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Mit Biologika den Krankheitsverlauf günstig verändern

Morbus Crohn: Ziel ist tiefe Remission

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Bei Morbus Crohn mit kontinuierlich hoher Entzündungsaktivität werden früh Biologika benötigt. Dadurch lässt sich der Krankheitsverlauf günstig verändern.

Sechs von zehn Crohn-Patienten weisen einen chronisch intermittierenden oder kontinuierlichen Krankheitsverlauf auf. Besonders diese profitieren von einer frühen biologischen Therapie, weil sie die Chance eröffnet, entzündungsbedingte strukturelle Schäden wie Darmstrikturen, Fisteln und Darmstenosen zu verhindern. Um diese Patienten rechtzeitig erkennen zu können, braucht es also Prognose- und/oder Ansprechmarker.

Test auf Oncostatin-M-mRNA

Als „ersten, vielversprechenden Ansatz“ bezeichnet der Braunschweiger Gastroenterologe Prof. Max Reinshagen die ausgeprägte Expression von Oncostatin-M-mRNA aus entzündeter Darmschleimhaut. Solche Patienten entwickeln schnell eine Resistenz gegen TNF-alpha-Antikörper. Ob sich der Test tatsächlich bewährt, ist aber noch unsicher — kommerziell ist er nicht erhältlich.

Auch die klinischen Beaugerie-Kriterien sollten helfen, einen komplizierten und chronischen Krankheitsverlauf bei M. Crohn vorherzusehen: Alter von unter 40 Jahren bei Diagnosestellung, perianale Fisteln und die Notwendigkeit einer Steroidtherapie beim ersten Krankheitsschub. „In der Praxis sind diese Kriterien meist wenig hilfreich“, meint Reinshagen [1].

Nach seiner Beobachtung erscheinen Patienten mit langstreckigem Dünn- und/oder Dickdarmbefall mit tiefen Ulzerationen als wahrscheinliche Kandidaten für einen komplizierten Verlauf. Bei solchen Patienten dürfe mit der immunmodulatorischen Behandlung nicht lange gewartet werden, sondern müsse das Zeitfenster für deren therapeutische Wirksamkeit genutzt werden, meint Reinshagen. Dies würde den Krankheitsverlauf günstig verändern. Und zwar indem versucht wird, die Entzündung komplett zu beseitigen, also eine tiefe Remission und Mukosaheilung zu erzielen. Die Chance dafür ist in den ersten ein bis drei Jahren der Erkrankung deutlich besser als später.

Etwa 30% der Patienten sprechen nicht auf die Biologika-Therapie an und bei etwa der Hälfte der primären Responder kommt es sekundär zum Wirkungsverlust. Dies kann pharmakodynamische und pharmakokinetische Ursachen haben oder eine Folge direkter Immunreaktionen gegen die Antikörper sein. Ausreichend hohe Wirkspiegel sind mit günstigen Ansprechraten assoziiert. Ein Drugmonitoring wird allerdings nicht flächendeckend praktiziert, weil keine klaren Hinweise darauf existieren, wo die optimalen Wirkspiegel und Grenzwerte liegen.

Eskalation der Therapie

„Ein weiteres Konzept in diesem Zusammenhang ist es, die TNF-alpha-Antikörper-Therapie in Abhängigkeit von klinischen oder Labormarkern zu eskalieren“, erklärt Reinshagen. Ein solcher Marker ist das Calprotectin im Stuhl. In der „Treat to target“-Studie CALM mit Adalimumab waren gute klinische Ergebnisse erzielt worden, wenn die Therapie konsequent nach den Regeln der Studie eskaliert und nicht allein Symptom-bezogen behandelt wurde [2].

Remissionsraten von 39% und 57%

Neuere biologische Therapien sind Vedolizumab, ein Integrin-Antikörper, der das Eindringen von Bakterien in die Darmschleimhaut blockiert und aufgrund seines Wirkmechanismus ausschließlich im Darmgewebe wirkt, sowie der gegen Interleukin (IL)-12/IL-23 gerichtete Antikörper Ustekinumab. Beide zeigen Remissionsraten von 39% und 57% nach einem Jahr. In der Entwicklung befinden sich weiterhin JAK- oder JAK1-Inhibitoren und Antikörper gegen IL-23. Wie sich diese neuen Optionen künftig in Therapiealgorithmen einreihen, so Reinshagen, sei noch offen. Wesentliche Kriterien dürften unter anderem auch Infektionsraten und die potenzielle Induktion von Malignität sein.

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Patienten mit langstreckigem Befall haben wahrscheinlich einen komplizierten Verlauf.

© CLIPAREA.com — Fotolia

Literatur

  1. 1.

    Gastro-News 2018; 5: 26-32

  2. 2.

    Lancet 2017, 390: 2779-2789

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Correspondence to Thomas Meißner.

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Meißner, T. Morbus Crohn: Ziel ist tiefe Remission. CME 15, 50 (2018). https://doi.org/10.1007/s11298-018-6742-x

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