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Trauma und Berufskrankheit

, Volume 7, Supplement 2, pp S292–S298 | Cite as

Komplikationen dorsaler Zugänge zur Lendenwirbelsäule und deren Verhütung: Der submuskuläre Zugang

Komplikationen und deren Verhütung
  • F. MagerlEmail author
  • A. Witzmann
Dorsale Versorgung BWS/LWS

Zusammenfassung

Beim medianen dorsalen Zugang zur LWS ist eine erhebliche Schädigung des M. erector trunci möglich, die sich mit dem Zugang nach Ray minimieren lässt. Dieser wurde von uns in den Bandscheibenraum hinein erweitert. Durch Freilegung der LWS zwischen M. erector trunci und Aponeurosis lumbalis gelangt man sofort zur Insertionsstelle für Pedikelschrauben. Nach Darstellung des Foramen intervertebrale und der Bandscheibe werden das Foramen bzw. der M. recessus lateralis extraforaminal dekomprimiert oder ein Cage (EPLIF) implantiert. Bei dieser Methode wird der Muskel geschont, und es werden keine dorsalen Wirbelelemente zerstört, allerdings sind 2 Zugänge erforderlich. 12 Patienten wurden mit EPLIF L3–S1, 2 mit dynamischer Pedikelfixation ohne EPLIF versorgt. Nach 12–24 Monaten wiesen die EPLIF-Patienten sehr gute bis befriedigende, die mit dynamischer Pedikelfixation versorgten Patienten unbefriedigende Resultate auf. An Komplikationen traten 1 Pseudarthrose und 2 Wurzelläsionen/-irritationen durch stabilisierendes Implantat auf. Der die Muskulatur und dorsale Wirbelelemente schonende Zugang bietet somit für gewisse Indikationen deutliche Vorteile gegenüber dem medianen Standardzugang.

Schlüsselwörter

Foraminale/extraforaminale Diskushernie Zugang nach Ray Extraforaminale Cageimplantation (EPLIF) Komplikationen Indikationen 

Posterior approaches to the lumbar spine, complications and how to avoid them: the submuscular approach

Complications and how to avoid them

Abstract

The median posterior approach to the lumbar spine is likely to cause significant injury to the erector spinae muscle (ESM). This injury can be minimized by using the approach recommended by Ray. We have extended this approach to allow access to the disc space. The lumbar spine is exposed between the ESM and the deep lumbar fascia; the point of insertion for a pedicle screw is then exposed by simply lifting the ESM. The intervertebral foramen and posterior anulus fibrosus are then exposed, after which the foramen/ lateral recess are decompressed or an intervertebral implant (EPLIF) inserted from outside the foramen. There is less injury to the ESM with this method, and none of the posterior vertebral elements is destroyed, but it does need two approaches. 12 patients were treated with EPLIF at L3–S1, and 2 with dynamic pedicle fixation without EPLIF. After 1–2 years, results in all the patients treated by implantation of an EPLIF were very good to satisfactory, while those treated with dynamic pedicle fixation had unsatisfactory results. Complications caused by the stabilizing implants were pseudarthrosis (1 case) and radicular lesions/irritation (2 cases). Injury to the ESM can thus be minimized and posterior vertebral elements preserved by using this approach, giving it decisive advantages over the standard median approach, and it can therefore be recommended for certain indications.

Keywords

Foraminal/extraforaminal disc herniation Ray approach Transforaminal cage (EPLIF) implantation Complications Indications 

Mit der Entwicklung neuer chirurgischer Techniken ist es vielfach gelungen, den durch den jeweiligen Zugang verursachten Schaden erheblich zu vermindern. In der Chirurgie der Wirbelsäule wurden im Verlauf der letzten Jahrzehnte die einstmals großen ventralen Zugänge durch wesentlich weniger traumatisierende ersetzt. Abgesehen von mikrochirurgischen Eingriffen bei Diskushernien ist demgegenüber bei den dorsalen Zugängen zur Brust- und Lendenwirbelsäule eine vergleichbare Entwicklung ausgeblieben. Der mediane Zugang ist nach wie vor Standard, v. a. für die transpedikuläre Fixation.

