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Diagnostik und Therapie der Endometriose gemäß S2k-Leitlinie

Diagnostics and treatment of endometriosis according to the S2k guidelines

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Zusammenfassung

Die sozioökonomisch höchst relevante Erkrankung Endometriose ist durch Schmerzsymptome und Sterilität gekennzeichnet. Trotz ihrer großen Bedeutung dauert es bis zur Stellung der Erstdiagnose durchschnittlich immer noch 8 bis 12 Jahre. Die Diagnostik umfasst Anamnese, gynäkologische Untersuchung einschließlich rektovaginaler Palpation, transvaginale und ggf. renale Sonographie und soll durch eine Laparoskopie abgesichert werden. Andere Verfahren sind spezifischen Situationen vorbehalten und dienen insbesondere der Planung einer Operation. Schmerzpatienten profitieren von einer medikamentösen Therapie (Hormone, Analgetika) und einer Operation. Infrage kommen auch komplementäre Therapieansätze und das Konzept der multimodalen Schmerztherapie. Bei Kinderwunsch stehen die operative Endometrioseentfernung und reproduktionsmedizinische Maßnahmen im Vordergrund. Beschrieben werden die relevanten klinischen Strategien zur Diagnostik und Therapie bei Endometriose.

Abstract

Endometriosis, a socioeconomically highly relevant disease, is characterized by cyclic or acyclic pain symptoms and sterility. Despite its great importance the average time to the first diagnosis of endometriosis is still between 8 and 12 years. The diagnostic work-up comprises the patient history, gynecological examination including rectovaginal palpation as well as transvaginal and occasionally renal sonography; the diagnosis should be confirmed laparoscopically. Other diagnostic procedures are reserved for specific situations especially when planning an operation. Patients complaining of pain symptoms benefit from pharmaceutical treatment (e.g. hormones and analgesics) as well as from surgery. Complementary treatment strategies and the concept of multimodal pain treatment can also be considered. Surgical removal of endometriosis and assisted reproductive techniques should be offered when there is a desire to have children. This article describes the relevant clinical strategies in the diagnostics and treatment of endometriosis.

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Correspondence to Dr. med. Sebastian Daniel Schäfer.

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Wissenschaftliche Leitung

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Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Dieser Beitrag ist eine aktualisierte und neu bearbeitete Fassung des folgenden Beitrags: Schäfer SD, Kiesel L (2018) Diagnostik und Therapie der Endometriose nach der S2k-Leitlinie. Der Gynäkologe 51:49–60; https://doi.org/10.1007/s00129-017-4148-6.

Wissenschaftliche Leitung

B. Toth, Innsbruck

M. von Wolff, Bern

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Was gehört nicht zu den typischen Beschwerden bei V. a. Endometriose?

Dyschezie

Sterilität

Dysurie

Dysmenorrhö

Mastodynie

Welche Aussage über die Diagnostik bei Endometrioseverdacht trifft zu?

Bei der Spekulumeinstellung sollte v. a. die Fornix anterior untersucht werden.

Die rektovaginale Untersuchung ist bei den meisten Patientinnen nicht erforderlich.

Die Verdachtsdiagnose „Adenomyosis“ kann mittels transvaginaler Sonographie gestellt werden.

Eine Koloskopie ist obligat bei einer tief infiltrierenden Endometriose durchzuführen.

Ein hoher CA(„cancer antigen“)-125-Wert gemeinsam mit typischen Beschwerden ist quasi beweisend für das Vorliegen einer Endometriose.

Welche Situation stellt keine Indikation für einen primär medikamentösen Therapieansatz dar?

Ablehnung einer Operation

Tief infiltrierende Endometriose

Erhöhtes Operationsrisiko

Fehlender Kinderwunsch

Postoperative Rezidivprophylaxe

Welche Situation stellt keine Indikation für einen primär operativen Therapieansatz dar?

Vorliegen eines Beckenschmerzsyndroms

Kinderwunsch

Noch nicht histologisch gesicherte Erkrankung

Ovarielle Endometriose

Tief infiltrierende Endometriose

Eine 36-jährige Patientin mit unerfülltem Kinderwunsch und Dysmenorrhö kommt zur Beratung und Diagnostik in Ihre Sprechstunde. Andere Symptome wie Dyspareunie, Dyschezie oder Dysurie liegen nicht vor. Gynäkologische Untersuchung und transvaginale Sonographie zeigen keinen Hinweis auf ovarielle Endometriome, tief infiltrierende Endometriose oder Adenomyosis uteri. Sie stellen die Verdachtsdiagnose einer peritonealen Endometriose. Wie beraten Sie die Patientin?

Eine medikamentöse Therapie mit oralen Kontrazeptiva ist indiziert, da sie eine Schmerzreduktion erwarten kann.

Eine operative Intervention ist zwingend notwendig.

