Trauma und Berufskrankheit

, Volume 7, Supplement 1, pp S202–S206 | Cite as

Thoraxtrauma

  • J. Heineck
  • T. H. Jacobi
  • H. D. Saeger
  • H. Zwipp
Komplikationsmanagement

Zusammenfassung

In Westeuropa dominieren stumpfe Verletzungen des Thorax, penetrierende Verletzungen sind Raritäten. Entsprechend wenig Routine besteht in der Versorgung Letzterer, sie orientiert sich an den Erfahrungen aus den USA und Südafrika. Während penetrierende Verletzungen häufig operativ versorgt werden müssen, können die meisten stumpfen Traumen konservativ bzw. mit Thoraxdränage und maschineller Beatmung suffizient behandelt werden. Bei insgesamt niedriger Frequenz ist es umso wichtiger, die Fälle zu erkennen, bei denen eine Thorakotomie erforderlich ist. Neben der akuten Versorgung spielt insbesondere die konsequente Therapie des sich häufig entwickelnden ARDS eine wichtige Rolle. Therapiepfeiler sind die Lungen schonende maschinelle Beatmung, die nicht standardisiert, sondern individuell angepasst erfolgen muss, die Flüssigkeitsrestriktion sowie die Lagerungstherapie. Trotz vieler Versuche spielen adjuvante medikamentöse Therapien und die Lungenersatzverfahren nur eine untergeordnete Rolle.

Schlüsselwörter

Stumpfe/penetrierende Thoraxverletzung Thoraxdränage Maschinelle Beatmung Thorakotomie ARDS 

Trauma to the thorax

Abstract

In western Europe blunt injuries of the thorax are the more dominant, and penetrating injuries of this region are rare. One consequence of this is that no standard methods of treatment for penetrating injuries have grown up in western Europe, and their treatment is based on experience recorded in the United States of America and in South Africa. While penetrating injuries frequently require surgical treamtnet, most blunt traumas can be adequately treated by conservative methods, often in the form of thoracic drainage and mechanical ventilation. The overall low frequency of cases in which a thoracotomy is necessary means it is even more important that these cases are recognised. In addition to the acute care, the regular treatment of ARDS, which often develops in such cases, has an especially important role. The cornerstones of treatment are mechanical ventilation, which must be gentle on the lungs and tailored to each patient individually rather than being set up in a routine manner, restriction of fluids, and positioning. Despite many trials, adjuvant medicamentous therapies and lung substitution procedures have only a minor role in these patients.

Keywords

Blunt/penetrating injury to the thorax Thoracid drainage Mechanical ventilation Thoracotomy ARDS 

Inzidenz

In Westeuropa sind 95% der Thoraxtraumen stumpfe Verletzungen. Im Gegensatz hierzu sind in den USA und Südafrika penetrierende Verletzungen 100fach häufiger. Dementsprechend stammen alle relevanten Studien über penetrierende Verletzungen aus diesem Raum [5, 7, 12, 14, 18].

Stumpfe Herzverletzung

Myokardkontusion

Die Diagnostik beinhaltet ein 12-Kanal-EKG. Es werden Arrhythmien und Ischämiezeichen beobachtet.

Alle Enzymbestimmungen sind bei den meist polytraumatisierten Patienten nicht sicher aussagefähig, am ehesten eignet sich der Enzymverlauf. Bestimmt werden der Quotient aus CK-MB und Gesamt-CK, der nicht größer als 0,1 sein sollte, sowie die Troponinspiegel, aussagekräftiger ist der Verlauf des Isoenzyms Troponin 1.

Eine zentrale Rolle kommt der Ultraschalldiagnostik zu, die idealerweise als transösophageale Untersuchung erfolgt, da hier keine Störungen durch Emphysem oder Pneumothorax zu erwarten sind. Kontusionierte Myokardareale werden als minderbeweglich erkannt, auch Verletzungen der Herzklappen- und Papillarmuskeln können identifiziert werden.

