Advertisement

Extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (eCPR)

Erfolgreiches Management im interdisziplinären Team
  • G. Michels
  • B. W. Böttiger
Editorial
  • 74 Downloads

Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (eCPR)

Successful interdisciplinary management

In Europa erleiden ungefähr 300.000 Patienten jedes Jahr einen außerklinischen Herz-Kreislauf-Stillstand („out-of-hospital cardiac arrest“ [OHCA]). Eine kardiale Ursache wird mit über 60 % als die häufigste Ursache für einen Herz-Kreislauf-Stillstand angenommen [1]. Trotz einer sofortigen Einleitung der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) ist die Überlebensrate mit einem günstigen neurologischen Outcome sowohl bei innerklinischem („in-hospital cardiac arrest“ [IHCA]) als auch bei OHCA unter konventioneller CPR niedrig (5–10 % OHCA vs. ca. 15 % IHCA; [2]). Die extrakorporale kardiopulmonale Reanimation („extracorporeal cardiopulmonary resuscitation“ [eCPR]) kann dabei als Rescue-Maßnahme für ausgewählte Patientinnen und Patienten mit refraktärem Herz-Kreislauf-Stillstand trotz suffizienter klassischer Reanimationsmaßnahmen – basierend auf einer reversiblen Ätiologie – erwogen werden. Verschiedene Beobachtungsstudien zeigen, dass die eCPR bei ausgewählten IHCA- und OHCA-Patienten im Vergleich mit der konventionellen CPR mit einer Zunahme der Überlebensrate von bis zu 30 % einhergeht [3].

Sowohl die Selektionskriterien als auch die Organisationsabläufe der eCPR sind dabei oft klinikspezifisch und nicht standardisiert. Randomisierte, kontrollierte Studien zur eCPR fehlen, sodass bis heute keine validierten Kriterien für die Patientenauswahl und die Indikationsstellung einer eCPR vorliegen. Ein routinemäßiger Einsatz der eCPR für Patientinnen und Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand wird daher nicht empfohlen. Aufgrund der geringen Datenlage und der gleichzeitigen Sinnhaftigkeit eines möglichst einheitlichen sowie qualitativen Vorgehens bei eCPR wurde aktuell ein nationales Konsensuspapier zu diesem Themenkomplex publiziert [4]. Dieses Konsensuspapier wurde gemeinsam mit Vertretern von 8 Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaften für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin, für Kardiologie, für Thorax‑, Herz- und Gefäßchirurgie, für Kardiotechnik, für Neurointensiv- und Notfallmedizin, für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin sowie Deutscher Rat für Wiederbelebung) verfasst. Das Konsensuspapier beinhaltet insgesamt 18 organisatorische Voraussetzungen bzw. Empfehlungen und 7 Qualitätskriterien zur eCPR [4].

Einige ausgewählte „organisatorische Voraussetzungen bzw. Empfehlungen“ zur eCPR aus unserem nationalen Konsensuspapier möchten wir Ihnen hier vorstellen [4]:
  1. 1.

    „Eine lückenlose eCPR-Bereitschaft setzt eine 24 h/7-Tage/365-Tage-Verfügbarkeit des eCPR-Teams mit entsprechend kurzer Versammlungszeit voraus.“

     
  2. 2.

    „Das multiprofessionelle eCPR-Team besteht idealerweise aus einem Arzt/einer Ärztin mit der Zusatzbezeichnung ‚Notfallmedizin‘ oder einem/einer Facharzt/‑ärztin mit der Zusatzbezeichnung ‚Intensivmedizin‘ und dem Extracorporeal-life-support(ECLS)-Implantationsteam. Das ECLS-Implantationsteam soll Facharztstandards aus wenigstens 2 der 3 Fachgebieten Kardiologie, Herzchirurgie und Anästhesiologie repräsentieren sowie aus einem/einer klinischen Perfusionisten/Perfusionistin Kardiotechnik oder – insbesondere in Institutionen, in denen es keinen Bereich Kardiotechnik gibt – einer speziell in ECLS-geschulten qualifizierten Fachpflegekraft mit den im nächsten Satz aufgeführten Qualifikationen bestehen. Die bei der ECLS-Implantation und dem Betrieb beteiligten Assistenz- und/oder Pflegekräfte sind ausgebildete Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Pflegerinnen – idealerweise mit der Fachweiterbildung für Intensiv- oder Notfallpflege – und verfügen über Erfahrungen in der Therapie von Patienten mit ECLS.“

     
  3. 3.