Zu den durch den medianen dorsalen Zugang am M. erector trunci verursachten Schäden sind allein von 1992–2002 16 Publikationen erschienen [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 15, 16, 17, 19, 20]. Beschrieben wurden Schädigungen des Muskels durch Quetschung, Lazeration oder Ischämie sowie durch Denervation, mit entsprechender Schwächung dieses für die Funktion der Brust- und Lendenwirbelsäule eminent wichtigen Muskels. Eine Denervation der im Bereich des Isthmus nach dorsal aufsteigenden Äste des R. dorsalis kann verursacht werden
  • durch Dehnung der Nerven beim Wegziehen der Muskulatur,

  • durch thermische Schädigung (Elektrokoagulation) beim Stillen einer in diesem Winkel häufigen Blutung sowie

  • infolge Durchtrennung.

Die publizierten Untersuchungen, aber auch eigene Beobachtungen bei Zweit- und Mehrfacheingriffen haben uns veranlasst, nach einer Alternative für den medianen Zugang zu suchen.

Unseres Wissens hat bisher nur Ray [13, 14] mit der Entwicklung des „paralateral approach“ für dieses Problem eine Lösung vorgeschlagen. Ähnlich wie Watkins [18] legte er die lateralen Anteile der Lendenwirbelsäule in der Schicht zwischen dem M. erector trunci und der kräftigen Aponeurosis lumbalis frei. Während aber Watkins [18] nur einen komfortableren Zugang für dorsolaterale Spondylodesen erhalten wollte, ging es Ray [13, 14] sowohl um einen übersichtlichen Zugang zum Foramen intervertebrale als auch um die Schonung des M. erector trunci. Durch den paralateralen Zugang hat er foraminale und extraforaminale Diskushernien entfernt, verengte Foramina intervertebralia von außen her vergrößert und durch das Foramen hindurch dorsale Wirbelkörperosteophyten abgetragen.

Wir haben den Zugang in den Bandscheibenraum hinein erweitert und nennen ihn, um Verwechslungen mit dem paraspinalen Zugang nach Wiltse u. Spencer [22] zu vermeiden, den submuskulären Zugang zur Lendenwirbelsäule. Zusätzlich zu den von Ray [13, 14] angestrebten Zielen soll der erweiterte Zugang gewisse Eingriffe, wie die Implantation von Cages oder Dekompression des Recessus lateralis, ohne Eröffnung des Spinalkanals ermöglichen.

Submuskulärer Zugang

Eigenschaften

Nach Inzision der Haut in Höhe des zu operierenden Bewegungssegments wird die Fascia lumbodorsalis gespalten und stumpf mit dem Finger in die praktisch gefäß- und nervenlose Schicht zwischen M. erector trunci und der kräftigen Aponeurose auf die Wirbelsäule eingegangen (Abb. 1). Der variabel aus dem M. erector trunci heraustretende N. cluneum superior wird weggehalten, wenn er den Zugang kreuzt. In der Tiefe stößt man zunächst auf die Spitzen der Querfortsätze. Der Muskel wird hochgehoben (Abb. 2). Mit einem Raspatorium werden die von den Querfortsätzen entspringenden Muskelanteile bis zu den Gelenkfortsätzen abgelöst. Wegen des an der Außenfläche des oberen Gelenkfortsatzes befestigten R. medialis des R. dorsalis wird dieser Gelenkfortsatz, wenn nicht nötig, nicht freipräpariert. Um an das Foramen zu gelangen, muss man das Ligament und den M. intertransversarium vom oberen Rand des Querfortsatzes ablösen. Medial und ventral von der Basis des Querfortsatzes stößt das Raspatorium auf den Pedikel. Kranial vom Pedikel kann man den R. ventralis des Spinalnervs darstellen. Er wird vorsichtig weggehalten und mit einem breiten Wurzelhaken geschützt. Indem man das Raspatorium subperiostal dem Pedikel entlang bis zu dessen Basis und von dort nach kranial führt, wird die Bandscheibe freigelegt (Abb. 3). Sie wird in voller Breite und etwa 1 cm nach medial (etwas in das Foramen hinein) sowie lateral dargestellt, eröffnet und ausgeräumt. Beim schrägen extraforaminalen Zugang ist ihre vollständige Ausräumung möglich (Abb. 4).
Abb. 1