Die Therapie der Kontusion entspricht zunächst der Basistherapie des Myokardinfarkts mit Ruhe, Analgesie und Sauerstoffgabe.

Herzruptur

Herzrupturen, die überlebt werden, betreffen das Niederdrucksystem, also die Vorhöfe und den rechten Ventrikel [16]. Wenn das Krankenhaus lebend erreicht wird, beträgt die Überlebensrate in erfahrenen Zentren 30% [8]. Die Versorgung erfolgt aufgrund der dringenden Notfallindikation meist ohne Herz-Lungen-Maschine mit direkter Naht.

Koronararterien-, Herzklappen-, Septumverletzungen

Sie können meist mit aufgeschobener Dringlichkeit mit Herz-Lungen-Maschine versorgt werden. Die Therapie der Verletzung einer Koronararterie entspricht in den häufigsten Fällen der Behandlung eines Myokardinfarkts.

Perforierende Herzverletzungen, Notfallversorgung

Die klare Überlegenheit eines sofortigen Transports in die Klinik, und sei es durch medizinische Laien, gegenüber jeglicher Form der professionellen Unfallhilfe konnte in mehreren Studien aus den USA und Südafrika gezeigt werden [3, 4, 12]. Auf das hiesige Rettungssystem übertragen bedeutet dies, dass der Notarzt sich auf das Legen eines Zugangs und die Intubation beschränken sollte und der unverzügliche Transport in die Klinik im Vordergrund steht, da nur die möglichst baldige chirurgische Therapie Aussicht auf Rettung des Patienten bietet (Abb. 1).
Abb. 1

Perforierende Herzverletzung mit noch in situ befindlichem metallischem Fremdkörper auf Klappenebene nach Explosion eines selbst gebauten Sprengsatzes. Vom Rettungsteam nicht erkannt, Einlieferung in die Klinik wach und ansprechbar, wegen begleitender Handverletzung, Patient hat überlebt

Die Diagnostik beinhaltet und erschöpft sich beim kreislaufinstabilen Patienten in der Sonographie. Beim kreislaufstabilen Patienten schließt sich eine CT an (mit Kontrastmittel).

Die Therapie besteht in der Thorakotomie, bevorzugt als mediane Sternotomie, zur Kontrolle der Blutung und Entlastung der Perikardtamponade. Sie bietet außerdem die Möglichkeit der direkten Herzdruckmassage.

Bei der perforierenden Herzverletzung stellt die Perikardtamponade einen temporären Schutzmechanismus gegen Verbluten dar. In einer Serie von Thoraxverletzten, die im Schockraum thorakotomiert wurden, konnten immerhin 67% der Patienten, die eine Tamponade aufwiesen, aus dem Krankenhaus entlassen werden, während nur 5,6% mit hypovolämischem Schock überlebten [13]. Aus diesem Grund sollte eine überbrückende Entlastung nur bei vital bedrohlicher Tamponadesymptomatik erfolgen. Hierzu bietet sich die inferiore Perikardiotomie an, Punktionen sind meist ungenügend.

Verletzungen der großen Gefäße

Verletzungen der großen Gefäße entstehen meist durch stumpfe Traumen, entweder durch die direkte Kompression mit Verschiebung des Herzens (Lenkradanprall) oder durch Dezelerationsverletzungen (Sturz) [9].

Nur gedeckte Verletzungen werden überlebt. Diese sind bei Überlebenden zu 90% an der Aorta descendens distal der linken A. subclavia lokalisiert. Im Sektionsgut findet sich dagegen eine deutlich gleichmäßigere Verteilung über den gesamten Aortenbogen [11, 15]. Verletzungen der Aorta ascendens werden meist nicht überlebt, da die Blutversorgung des Gehirns nicht mehr gewährleistet ist.

