Komplexe hoch instabile Frakturen lassen sich oft im Gips nach Reposition nicht ausreichend retinieren und es verbleibt oder es droht eine persistierende Subluxationsstellung des Gelenks. Ist eine definitive osteosynthetische Versorgung primär nicht möglich, sollte eine externe tibiotarsale oder tibiometatarsale Transfixation, ggf. dreidimensional unter Einbeziehung des Fersenbeins, erfolgen. Gleiches Vorgehen empfiehlt sich bei Frakturen mit bereits bestehenden manifesten Weichteilproblemen in Form von stark geschwollenen Weichteilen, Spannungsblasen oder Kontusionszonen. Dieses Konzept erleichtert die weitere Weichteilbeurteilung und -pflege. Das verletzte Sprunggelenk ist frei zugängig und es können effektiver abschwellende Maßnahmen (Kühlung, AV-Pumpe) durchgeführt werden. Die korrekte Achseneinstellung verhindert Drucknekrosen der Haut, führt weiterhin zu einer forcierten posttraumatischen Erholung des Weichteilmantels und verhindert sekundäre Weichteilschäden durch Gipsdruck von außen. Die befürchtete erhöhte Infektgefahr durch die eingebrachten Fixateur-Pins konnten wir bei diesem Vorgehen im eigenen Krankengut nicht beobachten.

Das Kompartmentsyndrom nach OSG-Fraktur ist ein sehr seltenes Ereignis. In der Literatur finden sich nur vereinzelte Fallberichte [7]. Besteht jedoch der klinische Verdacht, muss eine umgehende chirurgische Intervention erfolgen. Neben der kompletten Eröffnung der 4 Unterschenkelkompartimente müssen die Retinakula der 3 Sehnengruppen (Extensoren-, Flexoren- und Peroneussehnen) gespalten werden und die Spaltung bei entsprechender Klinik auf die Kompartmenträume des Fußes ausgeweitet werden. Eine operative Stabilisierung durch internes oder externes Verfahren sollte in jedem Fall in gleicher Sitzung erfolgen.

Fixierte Fehlstellungen der Fibula können in Form von Verkürzungen, Rotationsfehlstellungen und Inkongruenz in der Incisura fibularis tibiae vorliegen. Verkürzungen und Rotationsfehlstellungen sind hauptsächlich ein Problem bei Trümmerfrakturen der Fibula, die eine anatomische Rekonstruktion nicht mehr zulassen. Fehlstellungen der Fibula in der Inzisur finden sich bei nicht diagnostizierter Mitverletzung des Syndesmosenkomplexes und inkorrekt reponierter und durch Stellschraube fehlfixierter Fibula. Die postoperativen Röntgenbilder (Abb. 1c, d)—es handelt sich um die „Korrekturosteosynthese“ der in den Abb. 1a, b gezeigten unzulänglichen Primärosteosynthese—zeigen eine nicht korrekt reponierte und verkürzte Fibula, einen medial verbreiterten OSG-Gelenkspalt und die Subluxation des Talus. Bereits 3 Jahre nach insuffizient durchgeführter Primär- und inkorrekter Revisionsosteosynthese ist es zur Ausbildung einer symptomatischen, fortgeschrittenen posttraumatischen OSG-Arthrose gekommen (Abb. 1e, f).

Experimentell konnte nachgewiesen werden, dass eine Verkürzung und/oder eine Lateralisation der Fibula um 2 mm und/oder eine Außenrotation von 5° bei einer simulierten Weber-C-Fraktur zu einer signifikanten Steigerung der Druckbelastung im OSG führt [18]. Somit führt die Nichtbehandlung fehlfixierter OSG-Frakturen unausweichlich zur frühzeitigen posttraumatischen Arthrose. Analog zu diesen experimentellen Werten sehen wir die Indikation zur Revision bei Verkürzungen und Fehlpositionierungen der Fibula in der Inzisur von mehr als 2 mm im Vergleich zur gesunden Gegenseite und bei Achsabweichungen von mehr als 5°.

