Kosten und Nutzen der Schnellanfluter

In den vergangenen drei Jahren wurden zusätzlich zu der bereits bekannten transmukosalen Fentanylformulierung (“oral transmucosal fentanyl citrate“, OTFC) weitere schnell freisetzende Fentanylpräparate eingeführt. Diese werden sublingual, bukkal oder intranasal appliziert.

Das lipophile Fentanyl ist etwa 100-fach potenter als Morphin. Die neuen galenischen Zubereitungen fluten sehr rasch an und halten eine definierte kurze Zeit vor. Daher können sie einen spontanen, unvorhersehbaren DBS bei Tumorpatienten wirksam lindern.

Dabei muss auch für die Therapie von DBS beim Tumorpatienten hinsichtlich des Einsatzes dieser Substanzen der Grundsatz „so viel wie nötig, so wenig wie möglich“ gelten, betonen die Autoren. Das heißt, vor zusätzlichem Einsatz schnell freisetzender Fentanyle ist eine Optimierung der analgetischen Basismedikation, orientiert an den jeweiligen Schmerzmechanismen unter Berücksichtigung von Opioid-, Nichtopioid- und Koanalgetika, zwingend anzustreben.

Der Einsatz von Fentanylpräparaten und ihre Zulassung ist ausschließlich im Rahmen der Behandlung von Tumorschmerzen vorgesehen, so der Arbeitskreis.

Hinsichtlich des Einsatzes bei Nichttumorschmerz sind die Autoren darüber besorgt, dass das Suchtproblem, das bereits für unretardiertes Tilidin/Naloxon und Tramadol hinlänglich bekannt ist, durch einen unkontrollierten Einsatz von schnell freisetzendem Fentanyl dramatisch und mit allen Konsequenzen verschlimmert werden könnte.

Den Mitgliedern des Arbeitskreises liegen in zunehmender Anzahl Berichte sowie eigene Erfahrungen mit Patienten vor, die bei Nichttumorerkrankungen mit schnell freisetzendem Fentanyl behandelt wurden und werden. Es lagen Nichttumorätiologien wie Morbus Crohn, Deafferenzierungsschmerz bei Zustand nach Plexusausriss, Zustand nach Schulterarthroskopie, Migräne mit Aura, Postkraniotomieschmerz, Postnukleotomiesyndrom oder unspezifischer Kreuzschmerz vor.

Gemeinsam waren diesen Patienten hohe Schmerzscores, erhebliche Dosissteigerungen innerhalb kurzer Zeiträume, Toleranzentwicklung und Suchtverhalten.

Außerdem lassen sich diese Beobachtungen im dokumentierten Verordnungsverhalten an einem gestiegenen Umsatz der schnell freisetzenden Fentanylpräparate nachvollziehen. Hierzu sei auf die Daten der IMS Health GmbH & Co. OHG (IMS® Disease Analyzer, API-Panel Dauerpanel, MAT 06/2010) verwiesen. Sie zeigen, dass schnell freisetzende Fentanylpräparate in 46% der Fälle Patienten mit Tumorschmerz („C-Diagnosen“), in 30% bei unklaren Diagnosen („R-Diagnosen“) und in 24% bei Nichttumorschmerzdiagnosen verschrieben wurden. In der untersuchten Stichprobe lag der Off-label-Anteil also bei 24–54%.

Der Arbeitskreis kritisiert dieses Verschreibungsverhalten bei Patienten mit Nichttumorschmerz als äußerst riskant. Nicht abschließend geklärt ist die Frage, ob Tumorschmerzpatienten mit akuten Schmerzexazerbationen, die nicht dem DBS zugeordnet werden können, ebenso schnell freisetzende Fentanylpräparate erhalten sollten. Deshalb sollte die Ärzteschaft einerseits über die sinnvolle Ergänzung unseres therapeutischen Arsenals durch diese Substanzgruppe informiert werden. Andererseits muss sie aber auch für deren Probleme hinsichtlich einer möglichen raschen Sucht- und Toleranzentwicklung sensibilisiert werden, zumal ausreichende Sicherheits- und Langzeitdaten bisher fehlen.