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Umfrage unter Medizinern

Was tun bei Verdacht auf eine Lentigo maligna?

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Ein standardisiertes Vorgehen in der Diagnostik der Lentigo maligna existiert bislang nicht, auch Vergleichsstudien zur Therapie fehlen. Expertenempfehlungen folgend entfernen europäische Dermatologen einer Umfrage zufolge die Läsionen in der Regel chirurgisch. Älteren Patienten wird auch zu nichtchirurgischen Verfahren geraten.

Da sich aus der krankhaften Ansammlung von Melanozyten in der Oberhaut bei der Lentigo maligna (LM) unbehandelt ein malignes Melanom (LMM) entwickeln kann, empfehlen Onkologen, bereits diese Vorstufe zu behandeln. Doch die Therapieleitlinien basieren lediglich auf Expertenmeinung. Mithilfe einer Umfrage haben Darryl Tio vom Vrije Universeit Center Amsterdam und Kollegen versucht, sich einen Überblick über die diagnostischen und therapeutischen Vorgehensweisen europäischer Mediziner bei LM-Patienten zu verschaffen. Sie verschickten zwischen Dezember 2014 und Juni 2015 Fragebögen mit jeweils 29 Fragen an 2.208 Mitglieder der European Association of Dermatologists and Venereologists (EADV). Antworten aus 415 Anfragen gingen schließlich in die Analyse ein.

40% der Studienteilnehmer waren an einer Universitätsklinik tätig, 31% in einer Praxis. 58% bedienen sich bei Diagnostik und Therapie der LM der nationalen Leitlinie, 42% nutzen die europäische Leitlinie. Rund zwei Drittel der Befragten berichteten von bis zu zehn neuen LM-Fällen pro Jahr. Insgesamt ergaben sich bei den diagnostischen und therapeutischen Verfahren keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen europäischen Ländern.

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Unbehandelt kann sich hier ein malignes Melanom entwickeln.

© Dr. Hans Schulz, Bergkamen

Die meisten Mediziner nutzen eine Kombination aus klinischem Bild (66%), Dermatoskopie (83%) und Histopathologie (88%), um eine LM zu diagnostizieren. 56% gaben an, sich dabei an den Kriterien nach Stolz zu orientieren, 30% nach Schiffner und 5% nach Pralong. Nur 5,5% nehmen bei der Diagnostik die konfokale Mikroskopie und rund 2% die Wood-Lampe zu Hilfe. Histologisches Material wird auf verschiedene Weise gewonnen: 61% Stanzbiopsie, 28% Inzisionsbiopsie, 32% Exzisionsbiopsie, 19% „Skin Mapping“ mit Stanzbiopsie.

Chirurgische Entfernung hat oberste Priorität

Die Therapiewahl hängt für 90% der behandelnden Ärzte von der Lokalisation der Läsion ab. 87% halten die Läsionsgröße für entscheidend, 81% berücksichtigen das Patientenalter, und 66% orientieren sich an der Durchführbarkeit der Methode. Nur 54% der Behandler beziehen die Präferenzen des Patienten mit in die Entscheidung ein.

Die mit Abstand am häufigsten verwendete Therapiemethode ist die Operation. Sie wird von 95% der Ärzte bei den unter 60-Jährigen durchgeführt, bei 87% der LM-Patienten zwischen 60 und 70 und 67% der über 70-Jährigen. Die chirurgische Entfernung der Läsion erfolgt bei 58% der Befragten mit einem Sicherheitsabstand von höchstens 5 mm, während 39% mehr als 5 mm Rand belassen. Daneben wurde eine Reihe weiterer Techniken genannt. Bei Unsicherheiten hinsichtlich der vollständigen Entfernung empfehlen rund zwei Drittel der Befragten nachzuschneiden, bei histologisch positiven Schnitträndern raten 85% dazu. Nur jeder Zehnte würde nach einer nicht-radikalen Exzision topisches Imiquimod verschreiben.

Nichtchirurgische Therapien häufiger bei älteren Patienten

50% der Behandler gaben an, auch eine topische Therapie mit Imiquimod gehöre zu ihren Therapieoptionen, gefolgt von Radiotherapie (27%) und Kryotherapie (25%). Diese nichtchirurgischen Therapien kommen offenbar häufiger bei älteren Patienten zum Einsatz. In manchen Fällen entscheidet man sich auch für ein Watchful Waiting.

Die Befragung zeige, so Tio und Kollegen, wie unterschiedlich die LM innerhalb Europas diagnostiziert und behandelt werde. Die aktuelle europäische Konsensusleitlinie empfiehlt die Inzisions- oder Exzisionsbiopsie. Bei der chirurgischen Exzision wird zu einem Sicherheitsabstand von mindestens 5 mm geraten oder zu einem gestuften Verfahren wie der mikroskopisch kontrollierten Mohs-Chirurgie mit weitaus geringeren Rezidivraten als nach einer Standardexzision (4–6% vs. 30%). Subanalysen der Studie von Tio und Kollegen lassen auch erkennen: Dermatologen, die sich nicht an der Leitlinie orientieren, oder Ärzte, die Patientenwünsche in die Therapieentscheidung einbeziehen, nutzen topisches Imiquimod, Watchful Waiting sowie die Kryotherapie häufiger als solche, die den Leitlinienempfehlungen folgen. Für die Therapiewahl sei es wichtig, so Tio und Kollegen, die Wünsche der Patienten zu ermitteln.

Literatur

  1. Tio, D et al. JEADV 2018; online 30. März 2018

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Correspondence to Dr. Christine Starostzik.

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Starostzik, C. Was tun bei Verdacht auf eine Lentigo maligna?. CME 15, 38 (2018). https://doi.org/10.1007/s11298-018-6628-y

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