Ist eine revisionspflichtige Fehlstellung postoperativ diagnostiziert worden, sollte zum frühstmöglichen Termin die Reoperation erfolgen. Inkorrekte Primärosteosynthesen müssen entfernt und die Frakturränder vorsichtig von Pannus- und Kallusgewebe gesäubert werden, um sie als Repositionsreferenzen erneut nutzen zu können. Die Reosteosynthese des Außenknöchels erfolgt in diesem Fall mittels Kleinfragment-LC-DCP oder 3,5-mm-Rekonstruktionsplatte (Abb. 2e, f). Liegt eine alleinige Fehlstellung der Fibula in Bezug auf die tibiale Inzisur bei korrekter Längen- und Rotationseinstellung durch die Primärosteosynthese vor, erfolgt die Revision des vorderen Syndesmosenspaltes, Säuberung der Inzisur von eingeschlagenen Bandresten und Pannusgewebe und Retention der Fibula durch eine Stellschraube 2–3 cm proximal und parallel zur Tibiagelenkfläche. Auch hier ist nach erfolgter Revision des Außenknöchels und Versorgung einer unteren Syndesmosenverletzung die postoperative Computertomographie in unseren Augen obligat (Abb. 2g, h).

Nicht korrekt reponierte Innenknöchelfrakturen, die eine zusätzliche Impressionszone aufweisen, bereiten gelegentlich erhebliche Schwierigkeiten der korrekten Einstellung, da die Fragmentränder keine zuverlässigen Referenzpunkte mehr bieten. Bestehen Impressionszonen am Übergang zur Pilongelenkfläche, müssen diese angehoben werden und entsprechend unterfüttert werden. Die Innenknöchelversorgung erfolgt dann durch Zugschrauben oder bei zu großem Substanzverlust durch die Voroperation durch Zuggurtung.

Für eine suffiziente Versorgung der Kantenfragmente müssen ebenfalls Kleinfragmentschrauben verwendet werden. Eine indirekte, wenn auch radiologisch kontrollierte Reposition des hinteren Volkmann-Dreiecks birgt durch Zug der ansetzenden Bänder die Gefahr der Verkippung und der Stufenbildung. Fragmente mit relevanten Gelenkflächenanteilen sollten daher offen unter Sicht anatomiegerecht reponiert werden und durch direkte posteriore oder indirekte anteriore Verschraubung versorgt werden.

Protektive Maßnahmen in Form einer zusätzlichen Cast-Ruhigstellung oder eines „Orthesen-Schuhs“ können das Risiko reduzieren, aber nicht vollständig beseitigen (Abb. 4e, f).

Die Infektrate liegt bei operativ behandelten OSG-Frakturen zwischen 1 und 2% [11]. Bildet sich ein manifester Frühinfekt aus, so muss eine konsequente Therapie nach den allgemein gültigen Richtlinien der Osteitisbehandlung erfolgen. Chirurgisches Débridement, ausgiebige Spülung, intraoperative Abstrichentnahme, Antibiotikaschaum oder -ketteneinlage, längere Drainage des Wundbereichs und, wenn nötig, Etappenrevisionen sowie die Gabe keimgerechter Antibiotika sind die Grundlagen der Therapie. Es ist gerechtfertigt, gerade bei noch instabilen Verhältnissen, die Implantate zu belassen, wenn keine Hinweise auf Sequestrierung vorliegen. Bei kritischen Weichteilverhältnissen sollte ein Hautverschluss nicht erzwungen werden, sondern mit temporären Vakuumversiegelungen gearbeitet werden.

Spätinfekte nach knöcherner Konsolidierung lassen sich in der Regel mit der Durchführung der oben genannten Maßnahmen und einer kompletten Implantatentfernung zur Ausheilung bringen.

Infekte mit Sequesterbildungen erfordern ein radikales Vorgehen mit Entfernung sämtlichen betroffenen Knochengewebes, eine externe Fixation bei Instabilität und einen mehrzeitigen Gelenk- und Knochenaufbau oder die Arthrodese nach Infektausheilung (Abb. 4g, h; [17]).

Mit zunehmend operativer Behandlung der Sprunggelenkfrakturen ist die Rate an Falschgelenkbildungen drastisch zurückgegangen. Bei konservativer Gipsimmobilisation betrug die Rate bis zu 10%, bei Untersuchungen der operierten Patienten liegt die Pseudarthroserate unter 0,2% [1, 13]. Gründe für Pseudarthrosen nach operativer Behandlung sind hauptsächlich Infektionen und fehlerhafte bzw. unterlassene Osteosynthesen.

Therapiebedürftig sind die schmerzhaften Pseudarthrosen und die in Fehlstellung stehenden Falschgelenke. Eine straffe schmerzfreie Innenknöchelpseudarthrose bedarf ebenso wenig der operativen Therapie wie eine symptomlose Pseudarthrose nach Weber-A-Fraktur.

