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Spektrum der Augenheilkunde

, Volume 30, Issue 3, pp 122–136 | Cite as

Arbeitsablauf zur Behandlung des Trockenen Auges, ein Versuch der Zuordnung von Diagnose zur Therapie

  • Johannes NeppEmail author
  • Jutta Horwath-Winter
  • Christoph Mitsch
  • Ingrid Boldin
  • Dieter Franz Rabensteiner
  • Andreas Wedrich
Open Access
originalarbeit
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Zusammenfassung

Hintergrund

Das Trockene Auge ist eine sehr komplexe Erkrankung der Augenoberfläche. Zur Behandlung bieten sich eine Vielzahl von Tränenersatzmitteln mit unterschiedlichen Inhaltsstoffen an sowie diverse Methoden. Diese Arbeit entwickelt ein Schema zur Anwendung der in Österreich erhältlichen Produkte.

Material und Methode

Aus der Literatur werden verschiedene diagnostische Verfahren, ätiologische/pathogenetische Mechanismen sowie Beschreibungen der Schweregrade den therapeutischen Möglichkeiten für das Trockene Auge gegenübergestellt. Daraus entsteht eine Arbeitstabelle, welche als Grundlage zur erleichterten Behandlung dieser Erkrankung dienen soll.

Resultate

Es werden 149 Tränenersatzmittel/Therapeutika für das Trockene Auge in der Arbeitstabelle erfasst, welche je nach Diagnose und dem Schweregrad zu den Therapiemöglichkeiten in 9 Untergruppen zugeordnet werden.

Schlussfolgerung

Der Arbeitsablauf zur Behandlung dieser Erkrankung beinhaltet die Schritte von der Symptomatik, Diagnostik und Einordnung der subjektiven und objektiven Parameter bis zur optimierten Therapie mit den in Österreich erhältlichen Produkten.

Schlüsselwörter

Trockenes Auge Pathogenese Diagnostik Schweregrad Tränenersatzmittel Therapiemöglichkeiten Arbeitstabelle 

Abkürzungen

BAC

Benzalkoniumchlorid

BH

Bindehaut

BUT

Break-up-time (Tränenfilmaufreißzeit)

CHDG

Chlorhexidin-Digluconat

CMC

Carboxymethylcellulose = Carmellose

CsA

Cyclosporin/Ciclosporin

DEWS

Dry Eye Workshop

DHA

Docosahexaensäure

EDO

Einmaldosisophtiole

EPA

Eicosapentaensäure

GLA

Gamma-Linolensäure

HA

Hyaluronsäure, Hyaluronan, Hyaluronat, Hylan

HDMO

Hydroxydimethyloxolan

HMG

Hydroxymetholgluconat

HP Guar 

Hydroxypropyl-Guar

HPMC

Hydroxypropylmethylcellulose = Hypromellose, Methocel

kA

Keine Angaben

MDO

Multidosisophtiole

MGD

Meibomian Gland Dysfunction

ÖOG

Österreichische Ophthalmologische Gesellschaft

PEG

Polyethylenglykol = Macrogol

PG

Propylenglykol

PHMB

Polyhexamethylenbiguanid = Polyhexanid

PVA

Polyvinylalkohol

PVP

Polyvenylpyrolidon = Povidon

S

Schweregrad

TA

Trockenes Auge

Tbl

Tabletten

TEM

Tränenersatzmittel

TM

Tränenmeniskus

TTA

Therapeutika für das Trockene Auge

u/o

und/oder

(-)

keine Angaben

#

TEM/TTA, in Österreich nicht direkt erhältlich; Landesangaben in Abb. 3 , Spalte 8

*

Mehrere verschiedene Firmen/Hersteller

**

Interdisziplinäre Untersuchungen unabhängig vom Schweregrad durchzuführen

Workflow-chart for dry eye management from diagnosis to therapy

Summary

Background

Dry eye is a complex disease of the ocular surface. Many artificial tear medications are available with different components and modes of application. This paper develops a schematic chart of the medications and application modes available in Austria.

Material and methods

A comparative literature search of the causes, diagnostic procedures and severity of dry eye syndrome to create a workflow chart for facilitating dry eye management.

Results

149 artificial tear medications and application methods were entered in the workflow sheet, subdivided into 9 management groups according to diagnosis and severity level.