Submuskulärer Zugang, longitudinale Hautinzision und Spaltung der Fascia lumbodorsalis 6–7 cm lateral der Mittellinie bzw. 1–2 cm medial der Vereinigung der Fascia lumbodorsalis mit der Aponeurosis lumbalis — außer bei Adipositas befindet sich an dieser, etwa 8 cm von der Mittellinie entfernten Stelle eine leichte Hautsenke — stumpfes Abheben des M. erector trunci von der Aponeurosis lumbalis; zur Darstellung des Segments L5/S1 oder Entnahme von Spongiosa aus der kraniomedialen Fläche des Darmbeins: Ablösung der Fascia lumbodorsalis und Muskulatur der Crista iliaca entlang vom Darmbein (gestrichelte Linie), FD Fascia lumbodorsalis; MF M. multifidus, SSP M. sacrospinalis; RD R. dorsalis; QL M. quadratus lumborum

Abb. 2

Darstellung der Aponeurosis lumbalis (AL), M. sacrospinalis (MSS) ist hochgehoben, Spitzen der Querfortsätze kommen zum Vorschein (Blockpfeile), kleine Pfeilspitzen lateraler Rand der Inzision in der Fascia lumbodorsalis

Abb. 3

Extraforaminale Darstellung der Bandscheibe (Leichenpräparat), dorsaler Anulus fibrosus zwischen unverändert liegendem R. ventralis (RV) und Querfortsatz (QF), Entfernung des lateralen Rands des oberen Gelenkfortsatzes (gestrichelte Linie) zur besseren fotografischen Darstellung, links neben Linie: epidurales Fettgewebe

Abb. 4

Schematische Darstellung des submuskulären Zugangs, grauer Pfeil Zugang in die Bandscheibe und Lage einer Pedikelschraube, offener Pfeil Zugang in das Foramen intervertebrale, der dem Foramen intervertebral locker anliegende M. psoas ist nicht weggehalten

Wenn ein enges Foramen keine ausreichende Darstellung des dorsalen Anulus fibrosus erlaubt, kann man es durch Abtragen der ventralen Anteile des oberen Gelenkfortsatzes erweitern, ohne die Stabilität des betreffenden Gelenks wesentlich zu beeinträchtigen.

Zur Darstellung des Segments L5/S1 muss der Zugang durch Ablösen der Fascia lumbodorsalis von der Crista iliaca und der Muskulatur von der kraniomedialen (Innen-)Fläche des Darmbeins nach kaudal erweitert werden (Abb. 1). Dann lässt sich auch Spongiosa von der Innenfläche des Darmbeins entnehmen.

Der Hautschnitt für den schrägen und direkt auf das Foramen gerichteten Zugang kann generell wesentlich kürzer sein als der eines medianen Zugangs. Bei einiger Erfahrung lässt sich die Länge auf den Abstand zwischen oberem und unterem Pedikel des betreffenden Bewegungssegments reduzieren. Für die Entfernung foraminaler oder extraforaminaler Diskushernien haben O’Brien et al. [11] den Zugang bis auf einen „key hole approach“ reduziert. Für die Arbeit durch sehr kurze Zugänge sind geeignete Wundspreizer (z. B. Kaspar-Spekulum) sowie die Benutzung eines Operationsmikroskops unerlässlich, Letzteres v. a. wegen der Ausleuchtung der Tiefe des Operationsgebiets.

Extraforaminale Cageimplantation

Die EPLIF (extraforaminal posterior interbody fusion, Abb. 5) durch den extraforaminalen Zugang hat verschiedenen Vorteile:
Abb. 5

Schematische Darstellung der extraforaminalen Cageimplantation (EPLIF), Einsetzen des Cages von dorsolateral, anschließend Verbringung in Querlage

  • Es kommt zu keiner Destruktion dorsaler Wirbelelemente und keiner Eröffnung des Spinalkanals.

  • Die Sicht in den Bandscheibenraum ist gut.

  • Man kann einen relativ breiten Cage implantieren.

  • Der schräge Zugang erlaubt eine Querlage des Cages, nahe dem vorderen Anulus fibrosus. Die Cages können aber auch sagittal eingesetzt werden.

  • Hinter dem Cage kann man reichlich osteogenes Füllmaterial einstopfen.

  • Der Cage muss nicht durch den hinten meist schmalen Spalt des Bandscheibenraums eingesetzt werden. Weil der Spalt dorsolateral schon breiter ist, kann man a priori einen höheren Cage verwenden.