Therapeutisch kommen am Innenknöchel die Resektion kleiner Fragmente und die Zuggurtungsosteosynthese bzw. Zugschraubenosteosynthese größerer Fragmente nach Anfrischung des Pseudarthrosespalts zum Einsatz, bei Defektbildung und atrophen Verhältnissen in Kombination mit einem kortikospongiösen Span.

Außenknöchelpseudarthrosen werden nach korrekter Längen- und Rotationseinstellung mit autologen Knochentransplantaten aufgefüllt und osteosynthetisch mit 3,5-mm-LC-DCP oder Rekonstruktionsplatte versorgt. Kleine Spitzenfragmente können analog zum Innenknöchel mittels Zuggurtung zur Ausheilung gebracht werden [23].

Infektpseudarthrosen erfordern eine konsequente Behandlung nach den Prinzipien der Osteitistherapie mit Débridement, Sequestrektomie und lokaler Antibiotikaapplikation, ggf. auch die komplette Segmentresektion sowie ein externes Stabilisationsverfahren. Nach Infektberuhigung sind zum Aufbau der oft entstandenen Defekte Spongiosatransplantationen oder auch Segmenttransporte notwendig, gelegentlich in Kombination mit lokalen Lappenplastiken.

Besteht nach verheilter OSG-Fraktur eine korrekturbedürftige Fehlstellung oder eine Instabilität der Knöchelgabel, so sollte diese zügig beseitigt werden, um der posttraumatischen Arthrose vorzubeugen.

Eine präzise und aussagekräftige präoperative bildgebende Diagnostik ist nötig, um das Ausmaß der Fehlstellung genau einzuschätzen. Grundsätzlich sollten Belastungsaufnahmen der Sprunggelenke im Stehen durchgeführt werden. Diese erlauben die Diagnose einer Fibulaverkürzung, liefern wichtige Hinweise für das Vorliegen einer Fehlrotation und einer Syndesmoseninsuffizienz. Auch unter Stufenbildung fehlverheilte Kantendreiecke stellen sich besser dar. Gehaltene Aufnahmen des Sprunggelenkes unter Durchleuchtung liefern wichtige und entscheidende Hinweise auf eine Syndesmoseninsuffizienz. Zusätzlich sollte grundsätzlich eine koronare Computertomographie durchgeführt werden mit zwei- und ggf. dreidimensionalen Rekonstruktionen, um eine präzise Operationsplanung durchführen zu können. Nachfolgende supramalleoläre Fehlstellungen gelten als Indikation für einen Korrektureingriff:

Varus >5°, Valgus >10°, Torsion >10–15°, Ante-Rekurvation >15° sowie komplexe Fehlstellungen [21]. Liegen die Fehlstellungen auf Ebene der Gelenkflächen, gelten bereits Fehlstellungen >5° in jeder Ebene als korrekturbedürftig, ebenso Verkürzungen der Fibula >5 mm und Fehlstellungen der Fibula in der Inzisur von mehr als 2,5 mm im Vergleich zur gesunden Seite [24].

Ziel der Rekonstruktion ist ein stabiles, achsengerecht eingestelltes Gelenk mit anatomisch kongruenten Gelenkflächen. Bei der Korrekturosteotomie der distalen Fibula, die abhängig von der gewünschten Korrekturrichtung schräg, quer oder treppenförmig erfolgt, muss die gesamte distale Fibula und die Incisura fibularis tibiae von Pannusgewebe, Fragmenten und Osteophyten befreit werden. Nach korrekter Einstellung werden die Fragmente mit Kleinfragmentrekonstruktionsplatten oder LC-DC-Platten fixiert und Substanzdefekte mit kortikospongiösen Spänen oder autologer Spongiosa aufgefüllt [20].

Die chronische Instabilität des Syndesmosenkomplexes mit pathologischer Weite der Knöchelgabel und rezidivierenden Subluxationsstellungen des Talus stellt ebenfalls eine Indikation zur operativen Korrektur dar. Ziel ist es, eine korrekte dynamische Einstellung der Fibula in ihrer Inzisur zu erreichen. Im Gegensatz zur frischen Verletzung ist hier eine korrekte Einstellung der Fibula und eine temporäre Fixation mit einer Stellschraube nicht ausreichend, da die geschrumpften und vernarbten Bandreste keine dynamisch-stabile Ausheilung gewährleisten. Erforderlich ist eine rekonstruierende Bandplastik. Die Bandplastik von Castaing mit der Peronaeus-brevis-Sehne wurde von Zwipp et al. im Sinne einer Dreipunktfixierung mit einem distal gestielten Teil der Peronaeus-longus Sehne modifiziert, welche den Verlauf der 3 wichtigsten ligamentären Stabilisatoren des unteren Syndesmosenkomplexes imitiert [2].

