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Gefässchirurgie

, Volume 22, Issue 1, pp 4–5 | Cite as

Ultraschalluntersuchung zur Früherkennung von Bauchaortenaneurysmen

  • Th. Schmitz-Rixen
Editorial
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Ultrasound examination for early detection of abdominal aortic aneurysms

In seinem Abschlussbericht zum Ultraschallscreening auf Bauchaortenaneurysmen (BAA) vom 02.04.2015 kam das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) nach Sichtung der Literatur zu folgendem Fazit [1]:

Aus der vorliegenden Nutzenbewertung ergibt sich für Gesamtmortalität, BAA-bedingte Mortalität, Ruptur-Häufigkeit und Anzahl Notfalloperationen ein Beleg für einen Nutzen eines Ultraschall-Screenings auf BAA für Männer. Für die mit den elektiven Eingriffen assoziierte Morbidität wird ein Hinweis auf einen Schaden des Ultraschall-Screenings für Männer abgeleitet. Es ergibt sich für Gesamtmortalität, Ruptur-Häufigkeit, Anzahl Notfalloperationen und Anzahl elektiver Eingriffe kein Anhaltspunkt für einen Nutzen des Ultraschall-Screenings auf BAA für Frauen. Für BAA-bedingte Mortalität lagen keine Daten für Frauen vor. Hinsichtlich der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sowie psychosozialen Aspekte konnte weder für Männer noch für Frauen eine Aussage über Nutzen oder Schaden eines Ultraschall-Screenings auf BAA abgeleitet werden, da die Daten zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität nicht verwendbar waren und es für psychosoziale Aspekte keine Daten gab.

Dieser Bericht wurde dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) zur weiteren Entscheidung zugeleitet. Dieser kam nach weiterer Anhörung laut einer Pressemitteilung vom 20. Oktober 2016 [2] zu dem Beschluss, dass gesetzlich krankenversicherte Männer ab 65 Jahren künftig Anspruch auf ein einmal durchgeführtes Ultraschallscreening zur Früherkennung von Bauchaortenaneurysmen haben.

Männer über 65 J. haben Anspruch auf ein Ultraschallscreening zur Früherkennung von Bauchaortenaneurysmen

Die notwendige ärztliche Beratung zu dieser Früherkennungsuntersuchung soll unterstützt werden durch eine begleitende Versicherteninformation, die der G‑BA derzeit vorbereitet. Der Text der Versicherteninformation wurde vom IQWIG erstellt und am 13.10.2016 veröffentlicht [3]. Der Beschluss des G‑BA wird zunächst dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zur Prüfung vorgelegt. Er tritt einen Tag nach Veröffentlichung des noch ausstehenden Beschlusses zur Versicherteninformation im Bundesanzeiger voraussichtlich im März 2017 in Kraft. Der Beschluss zur Versicherteninformation wird voraussichtlich zum Anfang des Jahres 2017 gefasst werden.

Damit wird nun auch in Deutschland das Ultraschallscreening auf Bauchaortenaneurysmen für Männer ab 65 Jahren zu einer abrechenbaren GKV-Leistung, wodurch die jahrelange Bemühungen von mindesten 4 Vorstandsperioden der DGG belohnt werden. Aktuell ist dies insofern von Bedeutung, als das BAA-Screening aufgrund veränderter Epidemiologie nicht ganz unumstritten ist, wie eine Diskussion im Lancet im Anschluss an die von Johansson et al. [4] publizierte Arbeit gezeigt hat. Weitere Einwände beziehen sich auf potenzielle Überdiagnosen und ungerechtfertigt ausgeweitete Indikationen der Aneurysmaversorgung, bei Aneurysmadurchmessern unterhalb der Größen, die in den Leitlinien als operationswürdig angesehen werden. Diese Vorbehalte waren Anlass, nochmals die aktuellen Daten zu Epidemiologie und Screeningstrategien beim BAA zusammenzutragen [5]. Wesentliche Aussagen sind, dass tatsächlich Prävalenz und Inzidenz des BAA in den letzten Jahrzehnten aufgrund veränderter Rauchergewohnheiten und verbesserter medikamentöser Therapie von Risikogruppen mittels Antihypertensiva und Statinen rückläufig sind. Trotzdem ist die Kosteneffektivität eines Screeningprogramms nach wie vor unbestritten, solange die BAA-Prävalenzrate nicht unter 0,35 % sinkt. (Die Prävalenz eines BAA, definiert als ein Aortendurchmesser ≥30 mm, liegt im schwedischen Screeningprogramm aktuell bei 65-jährigen Männern bei 1,5 %.)