    „Das eCPR-Programm sollte idealerweise an eine Klinik mit einer Intensiveinheit und langjähriger Erfahrung in der Betreuung von ECLS-Patienten sowie der Möglichkeit weiterführender Therapieoptionen (wie Implantation von ventrikulären Unterstützungssystemen bis hin zur Herztransplantation) angebunden sein.“

     
  4. 4.

    „Da in Deutschland noch nicht die flächendeckende Option bzw. durchgehende Verfügbarkeit portabler ECLS/Extracorporeal-membrane-oxygenation(ECMO)-Systeme vorhanden ist, soll die Aufnahme des Patienten über eine kooperierende Klinik mit 24 h/7-Tage/365-Tage-Herzkatheter- und ECLS-Bereitschaft erfolgen.“

     
  5. 5.

    „Eine telefonische Ankündigung und gemeinsame checklistenbasierte Indikationsüberprüfung unter Angabe von Alter, möglichen Komorbiditäten, initialem Rhythmus, No-flow-Zeit und Return-of-spontaneous-circulation(ROSC)-Status sollte, wenn möglich, innerhalb von 15 min bei weiterhin fehlendem ROSC (‚refractory CPR‘) mit dem/der verantwortlichen Arzt/Ärztin des ECLS-Implantationsteams erfolgen.“

     
  6. 6.

    „Für die Schnittstellenkommunikation mit dem Rettungsdienst müssen gültige Verfahrensanweisungen implementiert werden, die eine strukturierte Übergabe und Interventionsorte zuverlässig definieren.“

     
  7. 7.

    „Nach strukturierter Übergabe (inklusive Team-Time-Out) sollten eine orientierende klinische Untersuchung und eine sofortige fokussierte Sono‑/Echokardiographie unter manueller kardiopulmonaler Reanimation (CPR) zum Ausschluss bzw. Nachweis reversibler Ursachen (Pneumothorax, Rechtsherzbelastungszeichen als Hinweis auf eine Lungenarterienembolie, Perikardtamponade, linksventrikuläre Dysfunktion und Hypovolämie) durchgeführt werden.“

     
  8. 8.

    „Die endgültige Entscheidung bezüglich der Durchführung einer ECLS-Anlage soll nach Abwägung von Pro- und Kontrakriterien durch das ECLS-Implantationsteam getroffen werden. Bis dahin ist die CPR kontinuierlich und den Leitlinien entsprechend fortzuführen.“

     
  9. 9.

    „Zum hämodynamischen Monitoring unter CPR und zur Bestimmung von laborchemischen Prognosefaktoren (Serumlaktat, pH-Wert) ist ein arterieller Zugang anzulegen.“

     
  10. 10.

    „Ein separates intensivmedizinisches Team oder Schockraumteam, bestehend aus einem/einer in der intensivmedizinischen Behandlung von reanimierten Patienten erfahrenen (möglichst >1 Jahr) Arzt/Ärztin und einer Pflegekraft, soll während der ECLS-Anlage kontinuierlich anwesend sein und die hämodynamische sowie respiratorische Unterstützung/Überwachung des Patienten übernehmen.“

     
  11. 11.

    „Ein ‚Collapse-to-start-eCPR-Zeitintervall‘ von 60 min und eine ‚Door-to-ECLS-Implantationszeit‘ von kleiner 30 min sollte in Abhängigkeit von den lokalen Gegebenheiten eingehalten werden.“

     
  12. 12.

    „Die ECLS-Anlage via A. femoralis und V. femoralis sollte idealerweise entweder im Herzkatheterlabor unter Durchleuchtung (ggf. mittels Gefäßsonographie) oder in der Notaufnahme/dem Schockraum unter Ultraschallkontrolle erfolgen.“

     
  13. 13.

    „Nach ECLS-Anlage sollte eine distal gerichtete Gefäßschleuse zur antegraden Beinperfusion unter Ultraschallkontrolle angelegt werden. Bei frustraner Anlage und klinischen oder apparativen Hinweisen auf eine kritische Minderperfusion (z. B. mittels Nahinfrarotspektroskopie am Unterschenkel) ist eine offene chirurgische Anlage anzustreben. Die korrekte Lage und Funktion der nach distal gerichteten Gefäßschleuse ist durch eine geeignete Diagnostik (z. B. Gefäßsonographie oder [CT-]Angiographie) frühzeitig zu evaluieren.“

     
  14. 14.