Besteht eine ausgeprägte posttraumatische, schmerzhafte Arthrose des oberen Sprunggelenkes, so ist die Arthrodese nach wie vor der „golden standard“ in der operativen Behandlung. Ziel aller angewanden Verfahren ist, die entknorpelten und sparsam resezierten Gelenkflächen unter Erhalt der Gelenkkontur und in Neutralstellung des Fußes unter Kompression zu bringen und eine schnelle knöcherne Durchbauung zu erreichen. Mehrere Verfahren stehen zur Auswahl. Die Versorgung mit einem bilateralen Kompressionsfixateur ist in den letzten Jahren zunehmend verlassen worden zugunsten innerer Stabilisationsverfahren. Nach wie vor haben der Kompressionsfixateur bzw. der Ilizarow-Ringfixateur ihren festen Platz im Behandlungskonzept bei begleitendem Infektgeschehen. Mehrere interne Stabilisierungsverfahren sind etabliert und führen bei korrekter Technik zu einer hohen Durchbauungsrate, die über 90% liegt [14].

Die Nachteile der OSG-Arthrodesen sind der Bewegungsverlust im OSG, eine Verkürzung des Beines und eine erhebliche Störung des Abrollvorgangs mit Beeinträchtigung des Gangbildes und der Notwendigkeit einer orthopädischen Schuhzurichtung bis hin zum individuellen orthopädischen Maßschuhwerk. Durch die nach durchgeführter OSG-Arthrodese teilweise übermäßigen unphysiologischen Belastungen der Nachbargelenke kommt es trotz korrekt durchgeführter Arthrodese zu Anschlussarthrosen. Lattig et al. sahen bei 30 nachuntersuchten OSG-Arthrodesen nach durchschnittlich 23,5 Jahren zwar 55% gute und sehr gute klinische Ergebnisse, jedoch wiesen fast 90% der Rück- und Mittelfüße begleitende arthrotische Veränderungen auf [9]. Diese Nachbararthrosen können dann weitere Arthrodesen notwendig machen, die eine zunehmende Rigidität des Fußes verursachen und zu erheblichen Gehbehinderungen führen.

Diese Problematik und der Wunsch, ein funktionsfähiges oberes Sprunggelenk zu erhalten, führt die Diskussion immer wieder in Richtung des endoprothetischen Gelenkersatzes. Die Berichte über die erstentwickelten uniaxialen reinen Scharnierprothesen und biaxialen Gelenke sind ernüchternd und die Langzeitergebnisse denen der OSG-Arthrodesen deutlich unterlegen. Über hohe Lockerungsraten und Instabilitätsprobleme wurde berichtet [8]. Mit der Weiterentwicklung der Prothesen hin zum Dreikomponentenprinzip mit einer die Meniskusfunktion imitierenden gleitenden und rotierenden PE-Zwischenscheibe nähern sich die Prothesen in ihrem Bewegungsablauf der komplexen dreidimensionalen OSG-Mechanik. Diese Prothesentypen zeigen in ersten klinischen Studien größtenteils bessere kurz- und mittelfristige Ergebnisse.

Uneinheitlich stellen sich die bisher verfügbaren Ergebnisse der neuen Dreikomponenten-OSG-Prothesen bei der posttraumatischen Arthrose dar. Sahen Sailer et al. in einer kleinen Serie 50% Lockerungsraten und rieten von der Implantation des gewählten Prothesentyps ab, so berichten Hagena et al. bei einer gemischten Klientel von 76 Patienten mit einem Anteil von 40,9% posttraumatischen Arthrosen bei gleichem Prothesentyp über deutlich bessere Zahlen nach durchschnittlich 3,6 Jahren Standzeit [4, 15]. Ähnlich wie auch in der Hüft- und Kniegelenkprothetik sind die Ergebnisse nach OSG-Prothesen in Bezug auf Bewegungsgewinn und Schmerzreduktion bei Patienten mit posttraumatischer Arthose schlechter als bei den Patienten mit idiopathischer Arthrose [6].

Die Endoprothetik der posttraumatischen OSG-Arthrodese kann aus den genannten Gründen noch nicht als Standardverfahren empfohlen werden und sollte Zentren vorbehalten sein, die über die Erfahrungswerte verfügen sowie wissenschaftliche Nachuntersuchungen und Ergebnisaufarbeitungen der Daten gewährleisten können.