  • Die EPLIF ist monoportal durchführbar.

Einen für eine EPLIF speziell geeigneten Cage gibt es noch nicht—er ist in der Entwicklung. Von den bekannten Cages eignen sich gebogene noch am besten. Ein Einzelcage sollte breit sein, damit er unter Belastung nicht in die Deckplatten einbricht. Wenn nur schmale Cages zur Verfügung stehen, kann man 2 quer und hintereinander im Bandscheibenraum platzieren.
Des Weiteren ist zu beachten:
  • Große dorsale Spondylophyten werden entfernt, wenn sie den Zugang in den Bandscheibenraum behindern.

  • Vor der Cageimplantation soll man die Höhe des Bandscheibenraums mit Hilfe eines Osteotomiespreizers vergrößern, nicht zuletzt, um eine stabile Verklemmung des Cages zwischen den Wirbelkörpern zu erzielen.

  • Vor der Cageimplantation wird etwas osteogenes Material an den vorderen Anulus fibrosus angelegt.

  • Um Druck auf den Spinalnerv durch ausgetretenes Füllmaterial zu verhindern, ist es ratsam, die Öffnung im Anulus fibrosus mit resorbierbarem Material abzudichten.

Stabilisierung und dorsale Spondylodese

Die Vorteile des Zugangs hinsichtlich der Muskelschonung werden besonders bei der Pedikelfixation evident. Für diese genügt es, die im Winkel zwischen Quer- und Gelenkfortsatz liegende Eintrittstelle für die Pedikelschraube stumpf freizulegen. Der schräge Zugang begünstigt deren Einsetzen, weil deren Implantationsrichtung ungefähr mit der Zugangsrichtung übereinstimmt (Abb. 4). Deshalb muss die Muskulatur nicht so stark weggedrückt werden wie beim medianen Zugang. Diesen Vorteil sollte man besonders im Fall einer dynamischen Pedikelfixation beachten, bei welcher der M. erector trunci möglichst funktionstüchtig bleiben soll. Dasselbe gilt für eine dorsolaterale Spondylodese. Diesbezüglich ist anzumerken, dass man das Material für eine evtl. Spongiosaplastik durch denselben Zugang von der kraniomedialen Fläche des Darmbeins entnehmen kann. Dazu muss man den Zugang evtl. nach kaudal verlängern (Abb. 1).

Hinsichtlich der Denervation gibt es bei einer dorsolateralen Spondylodese eine gewissen Einschränkung: Weil das Transplantat- oder Ersatzmaterial nicht nur auf den Querfortsätzen liegen, sondern auch mit der Außenfläche des Gelenkfortsatzes Kontakt haben soll, wird, wie beim medianen Zugang, eine Verletzung des R. medialis des dorsalen Spinalnervenasts kaum vermeidbar sein. Der R. lateralis ist hingegen verschonbar.

Foramen-intervertebrale-Erweiterung/ Recessus-lateralis-Dekompression

Der schräge Zugang ermöglicht guten Einblick in das Foramen intervertebrale (Abb. 4). Dieses kann von außen und damit ohne Eröffnung des Spinalkanals erweitert werden. Wie bereits erwähnt hat bereits Ray das Foramen einengende dorsale Osteophyten des Wirbelkörpers transforaminal entfernt.

Der gute Zugang in das Foramen gestattet ferner die transforaminale Abtragung von ventralen Osteophyten des Intervertebralgelenks und von hypertrophen Anteile des Lig. flavum—Strukturen, welche nicht nur das Foramen, sondern auch den Recessus lateralis von dorsal her einengen können. Die Abtragung erfolgt mit einer in das Foramen eingeführten Stanze (Abb. 6).
Abb. 6

Schematische Darstellung der Dekompression des Recessus lateralis, die diesen einengenden Gebilde werden mit durch das Foramen intervertebrale eingeführter Stanze abgetragen

Indikationen

Hier sind zu nennen:
  • Foraminale und extraforaminale Diskushernien und „far out syndrom“ nach Wiltse

  • Stenose des Foramen intervertebrale und/oder des Recessus lateralis

  • EPLIF

  • Pedikelfixation, v. a. dynamische

  • Posterolaterale Spondylodese

Ergebnisse

Klinische Fälle

Nach vielfacher Erprobung und der unten aufgelisteten Zusatzeingriffe im Seziersaal wurde der submuskuläre Zugang von 2000–2001 an der Neurochirurgischen Abteilung des LKH Feldkirch bei 44 Patienten (Alter 19–70 Jahre; Mittel 51 Jahre) angewendet.

