prospective multicenter evaluation of fecal tumor pyruvate kinase type M2 (M2-PK) as a screening biomarker for colorectal neoplasia. Int J Cancer 119: 2651–2656PubMedCrossRefGoogle Scholar
  27. 27.
    Haug U, Rothebacher D, Wente MN et al. (2007) Tumour M2-PK as a stool marker for colorectal cancer: comparative analysis in a large sample of unselected older adults vs colorectal cancer patients. Br J Cancer 96: 1329–1334PubMedGoogle Scholar
  28. 28.
    Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP et al. (1992) A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 326: 653–657PubMedCrossRefGoogle Scholar
  29. 29.
    Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE et al. (1992) Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 84: 1572–1575PubMedCrossRefGoogle Scholar
  30. 30.
    Müller AD, Sonnenberg A (1995) Prevention of colorectal cancer by flexible endoscopy and polypectomy. A case-control study of 32.702 veterans. Ann Intern Med 123: 1741–1748CrossRefGoogle Scholar
  31. 31.
    Atkin WS, Cook CF, Cuzick J et al. (2002) Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer: baseline findings of a UK multicentre randomized trial. Lancet 359: 1291–1300CrossRefPubMedGoogle Scholar
  32. 32.
    Rex DK, Chak A, Vasudeva R et al. (1999) Prospective determination of distal colon findings in average- risk patients with proximal colon cancer. Gastrointest Endosc 49: 727–730PubMedCrossRefGoogle Scholar
  33. 33.
    Schoenfeld P, Cash B, Flood A et al. (2005) Colonoscopic screening of average-risk women for colorectal neoplasia. N Engl J Med 352: 2061–2068PubMedCrossRefGoogle Scholar
  34. 34.
    Painter J, Saunders DB, Bell GD et al. (1999) Depth of insertion at flexible sigmoidoscopy: implications for colorectal cancer screening and instrument design. Endoscopy 31: 227–231PubMedCrossRefGoogle Scholar
  35. 35.
    Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY et al. (2000) Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med 343: 169–174PubMedCrossRefGoogle Scholar
  36. 36.
    Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY et al. (2002) Results of screening colonoscopy among persons 40 to 49 years of age. N Engl J Med 346: 1781–1785PubMedCrossRefGoogle Scholar
  37. 37.
    Pignone M, Rich M, Teutsch SM et al. (2002) Screening for colorectal cancer in adults at average risk: A summary of the evidence for the US Preventive Service Task Force. Ann Int Med 137: 132–141PubMedGoogle Scholar
  38. 38.
    Sieg A, Theilmeier A (2006) Ergebnisse der Vorsorge- Koloskopie 2005. Dtsch Med Wochenschr 131: 379–383PubMedCrossRefGoogle Scholar
  39. 39.
    Sieg A, für die BNG-Studiengruppe (2003) Screening colonoscopy among persons 50 to 60 years of age with and without familial risk of colorectal cancer – a prospective multicenter trial. Z Gastroenterol 41: 1077–1082PubMedCrossRefGoogle Scholar
  40. 40.
    Ell C, Rabenstein T (2003) Dickdarmkrebs in Deutschland – Reale und virtuelle Koloskopie. Internist 44: 294–301PubMedGoogle Scholar
  41. 41.
    Sonnenberg A, Delco F (2002) Cost-effectiveness of a single colonoscopy in screening for colorectal cancer. Arch Intern Med 162: 163–168PubMedCrossRefGoogle Scholar
  42. 42.
    Sonnenberg A, Delco F, Inadomi JM (2000) Cost-effectiveness for colonoscopy in screening for colorectal cancer. Ann Intern Med 133: 573–584PubMedGoogle Scholar
  43. 43.
    Ramsey SD, Mandelson MT, Berry K et al. (2003) Cancer-attributable costs of diagnosis and care for persons with screen-detected versus symptom-detected colorectal cancer. Gastroenterology 125: 1645–1650PubMedCrossRefGoogle Scholar
  44. 44.
    Kassenärztliche Bundesvereinigung (2007) Drei Jahre Früherkennungskoloskopie in Deutschland- Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitung 2003–2005Google Scholar
  45. 45.
    Eickhoff A, Riemann JF (2007) Koloskopiesysteme der Zukunft. Gastroenterolge 2: 118–125CrossRefGoogle Scholar
  46. 46.
    Eickhoff A, Van Dam J, Jakobs R (2007) Computer-assisted colonoscopy (the NeoGuide Endoscopy System): results of the first human clinical trial („PACE study“). Am J Gastroenterol 102: 261–266PubMedCrossRefGoogle Scholar
  47. 47.
    Vucelic B, Rex D, Pulanic R et al. (2006) The aer-o-scope: proof of concept of a pneumatic, skill-independent, self-propelling, self-navigating colonoscope. Gastroenterology 130: 672–677PubMedCrossRefGoogle Scholar
  48. 48.
    Schoofs N, Deviere J, Van Gossum A (2006) PillCam colon capsule endoscopy compared with colonoscopy for colorectal tumor diagnosis: a prospective pilot study. Endoscopy 38: 971–977PubMedCrossRefGoogle Scholar
  49. 49.
    Eliakim R, Fireman Z, Gralnek IM et al. (2006) Evaluation of the PillCam colon capsule in the detection of colonic pathology: results of the first multicenter, prospective, comparative study. Endoscopy 38: 963–970PubMedCrossRefGoogle Scholar

Copyright information

© Springer Medizin Verlag 2007

Authors and Affiliations

  1. 1.Medizinische Klinik CKlinikum der Stadt Ludwigshafen gGmbHLudwigshafenDeutschland

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