Sicheres Zeichen in der obligaten Übersichtsaufnahme des Thorax ist die Verbreiterung des Mediastinums in 85% der Fälle, alle weiteren Zeichen sind unsicher [6]. Klinisch fällt die Blutdruckdifferenz zwischen oberer und unterer Körperhälfte auf (Pseudocoarctatio aortae). Weitere diagnostische Schritte sind die Computertomographie mit Kontrastmittel und die transösophageale Ultraschalluntersuchung. Die Kombination dieser Verfahren macht die früher übliche Angiographie meistens überflüssig [19].

Die Therapie besteht in der chirurgischen Versorgung, die von den meisten Autoren auch bei stabilem Patienten als Notfalleingriff durchgeführt wird. Bis zur Operation wird eine permissive Hypotonie angestrebt. Prinzipiell kann die Versorgung (direkte Naht oder Gefäßprothese) unter Abklemmen der Aorta im Bypass (Abb. 2) oder mit der Herz-Lungen-Maschine erfolgen. Da das Risiko einer Paraplegie bei Abklemmzeiten über 30 min stark ansteigt, geht der Trend eindeutig zu einer Versorgung mit der Herz-Lungen-Maschine, zumal hier in tiefer Hypothermie ggf. auch Verletzungen des Aortenbogens, wie z. B. Dissektionen versorgt werden können. Eine Alternative stellt in letzter Zeit die Versorgung mit einem über die A. femoralis eingebrachten intraluminalen Stent dar.
Abb. 2

Direkte Naht einer Aortenruptur loco typico in Abklemmtechnik

Thoraxwandinstabilität

Das anerkannte Prinzip der Behandlung besteht in der inneren Schienung durch Überdruckbeatmung [1]. Indikationen zur operativen Stabilisierung ergeben sich nur bei starker, nicht behebbarer Impression sowie Thorakotomie aus anderem Grund.

Die Osteosynthesen sind aufgrund der Atembewegung und der meist vorhandenen Kontaminationen (Luftwege) besonders infektgefährdet.

Perthes-Syndrom

Durch längere starke Kompression des Thorax kommt es zum Einflussstau und konsekutiv zu Blutungen, die besonders augenscheinlich im Einzugsbereich der oberen Hohlvene mit Verfärbung des Gesichts und konjunktivalen Blutungen sind (Abb. 3). Wichtig ist der Ausschluss zerebraler und intraokularer Blutungen durch CT und Augenhintergrundspiegelung.
Abb. 3

Perthes-Syndrom, Blutungen im gesamten Einzugsbereich der oberen Hohlvene

Pneumothorax und Hämatothorax

Der an sich meist nicht lebensbedrohliche Pneumothorax wird unter Überdruckbeatmung schnell zum vital bedrohlichen Spannungspneumothorax. Ursache des Hämatothorax sind meist Blutungen aus Interkostalgefäßen. Wegen der oft eröffneten Luftwege besteht die Gefahr eines Pleuraempyems.

Die Therapie sowohl des Pneumo- als auch des Hämatothorax besteht in der Anlage eine Thoraxsaugdränage, bevorzugt über eine Minithorakotomie in Bühlau-Position.

Bei persistierendem Pneumothorax bzw. Haut- und/oder Mediastinalemphysem muss zunächst die Dränagenlage überprüft werden. Immer muss eine Verletzung großer Luftwege durch Bronchoskopie ausgeschlossen werden. Bestehen nach 3 Tagen Sog immer noch keine vollständige Ausdehnung sowie ein Luftleck, ist eine Thorakoskopie ggf. mit Pleurodese indiziert. Verlegte Bronchien (Blut/Schleim) können dazu führen, dass bei korrekter Dränagenlage keine Ausdehnung erreicht wird. Auch hier ist die Bronchoskopie mit Absaugen Mittel der Wahl. Dränagefehllagen können mit einem nicht ganz eingeführten Trokar in ihrer Lage korrigiert werden. Obliterationen der Dränagen können durch Absaugen mit Magensonde oder mittels eines eingeführten Fogarthy-Katheters beseitigt werden. Diese Manöver sind jedoch mit einem erhöhten Infektionsrisiko verbunden. Im Zweifelsfall sollte besser eine neue Dränage gelegt werden.