Indikationen und Behandlungstechnik

Foraminale und extraforaminale Diskushernien mit radikulären Ausfällen lagen in 30 Fällen vor.

In 12 Fällen wurde EPLIF L3–4 bis L5–S1 wegen Instabilität bei primär degenerativen Veränderungen angewendet. Neurologische Ausfälle hatten 5 Patienten. In 4 Fällen bestand ein Postdiskektomiesyndrom. Die EPLIF wurde 6-mal uniportal (L3/4 und L4/5) und 1-mal zweisegmental (L4/S1) durchgeführt. In 2 Fällen erfolgte sie im Anschlusssegment einer ALIF (L4/S1, L5/S1). Es wurden verschiedene Cagetypen implantiert.

Eine dynamische Pedikelfixation (Dynesis) wegen Instabilität bei primär degenerativen Veränderungen erfolgte in 2 Fällen (L4/5/S1 und L5/S1).

Zusatzeingriffe

Eine Dekompression des Recessus lateralis (L3–4) wurde in 2, eine Erweiterung des Foramen intervertebrale (L4/5 und L5/S1) ebenfalls in 2 Fällen vorgenommen. Von den 12 EPLIF-Fällen wurden 11 mit Pedikelsystemen und 1 mit translaminären Pins stabilisiert. In 1 Fall wurde die EPLIF L3–5 mit Pedikelfixation durch je 2 bilaterale Kurzinzisionen (key hole approach) durchgeführt. Die Stäbe des Pedikelsystems wurden dabei submuskulär durchgesteckt (Abb. 7).
Abb. 7

Klinisches Beispiel, 50-jähriger Patient mit Instabilität L3–L5 und radikulären Ausfällen bei Foramenstenose L3/4 rechts und L4/5 links, kurze Zugänge bilateral, extraforaminale Erweiterung der Foramina intervertebralia, bilaterale EPLIF und Stabilisierung, Situation nach 14 Monaten, gutes klinisches Resultat mit Rückbildung der neurologischen Ausfälle, wegen schräg abgeschliffener Deckplatten Cages nicht in einer Ebene liegend

Klinische Ergebnisse

Die Beobachtungszeit betrug 12–24 Monate.

Von den 12 mit EPLIF behandelten Patienten wiesen 7 sehr gute, 5 gute bis befriedigende Resultate auf.

Die Ergebnisse der dynamischen Pedikelfixation ohne EPLIF waren in beiden Fällen unbefriedigend.

Komplikationen

Es traten auf:
  • 1 Pseudarthrose L4/5 nach EPLIF, die durch Restabilisierung saniert wurde,

  • 1 permanenter Wurzelschaden S1, entstanden bei der Platzierung der S1-Schraube bei stark abnormer Konfiguration des rechten L5/S1-Intervertebralgelenks und

  • 1 L5-Wurzelirritation, hervorgerufen durch einen zu langen translaminären Pin, die nach Pinwechsel vollständig abheilte.

Bemerkung zu den klinischen Ergebnissen

Weil bei dieser Studie in erster Linie die neuen Aspekte des Zugangs interessierten, wurden die Diskushernien nicht in die Analyse einbezogen. Eine durch den Zugang selbst verursachte Komplikation ist in keinem unserer Fälle aufgetreten.