Es sind aber einige Voraussetzungen für den Nutzen eines solchen Programms zu nennen, wie die Erfahrungen in Schweden und Großbritannien belegen. Dazu gehören unter anderem die wirklich flächendeckende Einladung aller 65-Jährigen zum kostenlosen BAA-Screening, eine standardisierte Ultraschalluntersuchungstechnik und eine sorgfältige und kontrollierte Überwachung („surveillance“) – in regelmäßigen von der Befundgröße abhängigen Abständen – von Patienten mit kleinen, nicht operationswürdigen Befunden. Da es sich bei der elektiven Versorgung eines durch Screening entdeckten symptomfreien BAA um einen prophylaktischen Eingriff handelt, muss auch gesichert sein, dass die Risiken des Eingriffs nicht das potenzielle Rupturrisiko übersteigen.

Die Risiken des Eingriffs dürfen das potenzielle Rupturrisiko nicht übersteigen

Die Zentralisierung dieser prophylaktischen Eingriffe wurde deshalb vereinzelt gefordert. Aber selbst wenn dies nicht möglich sein sollte, sollte doch die in Schweden angegebene perioperative Letalität von lediglich 0,9 % nach offener und 0,7 % nach endovaskulärer elektiver Versorgung des BAA Anlass sein, bei uns weitere Anstrengungen zur Qualitätsverbesserung bei der BAA-Versorgung zu unternehmen – solange in unserem Register diese „Benchmarks“ nicht erreicht werden.

Die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin hat sich schon früh Gedanken über die Erfolgsaussichten eines BAA-Screeningprogramms gemacht und betont, dass es mit der unstrukturierten Einladung des Patienten zum Screening durch den Hausarzt, ohne ein entsprechendes Datenerfassungsprogramm, schwer sein wird, den Nutzen einer Ultraschalluntersuchung zur Früherkennung von Bauchaortenaneurysmen zu belegen [6]. Kernaussagen waren:
  • Ein BAA-Screening benötigt zu seiner effektiven Umsetzung ein klar strukturiertes Screening-Programm. Das schwedische Modell hat Vorbildcharakter.

  • Alle Eingriffe wegen BAA sollten in einem Register verpflichtend dokumentiert werden. Dabei sind Qualitätsziele hinsichtlich Klinikletalität und Morbidität zu benennen, die sich an den Ergebnissen der europäischen Register orientieren.

  • Da der Nutzen eines prophylaktischen Eingriffs sich erst im Langzeitverlauf zeigt, ist die Sterblichkeit dieser Patienten langfristig zu erfassen, z. B. mit Hilfe von Routinedaten (§21 Datensatz) der Krankenkassen.

Gefordert wurde auch ein BAA-Screening-Register, in dem verpflichtend zu dokumentieren sind:
  • Archivierung der Ultraschallbefunde,

  • Zahl der eingeladenen Personen pro Jahr,

  • Zahl der gescreenten Personen pro Jahr,

  • Alter und Geschlecht der gescreenten Personen,

  • Zahl gescreenter Personen mit bereits bekanntem BAA,

  • Zahl der Patienten mit kleinen BAA unter Überwachung (Rescreening),

  • Anzahl gescreenter Personen mit BAA-Durchmesser-Kategorien:
    • infrarenaler Aortendurchmesser <25 mm,

    • infrarenaler Aortendurchmesser (subaneurysmal) 25–29 mm,

    • infrarenaler Aortendurchmesser 30–39 mm,

    • infrarenaler Aortendurchmesser 40–44 mm,

    • infrarenaler Aortendurchmesser >45 mm,

    • infrarenaler Aortendurchmesser >55 mm.

