S3-Leitlinie Extracranielle Carotisstenose

Empfehlungen siehe Tab. 1.

Leitlinien und Reviews: Die verfügbaren LL zur Carotisstenose verzichten auf Empfehlungen zum intraoperativen Monitoring. Es wird in der aktuellen amerikanischen LL allerdings empfohlen, dass 24 h vor und nach CEA eine neurologische Untersuchung erfolgen sollte (Empfehlungsgrad A, Tab. 11 in der Onlineversion unter http://www.awmf.org) [1].

In einem rezenten Positionspapier der „American Society of Neurophysiological Monitoring“ wird darauf hingewiesen, dass SSEPs eine effektive Maßnahme zum Monitoring der kortikalen Funktion bei verschiedensten zerebrovaskulären chirurgischen Prozeduren (z. B. CEA etc.) darstellen. Andere Techniken (EEG, TCD) können zusätzliche Informationen liefern [2].

Diese Verfahren dienen dazu, eine Indikation zum temporären intraluminalen Shunt während des Crossclampings zu stellen. Außerdem kann das Neuromonitoring zur Steuerung des Blutdrucks und zur Kontrolle der Shuntfunktion herangezogen werden, da ein Anheben des mittleren arteriellen Blutdrucks zu einer Normalisierung pathologischer Befunde im SSEP oder EEG führen kann.

In den amerikanischen und europäischen LL zur Carotischirurgie wird zum intraoperativen Monitoring während der CEA oder CAS nicht Stellung bezogen [3, 4, 5] (s. auch Tab. 10 und Tab. 17 in der Onlineversion unter http://www.awmf.org). Das Outcome nach Carotis-Rekonstruktion hängt statistisch weder vom Narkoseverfahren noch vom Operationsverfahren ab (TEA mit Patch vs. Eversions-TEA). Es scheint einen Vorteil für die Verwendung der Regionalanästhesie vs. Vollnarkose bei kontralateralem Verschluss zu geben. Dieser Effekt war jedoch kein primäres Studienziel des GALA-Trials [6, 7, 8, 9]. Im Falle der Regionalanästhesie steht das Wachmonitoring als einfaches Verfahren zur Verfügung, um eine Clamping-Ischämie nachzuweisen. Diese kann sofort durch elektives Shunting behoben werden. Im Rahmen einer Eversions-TEA ist ein selektives Shunting technisch schwieriger als bei einer konventionellen TEA. Im GALA-Trial war ein obligates Monitoring nicht erforderlich. Der Stenosegrad per se spielt für das Auftreten neurologischer Komplikationen keine Rolle, eher für das Auftreten einer intrazerebralen Blutung, welche insgesamt in einer Größenordnung von max. 1,8% auftritt [10]. Hinsichtlich der Prävention einer intracraniellen Blutung (ICH) nach CEA ist nur das EEG-Monitoring untersucht, ohne dass ein Einfluss nachweisbar war. Die anderen Modalitäten sind diesbezüglich nicht systematisch untersucht [10].

Bewertung der Evidenz und offene Fragen: Ein intraoperatives Monitoring während Carotis-Rekonstruktion ist nicht evidenzbasiert, kann aber bei pathologischem Befund eine Indikation zum selektiven Shunting bei Clamping-Ischämie-Verschluss implizieren (s. Kap. 8.7). In der klinischen Routine ist allerdings bei Operationen in Regionalanästhesie mit geringem Aufwand ein Wachmonitoring möglich. Bei Operationen in Narkose bleibt es dem Operateur bzw. Anästhesist überlassen, ob ein Neuromonitoring durchgeführt wird. Hier besteht bei Operationen ohne Shunt die Möglichkeit einer übersehenen Clamping-Ischämie. Messungen des Stumpfdrucks der A. carotis interna sowie andere Verfahren sind dagegen mit einem gewissen Aufwand verbunden und werden nicht als generelle Empfehlung formuliert. In der größten randomisierten Studie zur CEA in Lokal- oder Allgemeinanästhesie (GALA-Trial) hatten Patienten mit kontralateralem Verschluss ein etwas höheres perioperatives Schlaganfallrisiko, wenn die Operation in Allgemeinanästhesie durchgeführt wurde [6]. Diese Patienten können daher bei Eignung und Einverständnis vorzugsweise in Regionalanästhesie mit Wachmonitoring und ggf. mit Shunteinlage operiert werden.