Diskussion

Die dem medianen Standardzugang zur Lendenwirbelsäule inhärente Traumatisierung des in funktioneller Hinsicht wichtigen M. erector trunci wird durch zahlreiche Publikationen [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 15, 16, 17, 19, 20] sowie durch Beobachtungen belegt, die jeder erfahrenen Wirbelchirurg schon selbst gemacht hat. Die Schädigung dieses Muskels weitgehend zu vermindern, war das Ziel von Ray bei seiner Entwicklung des paralateralen Zugangs zum Foramen intervertebrale [13, 14]. Als Alternative zum medianen Zugang haben Wiltse u. Spencer [22] den paraspinalen Zugang empfohlen. Die Intervertebralgelenke und dorsolateralen Wirbelelemente werden dabei stumpf zwischen dem M. multifidus und sacrospinalis freigelegt. Anders als der Zugang nach Ray bietet der Zugang nach Wiltse u. Spencer im Hinblick auf die Muskelschonung u. E. keine wesentlichen Vorteile. Um in die Tiefe zu gelangen, müssen die Muskelbäuche stark nach medial bzw. lateral weggedrückt werden, zudem endet der Zugang in der Tiefe dort, wo sich der dorsale Spinalnervenast in den R. medialis und lateralis aufteilt (Abb. 1). Eine Verletzung dieser Nerven dürfte deshalb kaum vermeidbar sein. Dem Muskelschaden betreffende Nachuntersuchungen sind uns für den Wiltse-Zugang nicht bekannt. Wir haben die Idee von Ray aufgenommen und den Zugang in den Bandscheiberaum hinein erweitert. Um Verwechslungen mit dem paraspinalen Zugang nach Wiltse u. Spencer [22] zu vermeiden und um das wesentliche Merkmal des Zugangs hervorzuheben, nennen wir den erweiterten Zugang „submuskulärer Zugang“.

Studien im Seziersaal sowie erste klinische Erfahrungen ergaben, dass er sich sehr gut für eine Reihe von Eingriffen eignet. Abgesehen davon, dass die Funktion des M. erector trunci grundsätzlich immer und auch bei stabilisierenden Eingriffen möglichst wenig beeinträchtigt werden soll, ist die Erhaltung seiner Funktion bei rein dekomprimierenden Eingriffen oder so genannten dynamischen Fixationen von besonderer Bedeutung. Wenngleich unsere ersten klinischen Erfahrungen noch nicht als Beweis für die Nützlichkeit des Zugangs gelten können, sprechen theoretische Überlegungen dafür, dass er eine Möglichkeit zur Reduktion des Muskeltraumas eröffnet.

Im Seziersaal und in der klinischen Praxis hat sich gezeigt, dass der submuskuläre Zugang in chirurgisch-technischer Hinsicht Vorteile bietet: Man kann den Bandscheiberaum unter Sicht ausräumen, insbesondere auch dessen dorsalen Anteil, was bei einer PLIF (posterior lumbar interbody fusion) oder TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion) nicht so einfach möglich ist. Er erleichtert die extraforaminale Implantation von Cages (EPLIF) und von Pedikelschrauben und ermöglicht die Erweiterung des Foramen intervertebrale und des Recessus lateralis von außen her. Anders als bei herkömmlichen Techniken der dorsalen Cageimplantation oder Dekompression ist es sowohl bei der EPLIF als auch der extraforaminalen Dekompression des Foramen intervertebrale oder Recessus lateralis nicht nötig, dorsale Wirbelelemente abzutragen und den Spinalkanal zu eröffnen. Damit lassen sich eine evtl. Destabilisierung der Lendenwirbelsäule sowie prognostisch ungünstige Vernarbungen im Spinalkanal vermeiden. Die erwähnten Vorteile der extraforaminalen Cageimplantation ergänzend sei angeführt, dass es bei einer EPLIF nicht nötig ist, den Spinalnerv so stark wegzudrücken wie bei einer PLIF oder TLIF, um in den Bandscheibenraum zu gelangen. Man muss den R. ventralis außerhalb vom Foramen nur etwas nach kranial weghalten und schützen. Mit dieser einfachen Maßnahme konnten wir bisher radikuläre Läsionen vermeiden.

Eine EPLIF eignet sich v. a. für die Segmente L1/2–L4/5. Im Segment L5/S1 ist sie durchführbar, wenn man das Foramen intervertebrale durch Entfernung der lateralen Anteile des Intervertebralgelenks im Sinne einer lateralen Foraminotomie eröffnet. In diesem Segment bietet der submuskuläre Zugang für die Cageimplantation aber keine wesentlichen Vorteile gegenüber einer PLIF oder TLIF. Für eine dorsale interkorporelle Spondylodese würden wir den Zugang nicht mit derselben Überzeugung empfehlen wie für die anderen Segmente der LWS. Für die Implantation von Pedikelschrauben in das Sakrum ist der Zugang jedoch günstiger als der mediane. Man muss die Muskulatur nicht gegen das Darmbein quetschen, um die Pedikelschraube genügend schräg gegen das Promontorium einsetzen zu können, sondern kann, weil die Muskulatur nach medial weggehalten wird, die Schraube knapp neben der Crista iliaca einführen. Bei starkem Überhang des Darmbeins über das Sakrum kann man ferner die nötige Schrägrichtung durch Einschneiden einer Nute in die Crista iliaca erreichen.

