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Therapie bei Tumorschmerz: Vergleich der S3-Leitlinie der AWMF zur Palliativmedizin und der WHO-Leitlinie

  • K. Rose
  • M. Steiner
  • W. Meißner
Leitthema
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Zusammenfassung

Hintergrund und Ziel

Die WHO-Empfehlungen zur Tumorschmerztherapie (WHO-LL) basieren auf einem Expertenkonsens von 1996. Das Kapitel „Tumorschmerz“ der S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ (P‑LL) orientiert sich an der EAPC-Leitlinie (European Association of Palliative Care) zu Opioiden in der Tumorschmerztherapie von 2012. Sie basiert, wann immer möglich, auf randomisierten kontrollierten Studien (RCT) hoher Qualität.

Methoden

Die WHO- und die P‑LL wurden vergleichend analysiert, zusätzlich erfolgte eine selektive Literaturrecherche zu nach der P‑LL erschienenen Publikationen.

Ergebnisse

Die Schmerzerfassung beruht v. a. auf der Schmerzanamnese, der körperlichen Untersuchung sowie der Intensitätsbeurteilung. Die Einteilung der WHO-LL in schwach wirksame Opioide (Stufe II) und stark wirksame Opioide (Stufe III) orientiert sich in der P‑LL nicht mehr nur an der Substanz, sondern an der Dosis. Als Mittel der ersten Wahl für mittlere bis starke Tumorschmerzen werden Morphin, Oxycodon und Hydromorphon genannt, L‑Methadon hat den Status einer „Kann-Empfehlung“. Die Notwendigkeit einer Bedarfsmedikation wird in beiden LL erwähnt. Zu favorisieren sei immer die orale Gabe, laut P‑LL ist die transdermale Applikation „Kann-Empfehlung“. Die Empfehlungen zur Nichtopioidanalgetika beschränken sich in der WHO-LL auf nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) bei ossären Metastasen mit Beachtung des Ceiling-Effekts. Die P‑LL erwähnt zusätzlich Metamizol bei leichten Schmerzen als Alternative zu NSAR und Paracetamol sowie die Kombination der 3 Nichtopioidanalgetika mit Stufe-III-Opioiden.

Schlussfolgerung

Die neue P‑LL beruht auf einem formalen Entwicklungsprozess, möglichst hochwertiger wissenschaftlicher Evidenz und einem Konsensusprozess. Da nur wenige RCT zur Tumorschmerztherapie bestehen, musste häufig auf Expertenmeinungen zurückgegriffen werden, und der Empfehlungsgrad ist oft niedrig oder offen. Die Unterschiede der LL sind relativ gering, nichtpharmakologische Therapieansätze fehlen in beiden LL.

Schlüsselwörter

Antirheumatika Opioide Chronischer Schmerz Durchbruchschmerz Nebenwirkungen 

Treatment of cancer pain: Comparison of the German AWMF S3 guideline on palliative care and the WHO recommendations

Abstract

Background and objective

The WHO recommendations are based on consensus among experts from 1996. The chapter “Cancer Pain” of the S3 guideline “Palliative care for patients with incurable cancer” (P guideline) is based on the European Association of Palliative Care (EAPC) guideline on opioid analgesics in the treatment of cancer pain from 2012. Whenever possible, it is based on randomized controlled trials (RTCs) of high quality.

Methods

We carried out a comparative analysis of the WHO and P guidelines as well as a selective literature search for publications published after the P guideline.

Results

Pain assessment is based mainly on a pain history, physical examination, and self-or third-party intensity assessment. The WHO guideline distinction between low-potency opioids (level II) and potent opioids (level III) is no longer based solely on the substance in the P guideline, but also on the dose. Morphine, oxycodone, and hydromorphone are the first-choice drugs for moderate to severe cancer pain; L‑methadone has the status of a “can” recommendation. The need for medication on demand is mentioned in both guidelines. Oral administration is always to be favored, the P guideline additionally mentions transdermal application as a “can” recommendation. The recommendations for non-opioid analgesics in the WHO guideline are limited to nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in bone metastases with attention to the ceiling effect. The P guideline also mentions metamizole as an alternative to NSAIDs and paracetamol for mild pain, as well as the combination of these three non-opioid analgesics with level III opioids.

Conclusion

The new P guideline is based on a formal development process, a strict orientation towards the highest possible scientific evidence, and a consensus process. Due to the lack of high-quality RCTs on cancer pain, recourse to expert opinion is often necessary and the recommendation level is low or open. The differences between the guidelines are relatively small, non-pharmacological therapeutic approaches are lacking in both guidelines.

Keywords

Antirheumatic agents Opioid analgesics Chronic pain Breakthrough pain Adverse effects 

Notes

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

K. Rose und M. Steiner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. W. Meißner hat Forschungsunterstützung von EU, BMBF, DFG, den Firmen Grünenthal und Pfizer sowie Honorare für Beratungs- und Vortragstätigkeiten von den Firmen Mundipharma, Grünenthal, AxelRXPharmaceutics, Menarini und BioQPharma erhalten.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinikum JenaJenaDeutschland
  2. 2.Palliativmedizin der Klinik für Innere Medizin IIUniversitätsklinikums JenaJenaDeutschland

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