    „Des Weiteren soll niederschwellig in Abhängigkeit von der klinischen Situation nach ECLS-Anlage eine Ganzkörper-CT-Untersuchung erwogen werden, um bisher nicht detektierte Ursachen des Kreislaufstillstands (insbesondere zentrale Prozesse), sekundäre Verletzungen nach CPR und ECLS-bedingte Komplikationen nach Implantation zu identifizieren.“

     
  15. 15.

    „Die Frage der Prognostizierung und insbesondere die Frage, wann eine eCPR bei nicht stabilisier- bzw. entwöhnbaren Patienten beendet werden kann und soll, sollte – bei bisher fehlender wissenschaftlicher Evidenz – unter Berücksichtigung von medizinischen und ethischen Aspekten als patientenindividuelle Entscheidung im interdisziplinären intensivmedizinischen und ECLS-Team erfolgen. Die aktuellen Leitlinien zur Wiederbelebung empfehlen generell eine neurologische Prognoseabschätzung und Therapieentscheidung frühestens 72 h nach ROSC.“

     

Merke: Die Entscheidung für oder gegen eine eCPR sollte nicht alleinig basierend auf „einer“ Indikation oder „einer“ Kontraindikation gestellt werden, sondern stets individuell durch das möglichst interdisziplinäre eCPR-Team nach Abwägung von Pro- und Kontrakriterien im klinischen Kontext erfolgen.

Neben den medizinischen Aspekten der eCPR sollten auch ethische Aspekte und mögliche psychische Belastungen für das Behandlungsteam und die Angehörigen berücksichtigt werden.

Wir hoffen, dass das Konsensuspapier dazu beiträgt, ein standardisiertes Vorgehen bei eCPR in Deutschland und darüber hinaus flächendeckend umzusetzen.

Notes

Interessenkonflikt

G. Michels ist Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats der Deutschen Gesellschaft für internistische Intensiv- und Notfallmedizin e. V. (DGIIN), kommissarischer Sprecher der Arbeitsgruppe Kardiopulmonale Reanimation der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie e. V. (DGK) sowie Mitglied der Arbeitsgruppe ECMO/eCPR des Deutschen Rates für Wiederbelebung e. V./German Resuscitation Council (GRC) und erhielt Honorare für Vortragstätigkeiten von Pfizer, Novartis, Servier, ZOLL und Orion Pharma. B.W. Böttiger ist European Resuscitation Council (ERC) Board Director Science and Research, Vorstandsvorsitzender des Deutschen Rates für Wiederbelebung e. V./German Resuscitation Council (GRC), Mitglied in der „Advanced Cardiac Life Support“ (ALS) Task Force des International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), Mitglied im Präsidium der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), Associated Editor des European Journal of Anaesthesiology (EJA), Mitherausgeber der Zeitschrift Resuscitation, Schriftleiter der Zeitschrift Notfall+Rettungsmedizin. Für Vorträge hat er Honorare der folgenden Firmen erhalten: Medupdate, Forum für Medizinische Fortbildung (FoMF), Baxalta, Bayer Vita, ZOLL, BARD.

Literatur

  1. 1.
    Hawkes C, Booth S, Ji C, Brace-McDonnell SJ et al (2017) Epidemiology and outcomes from out-of-hospital cardiac arrests in England. Resuscitation 110:133–140CrossRefPubMedGoogle Scholar
  2. 2.
    Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ et al (2015) Part 7: Advanced Cardiovascular Life Support – 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 132(Suppl 2):444–S464CrossRefGoogle Scholar
  3. 3.
    Debaty G, Babaz V, Durand M et al (2017) Prognostic factors for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation recipients following out-of-hospital refractory cardiac arrest. A systematic review and meta-analysis. Resuscitation 112:1–10CrossRefPubMedGoogle Scholar
  4. 4.
    Michels G, Wengenmayer T, Hagl C et al (2018) Recommendations for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (eCPR): Consensus statement of DGIIN, DGK, DGTHG, DGfK, DGNI, DGAI, DIVI and GRC. Med Klin Intensivmed Notfmed.  https://doi.org/10.1007/s00063-018-0452-8 Google Scholar

Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik III für Innere MedizinUniversität zu KölnKölnDeutschland
  2. 2.Klinik für Anästhesiologie und Operative IntensivmedizinUniversität zu KölnKölnDeutschland

Personalised recommendations