Pleuraempyem

Das frische, nicht septierte (Sonographie, CT) Empyem wird mittels Saug-Spül-Dränage behandelt. Bei vorhandenen Septen können eine thorakoskopische Spülung und Dränage oder die Thorakotomie eingesetzt werden. Ältere Empyeme mit starker Schwartenbildung erfordern die Thorakotomie mit Dekortikation.

Verletzungen des Trachealbronchialsystems

Sie fallen klinisch durch einen trotz Dränage persistierenden Pneumothorax bei großem Luftleck, niedrigen Beatmungsdruck und mediastinales Emphysem auf (Abb. 4).
Abb. 4

Trachealruptur bei liegendem Tubus

Die primäre Diagnostik ist die Bronchoskopie, ggf. verbunden mit CT.

Die Therapie besteht in der operativen Freilegung und meist direkten Naht, im oberen Bereich über einen Kocher-Kragenschnitt, der zur Sternotomie erweitert werden kann, im unteren Bereich über eine rechts- oder linksseitige posterolaterale Thorakotomie.

Lungenkontusion und endobronchiale Blutung

Die Therapie der reinen Lungenkontusion erfolgt konservativ ggf. mit Dränage eines begleitenden Hämato- oder Pneumothorax.

Bei einer starken endobronchialen Blutung (Abb. 5) kann die Oxygenierung des Patienten unmöglich sein. Mittel der Wahl ist hier die selektive Bronchusblockade mit einem neben dem Tubus eingeführten und bronchoskopisch platzierten Fogarthy-Katheter, der für 24 h belassen wird. Nur selten wird eine Lungenresektion erforderlich.
Abb. 5

Starke endobronchiale Blutung mit erheblicher Störung der Oxygenierung

Indikation zur Thorakotomie beim stumpfen Trauma

Die Indikation zur Thorakotomie ist bei verletzten großen Luftwegen oder bei großem initialem oder konsekutivem Blutverlust gegeben. Hood [10] gab die Grenzen wie folgt an:
  • initial mehr als 1000 ml (selten richtungsweisend),

  • mehr als 500 ml/h in der 1. Stunde,

  • mehr als 200 ml/h in den ersten 4 h oder

  • mehr als 100 ml/h in den ersten 8 h.

Diese Werte dienen der Orientierung.

ARDS

Das adulte respiratorische Lungenversagen (Abb. 6) wird nach einer europäisch-amerikanischen Konsensuskonferenz [2] definiert durch:
Abb. 6

ARDS mit deutlichen beidseitigen Infiltraten

  1. 1.

    akutes Auftreten

     
  2. 2.

    bilaterale Infiltrate im konventionellen Röntgenbild

     
  3. 3.

    Ausschluss einer kardialen Genese in der Regel durch Messung des pulmonalarteriellen Verschlussdrucks

     
  4. 4.

    Oxygenierungsstörung mit einem Horowitz-Quotienten <200 mmHg

     
Die Therapie stützt sich im Wesentlichen auf 3 Säulen:
  • maschinelle Beatmung,

  • Flüssigkeitsrestriktion und

  • Lagerungstherapie.

Die modernen Beatmungsregimes sind bemüht, Schäden durch zu hohen Beatmungsdruck und hohe Sauerstoffkonzentration zu vermeiden. Dies wird durch eine druckkontrollierte Beatmung mit dezelerierendem Fluss und einem Druck von maximal <35 mmHg, niedrigen Tidalvolumina bei erhöhter Atemfrequenz und einer bis hin zur Inversed-Ratio-Beatmung verlängerten Einatmungszeit erreicht. Der FIO2 sollte so unter 60% zu halten sein.