Die Entfernung peritonealer Endometriose kann die Erfolgsraten bei Maßnahmen der assistierten Reproduktion erhöhen.

Peritoneale Endometrioseherde können mittels PET(Positronenemissionstomographie)-CT (Computertomographie) detektiert werden.

Peritoneale Endometrioseherde können nicht operativ exzidiert werden.

Welche Aussage zur ovariellen Endometriose trifft zu?

Eine medikamentöse Rezidivprophylaxe ist trotz Kinderwunsches immer indiziert.

Die Raten an Schmerz- und Zystenrezidiven nach kompletter Zystektomie versus subtotaler Entfernung und Koagulation des restlichen Zystenbalgs sind gleich.

Patientinnen mit ovarieller Endometriose sollten im Verlauf in jedem Fall eine prophylaktische Adnexektomie erhalten.

Patientinnen mit ovarieller Endometriose haben ein leicht erhöhtes Risiko für das Entstehen eines endometrioiden oder klarzelligen Ovarialkarzinoms.

Die Wahrscheinlichkeit des Eintretens einer Schwangerschaft steigt bei Frauen, die eine IVF(In-vitro-Fertilisation)-Behandlung durchführen lassen, durch vorherige Endometriomentfernung an.

Welche Aussage zu tief infiltrierender Endometriose (TIE) ist richtig?

Bei Hinweisen für eine TIE muss die Patientin zwingend einer Operation zugeführt werden.

Blase und Ureteren können mit transvaginaler Sonographie dargestellt werden.

Da die Ureterneueinpflanzung der primären Ureternaht hinsichtlich der Restenosierungsrate überlegen ist, sollte lieber eine Neueinpflanzung erfolgen.

Jedes Krankenhaus mit einer gynäkologischen, einer chirurgischen und einer urologischen Abteilung sollte Patientinnen mit TIE operieren.

Eine Darmendometriose sollte bei einem Kinderwunsch auch bei Beschwerdefreiheit vor einer IVF(In-vitro-Fertilisation)-Behandlung entfernt werden.

Welche Aussage zu Operationen bei tief infiltrierender Endometriose trifft zu?

Blasenteilresektionen und Ureterteilentfernung sind Operationsschritte, die besser offen chirurgisch erfolgen sollten.

Urologische Teileingriffe zeichnen sich durch ein häufiges Auftreten von Komplikationen mit häufigen erneuten Operationen aus.

Die operative Entfernung einer tief infiltrierenden Rektumendometriose bei asymptomatischer Patientin mit Kinderwunsch ist kontraindiziert.

Bei Entfernung einer Rektumendometriose sollte prophylaktisch immer ein Stoma angelegt werden.

Patientinnen mit Dyschezie und tief infiltrierender Rektumendometriose sollten eine Entfernung des Befunds durch Darmoperation erhalten.

Wie beraten Sie eine 42-jährige Patientin mit abgeschlossener Familienplanung und zunehmender Dysmenorrhö bei bekannter Adenomyosis uteri, die derzeit keine Therapie erhält?

In der Menopause wird sie aufgrund der Adenomyosis weiterhin Beschwerden haben.

Eine Hysterektomie ist die Therapie der ersten Wahl.

Es kann zunächst eine Therapie mit einem Levonorgestrel-IUD („intrauterine device“) erfolgen.

Die Endometriumablation ist gut geeignet für die Behandlung der Blutungsstörung bei diffuser Adenomyosis.

Die suprazervikale Hysterektomie erlaubt nicht die Komplettentfernung einer Adenomyosis uteri.

Welche Aussage zur medikamentösen Therapie trifft zu?

Orale Kontrazeptiva und Gestagene sind in der Behandlung der Endometriose als gleichwertig anzusehen.

GnRH(„gonadotropin-releasing hormone“)-Agonisten sollten in der First-line-Therapie der Endometriose eingesetzt werden.

Die Behandlung mit Dienogest ist geeignet zur First-line-Therapie und kann auch in der postoperativen Rezidivprophylaxe eingesetzt werden.

Die Behandlung mit einem Levonorgestrel-IUD („intrauterine device“) ist nicht geeignet zur Rezidivprophylaxe.

Aromatasehemmer können in der Routinetherapie der Endometriose eingesetzt werden.

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Schäfer, S.D., Kiesel, L. Diagnostik und Therapie der Endometriose gemäß S2k-Leitlinie. Gynäkologische Endokrinologie (2020) doi:10.1007/s10304-019-00298-7

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Schlüsselwörter

  • Schmerzmanagement
  • Assistierte Reproduktionstechniken
  • Zysten
  • Infertilität
  • Anti-Müller-Hormon

Keywords

  • Pain management
  • Reproductive techniques, assisted
  • Cysts
  • Infertility
  • Anti-Mullerian hormone