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Gefässchirurgie

, Volume 14, Issue 2, pp 118–122 | Cite as

ACST – Eine Studie wird zum Problem

  • D. BöcklerEmail author
  • N. Attigah
  • M. Hakimi
  • J.-R. Allenberg
Übersichten

Zusammenfassung

Multizentrische randomisiert kontrollierte Studien wie z. B. die ACST-Studie belegen die Effizienz der Karotischirurgie bei relevanten symptomfreien Karotisstenosen im Sinne der Schlaganfallprophylaxe und entsprechen dem höchsten Evidenzniveau (Level I) bzw. dem klinischen Empfehlungsgrad (A). Dennoch können sie im klinischen Alltag zu einem vielschichtigen Problem für den Patienten, den zuweisenden Arzt und nicht zuletzt für den Gefäßchirurgen selbst werden. Insbesondere die Übertragung statistischer Zielgrößen aus randomisierten Studien wie z. B. die absolute Risikoreduktion (ARR) und die sog. „numbers needed to treat“ (NNT) sind nicht direkt übertragbar, denn sie stehen in unmittelbarem Zusammenhang mit der Komplikationsrate des jeweiligen Zentrums bzw. Operateurs. Besonders schmal ist der Grad der Effizienz bei der Behandlung symptomfreier Patienten, bei denen der Spontanverlauf ein niedriges Schlaganfallrisiko mit sich bringt und der Operateur gemäß AHA eine Komplikationsrate unter 3% aufweisen muss.

Vor diesem Hintergrund und der indirekt proportionalen Korrelation von Operationsfrequenz und Komplikationsrate wären eigentlich in der Karotischirurgie Mindestmengen und eine Zentrumsbildung für Karotischirurgie zu fordern. Dies würde aber ein Dilemma in der Ausbildung des gefäßchirurgischen Nachwuchses auslösen. Weitere Probleme ergeben sich für Patienten und deren Zuweiser: Obwohl die Therapieergebnisse in der Karotischirurgie innerhalb der BQS erfasst werden, sind sie für Patienten bei der Auswahl der Kliniken und deren Operateure öffentlich nicht einsehbar. Zukünftig müssen deshalb nicht nur Behandlungsfälle, sondern auch Therapieergebnisse auf Klinikwebseiten und Qualitätsberichten offen gelegt werden. Die Teilnahme an randomisierten Studien (SPACE II, ACST II) ist wünschenswert bzw. zu fordern, um auch in Zukunft als Gefäßchirurg bei Indikation und Verfahrenswahl mitentscheiden zu können. Dazu wäre es auch sinnvoll, Karotisstenting als komplementäre Alternative individuell für Patienten anbieten zu können.

Schlüsselwörter

Studie Karotisstenose Karotisendarterektomie Schlaganfall Komplikation Risiko ACST 

ACST: How a trial can become a dilemma

Abstract

Carotid thromboendarterectomy (CEA) is one of the most frequent operations in vascular surgery today. Large prospective randomised trials such as the Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) have shown that CEA in patients with asymptomatic carotid stenosis is significantly superior to best medical treatment alone. ACST therefore represents the highest evidence level (level I) and clinical recommendation (A).

So, how can these favourable results lead to problems in daily surgical practice? The main reason is that the prophylactic value of CEA is directly correlated with the surgeon’s perioperative complication rate. If the individual stroke rate is low, absolute risk reduction rises, and the numbers needed to treat will be reduced. The perioperative complication rate depends considerably on individual case load and centre volume. This implies that CEA should be done only in specialised high-volume centres; on the other hand, this might impair surgical training. Another problem is lack of transparency of treatment results for patients and admitting general practitioners.

Keywords

Trial Carotid stenosis Carotid endarterectomy Stroke Complication Risk ACST 

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag 2009

Authors and Affiliations

  • D. Böckler
    • 1
    Email author
  • N. Attigah
    • 1
  • M. Hakimi
    • 1
  • J.-R. Allenberg
    • 1
  1. 1.Klinik für Gefäßchirurgie, Vasculäre und Endovasculäre ChirurgieRuprecht-Karls-Universität HeidelbergHeidelbergDeutschland

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