Ein weiterer wichtiger Bestandteil ist das Offenhalten einmal entfalteter Alveolen durch einen erhöhten PEEP, dessen Optimum individuell ermittelt werden muss, aber kleiner als 15 mmHg sein sollte. Bei diesen Beatmungsformen, die ganz auf Schonung der Lunge setzen, muss und wird eine (permissive) Hyperkapnie bis paCO2=120 mmHg in Kauf genommen.

Die Flüssigkeitsrestriktion sollte sich am Wedge-Druck orientieren, der im niedrigen Normbereich liegen sollte.

Von Suarez-Sipman u. Lachmann [17] wurde ein Open lung genanntes Konzept vorgeschlagen, wobei durch initiales starkes Blähen der Lunge mit bis zu 80 mmHg alle Alveolen entfaltet werden sollten. Dieses Manöver kann ggf. wiederholt werden. Es beinhaltet eine starke Barotraumagefahr und wird von uns nicht angewendet.

Zur Lagerung stehen die kontinuierliche Drehung im Rotationsbett sowie die intermittierende Bauchlagerung zur Verfügung. Die Vorteile des Rotationsbetts liegen im geringen Arbeitsaufwand sowie der guten Schienung noch unversorgter Extremitäten und Wirbelsäulenverletzungen, die Vorteile der Wechsellagerung in der maximalen Entlastung der dorsalen Lungenabschnitte. Im eigenen Vorgehen wird die manuelle Wechsellagerung nur bei Versagen der Therapie im Rotationsbett angewandt.

Eigene Ergebnisse

Von Oktober 1993 bis Dezember 1999 wurden in unserer Klinik 160 Patienten mit schwerem Thoraxtrauma (AIS>2) behandelt. 144-mal war die Verletzung stumpf, 16-mal penetrierend. 94% der Patienten wurden vom Notarzt intubiert, 25% erhielten präklinisch eine Thoraxdränage, 38% in der Klinik. In 29% der Fälle lag eine Kombination mit einer abdominellen Verletzung, in 24% mit einem SHT vor. 19% wurden thorakotomiert. Die weiteren Therapiemaßnahmen sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Tabelle 1

Therapie des Thoraxtraumas

Verletzung

Anzahl (n)

Anteil [%]

Therapie

Brustwandverletzung

80

43

Konservativ

Lungenkontusion

57

30

Konservativ

Zwerchfellverletzung

15

8

Rekonstruktion: abdominell 11, thorakal 4

Lungenparenchymverletzung

12

7

Übernähung 7, Resektion 3, Dränage 2

Gefäßverletzung

9

5

Operativ 2, konservativ 4, verstorben 3

Herzverletzung

8

4

Operativ 3, konservativ 2, verstorben 3

Tracheobronchialverletzung

5

3

Direkte Naht 4, Resektion 1

Die Letalität betrug beim stumpfen Trauma (ISS=37) 23%, beim penetrierenden (ISS=23) 13%.

Schlussfolgerung

  1. 1.

    Das Thoraxtrauma beeinflusst wesentlich die Prognose des polytraumatisierten Patienten.

     
  2. 2.

    Wichtigste Entscheidungspunkte für das Outcome sind die Versorgung am Unfallort, die Indikationsstellung zur Thorakotomie oder zum konservativen Vorgehen in der Klinik und ein aggressives Management auf der Intensivstation.

     

Notes

Interessenkonflikt:

Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

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Copyright information

© Springer-Verlag 2004

Authors and Affiliations

  • J. Heineck
    • 1
    • 3
  • T. H. Jacobi
    • 2
  • H. D. Saeger
    • 2
  • H. Zwipp
    • 1
  1. 1.Klinik für Unfall- und WiederherstellungschirurgieTU Dresden
  2. 2.Klinik für Visceral-, Thorax- und GefäßchirurgieTU Dresden
  3. 3.Klinik für Unfall- und WiederherstellungschirurgieTU DresdenDresden

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