Für die aufgelisteten EPLIF-Fälle wurden verschiede Cagetypen verwendet. Dabei hat es sich gezeigt, dass für diese Indikation einige nicht, andere nur bedingt brauchbar sind. Am besten eigneten sich gebogene Cages (Bananencages). Weil es für die EPLIF noch keinen idealen Cage gibt, wurde die Entwicklung eines speziellen Cages eingeleitet. Wegen der Inhomogenität des Beobachtungsguts und der für jeden Cagetyp jeweils sehr kleinen Fallzahl sind wir nicht speziell auf die Fusionsraten eingegangen.

Für Pedikelfixationen hat die Technik den offenbaren Nachteil, dass 2 Zugänge benötigt werden. Dies wird dadurch relativiert, dass submuskuläre Zugänge bei weitem nicht so lang sein müssen wie mediane, dass man sehr rasch und ohne wesentliche Blutung an die Eintrittstelle der Pedikelschrauben herankommt und nicht zuletzt dadurch, dass der Muskel geschont wird.

Für Spinalkanalstenosen, die eine totale Eröffnung des Spinalkanals erfordern, kommt der Zugang zunächst offenbar nicht in Frage. Wiltse u. Spencer [22] haben allerdings eine Technik zur unilateralen Eröffnung und Dekompression des Spinalkanals beschrieben, die auch für den submuskulären Zugang geeignet wäre. Wir haben diese bisher nur im Seziersaal erprobt. Der ipsilaterale Recessus wird dabei durch das Foramen erweitert und der übrige Teil des Spinalkanals durch die über den Gelenkfortsatz freigelegte ipsilaterale Lamina. Die Wiltse-Technik gewährt insbesondere guten Einblick in den kontralateralen Recessus. Darüber hinaus gibt es die ebenfalls im Seziersaal erprobte Möglichkeit, den Spinalkanal durch Entfernung der ipsilateralen Gelenkfortsätze von lateral her übersichtlich zu eröffnen. Ein stabilisierender Zusatzeingriff ist dann unbedingt nötig.

Aufgrund unserer Erfahrungen ist es durchaus denkbar, den submuskulären Zugang auch bei Frakturen der Lendenwirbelsäule anzuwenden. Er ermöglicht eine übersichtliche Darstellung des Bandscheibenraums und darüber hinaus auch der lateralen Wand des Wirbelkörpers unmittelbar vor der Bogenwurzel. Damit wäre das Problem der dorsalen Wirbelkörperspongiosaplastik und interkorporellen Spondylodese besser lösbar als mit einem transpedikulären Zugang.

Fazit für die Praxis

Mit dem submuskulären Zugang zur Lendenwirbelsäule wird der M. erector trunci erheblich weniger traumatisiert als mit dem medianen Standardzugang oder dem Zugang nach Wiltse u. Spencer [22]. Der submuskuläre Zugang eignet sich besonders für folgende Indikationen:
  1. 1.

    Foraminale und extraforaminale Diskushernien

     
  2. 2.

    Stenosen des Foramen intervertebrale und/oder des Recessus lateralis

     
  3. 3.

    Extraforaminale Cageimplantation (EPLIF)

     
  4. 4.

    Pedikelfixationen, v. a. für dynamische Spondylodesen

     
  5. 5.

    Pedikelfixationen für posterolaterale Spondylodesen

     
Für die Indikationen 1–3 müssen keine für die Stabilität der Lendenwirbelsäule maßgebenden Anteile der dorsalen Wirbelelemente entfernt und der Wirbelkanal nicht eröffnet werden. Der Zugang könnte ferner für die Behandlung von Frakturen der Lendenwirbelsäule vorteilhaft sein.

Notes

Interessenkonflikt:

Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag 2004

Authors and Affiliations

  1. 1.St. GallenSchweiz
  2. 2.Neurochirurgische AbteilungLandeskrankenhaus FeldkirchÖsterreich
  3. 3.Tutilostraße 17hSt. GallenSchweiz

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