Conclusion

This work process includes hints and steps based on patient complaints,classified into subjective and objective factors, to optimize management of dry eye

Keywords

Dry eye Pathogenesis Diagnostics Severity Artificial tears Therapeutic options Workflow-chart 

Einleitung, Hintergrund

Die Behandlung des Trockenen Auges stellt immer noch eine Herausforderung für AugenärztInnen dar. Dieses komplexe Krankheitsbild mit subjektiven Beschwerden durch Veränderungen des Tränenfilms und der Augenoberfläche verursacht, wird durch entzündlich-immunologische, hormonelle und toxische Komponenten beeinflusst [1].

Zudem wird die Palette von Tränenersatzmitteln (TEM) und anderer Therapeutika für das Trockene Auge (TTA) zur Beeinflussung dieses Krankheitsbildes immer größer, aber auch unübersichtlicher.

Ziel dieser Arbeit ist es, die Behandelbarkeit zu erleichtern, indem die Komponenten der Benetzungsstörung den therapeutischen Möglichkeiten – unter Berücksichtigung der diagnostischen Gegebenheiten- gegenübergestellt werden.
Abb. 1

Verteilung der Häufigkeiten bezogen auf die Hauptwirkung und alle Zuordnungen von Tränenersatzmitteln, Pharmazeutika und Methoden entsprechend der Zuordnung zur Diagnostik (Siehe Abb. 3, Spalten 1 und 2)

Abb. 2

TEM/TTA-Schweregradbezug: Häufigkeit der div TEM/TTA in Hinblick auf den jeweiligen Schweregrad (Gesamt: 149 TTA; Schweregrad 1: n = 117, Schweregrad 2: n = 106, Schweregrad 3: n = 94 Schweregrad 4: n = 92 TTA; Mehrfachangaben wie in Abb. 3, Spalte 3)

Methode

Diagnostische und therapeutische Vorgaben -entsprechend des Dry Eye Workshop 2007 [2], des Delphi Panels 2006 [3] und den Leitlinien für das Trockene Auge der ÖOG 2012 [4] werden zu einem Arbeitsprozess zusammengefasst.

Dabei werden den therapeutischen Möglichkeiten (Tab. 1) diagnostische Parameter zugeordnet und weitere Informationen zur Anwendbarkeit der Therapien beschrieben (Tab. 2, [5]).
Tab. 1

Therapiemöglichkeiten des Trockenen Auges. (Mod. nach DEWS 2007 [2])

A) Lubrikantien

Tränenersatzmittel (TEM): Gleitmittel

Aw – wässrige Phase – niedrig viskös

Am – muzinös – benetzend, hoch viskös

Al – lipidhältig

Ao – osmoprotektiv

Ae – Wirkung auf das Epithel: Hyaluronat, Dexpanthenol, Vitamin A

B) Tränenretention

C) Tränenstimulation

D) Biologische TEM: Serum

E) Anti-inflammatorisch: Steroide, CsA, Tetracycline

F) Essentielle Fettsäuren

G) Lidrandhygiene

H) Schutz vor Umwelteinflüssen

I) Sonstige Mittel

Tab. 2

Diagnostik mit Zuordnung zu Therapiegruppen (Mod. nach DEWS 2007)

Diagnostik

Zuordnung zu Therapiegruppen (Th-Gr)

Abkürzung Th-Gr

 

Lubrikantien

A

Tränenmeniskus verringert, Schirmer Test ohne Lokalanästhesie ≤10 mm

Lubrikantien – wässrige Phase

Aw

Schleimiges Sekret, BUT ≤5 sek, Schirmer Test/Tränenmeniskushöhe im Normbereich oder erhöht, Trockenheit bei Epiphora

Lubrikantien – Muzin Phase

Am

Blepharitis, Meibom-Drüsen-Sekret verändert, pathologische Lipidinterferenz

Lubrikantien – Lipide

Al

Erhöhte Osmolarität; (>305 mOsm/L)

Lubrikantien – Hypoosmolar, Osmoprotektiva

Ao

Stippung, Erosio, Epitheliopathie

verzögerte Wundheilung der Hornhaut

Wunddheilungsfördernd

Epithel-protektiv

Ae

Mäßig reduzierter Schirmer Test/Tränenmeniskus + sehr starke Sicca-Symptomatik, rascher Tränenabtransport