  • Anzahl der endovaskulär und offen versorgten gescreenten Patienten in den einzelnen Durchmesser-Kategorien,

  • Klinikletalität der gescreenten und endovaskulär oder offen versorgten Patienten,

  • 1-Jahres-Überlebensrate der endovaskulär oder offen versorgten Patienten.

Der GBA hat zwar empfohlen, das Screening auf BAA nach 3 Jahren Dauer zu evaluieren, aber leider völlig offengelassen, wie dies zu geschehen hat. Wir hoffen sehr, dass spätestens bei der Evaluation des jetzt gefassten GBA-Beschlusses sich die Erkenntnis durchsetzen wird, dass die hier gemachten Vorschläge ihre Berechtigung haben und umgesetzt werden müssen. Der geneigte Leser wird verstehen, dass die flächendeckende Beteiligung an der Qualitätssicherung BAA der DGG hinsichtlich Ersterfassung und Nachuntersuchung durch das Screening-Programm zu einem extrem wichtigen Tool zur qualitätsgesicherten Versorgung der Bevölkerung geworden ist.

Univ.-Prof. Dr. T. Schmitz-Rixen

Notes

Interessenkonflikt

T. Schmitz-Rixen gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

  1. 1.
    IQWiG-Berichte–Nr. 294. Ultraschall-Screening auf Bauchaortenaneurysmen. Abschlussbericht. Auftrag S 13-04. Stand. 02.04.2015. www.iqwig.de/download/S13-04_Abschlussbericht_Version1-1_Ultraschall-Screening-auf-Bauchaortenaneurysmen.pdf
  2. 2.
    Gemeinsamer Bundesausschuss (2016) Pressemitteilung Nr. 42/2016. Ultraschalluntersuchung zur Früherkennung von Bauchaortenaneurysmen – Künftig GKV-Leistung für Männer ab 65. www.g-ba.de/downloads/34-215-645/42-2016-10-20_Bauchaortenaneurysma.pdf Google Scholar
  3. 3.
    IQWiG-Berichte–Nr. 449. Versicherteninformation zum Ultraschall-Screening auf Bauchaortenaneurysmen – Addendum zum Auftrag S13-04. Auftrag P16-01. Stand: 13.10.2016. www.iqwig.de/download/P16-01_Addendum_Versicherteninformation-zum-Ultraschall-Screening-auf-Bauchaortenaneurysmen.pdf
  4. 4.
    Johansson M, Jørgensen KJ, Brodersen J (2016) Harms of screening for abdominal aortic aneurysm: is there more to life than a 0.46 % disease-specific mortality reduction? Lancet 387(10015):308–310CrossRefPubMedGoogle Scholar
  5. 5.
    Schmitz-Rixen T, Debus ES, Grundmann RT (2017) Epidemiologie und Screeningstrategien des abdominellen Aortenaneurysmas. Gefässchirurgie (im Druck)Google Scholar
  6. 6.
    Torsello G, Debus ES, Schmitz-Rixen T, Grundmann RT (2016) Ultraschall-Screening auf abdominelle Aortenaneurysmen – Eine sinnvolle Maßnahme zur Vermeidung der plötzlichen Ruptur. Dtsch Med Wochenschr 141:1030–1034CrossRefPubMedGoogle Scholar

Copyright information

© Springer Medizin Verlag Berlin 2017

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie und Universitäres WundzentrumKlinikum der Goethe-Universität, Frankfurt/MainFrankfurt/MDeutschland

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