Retention der Tränenflüssigkeit

Punctum Plugs

B

Verringerte Sekretion (Tränendrüsen, Meibom-Drüsen, Becherzellen); verringerter Schirmer-Test/Tränen- meniskus, Therapieresistenz herkömmlicher TEM

Stimulation

C

Schwere Sicca-Symptomatik, Erosion, Keratitis, Ulkus, Therapieresistenz, reduzierte Hornhautsensibilität

Biologische TEM

Serum, Albumin

D1

Erosion, Ulkus

Regenerative Agentien:

D2

Entzündungszeichen (Rötung, Sekret, Schmerzen), Autoimmunerkrankungen, Therapieresistenz; deutliche Meibom-Drüsen-Dysfunktion, assoziierte Hauterkrankungen

Entzündungshemmung:

Steroide (Kurzfristige Pulstherapie)

E

E1

Cyclosporin A (Dauertherapie)

E2

Tetracycline; Makrolide

E3

Unspezifische Entzündungszeichen

Zusatzsubstanzen (z. B. Euphrasia, Curcuma)

E4

Antimikrobiell nachgewiesene Infektionen (Bakterien, Milben), an den Lidern und an der Bindehaut

Unspezifische Therapieresistenz

Antimikrobielle Therapie

Antioxidantien

auch Kurmittel (Iontophorese)

E5

E6

Überreizung, allergische Symptome (Juckreiz, tarsale Follikel)

Antiallergica

E7

Meibom-Drüsen-Dysfunktion (MGD), therapieresistente Entzündungszeichen am Lidrand, verstopfte Meibom-Drüsen, verändertes Meibom-Drüsen-Sekret

Essentielle Fettsäuren

F

Meibom-Drüsen-Dysfunktion (MGD), therapieresistente Lidrandentzündung, verstopfte Meibom-Drüsen, verändertes Meibom-Drüsen-Sekret, veränderter Fettfilm, Ablagerung an den Cilien, Dropout in der Meibographie

Physikalische Therapie des Lidrandes

(Wärme, Massage, Reinigung des Lidrandes )

G

 

Schutz vor Umwelteinflüssen

H

Empfindlichkeit auf Umwelt-Einflüsse

Schutzbrillen

H1

Therapieresistenz; Oberflächenproblem, filiforme Keratitis, rezidivierende Erosio, Ulkus

Verbandlinsen

Sklerallinsen

H2

 

Sonstige Therapien

I

Hyperalgesie, Blinzeltics, inkomplette Lidschläge

Nervale Therapie

Schmerzmittel */**

Interdisziplinär: Psychiatrie, Neurologie; Blinzelübungen

I1

Vegetative Dystonie, allgemeine Nervosität, Unruhe

Komplementäre Medizin, Akupunktur, Entspannungstechniken

I2

Psychologische Probleme – Störungen

Persönlichkeitsstörungen: Phobien, Depressivität, Zwänge

Psychologische Intervention

I3

Hormonell bedingte Erkrankungen in Verbindung mit dem Trockenen Auge

Hormonelle Therapie

Interdisziplinär: Gynäkologie, Endokrinologie

Lokale Hormontherapie

I4

Operationen

Lidfehlstellung, Conjunctivochalasis;

Ausgeprägter Tränenmangel

Chirurgische Sanierung

Bindehautresektion, Drüsen Transplantation; operativer Punktum Verschluss

I5

Allgemeinerkrankungen (autoimmun, hormonell, nerval, psychisch) mit Wirkung auf den Tränenfilm/Augenoberfläche

Interdisziplinäre therapeutische Intervention

(Rheumatologie, Endokrinologie, Neurologie, Psychiatrie)

I6

Die Einteilung in die Schweregrade des Trockenen Auges sind in der Tab. 3 dargestellt [3].
Tab. 3

Schweregrade des Trockenen Auges

Schweregrad DEWS 2007

1

2

3

4

Beschwerden, Schwere, Häufigkeit

Leicht u/o episodisch unter Umweltbelastung

Mäßig episodisch, chronisch, ± Belastung

Schwer, häufig belastend

Schwer u/o behindernd ständig belastend

Visuelle Symptome

Keine oder episodisch leichte Ermüdung

Lästig u/o episodisch Aktivitätseinschränkung

Lästig, chronisch u/o ständig, Aktivitätseinschränkung

Ständig u/o behindernd

Bindehautinjektion

Keine bis leicht

Leicht

Mäßig

Stark

Bindehautanfärbung

Keine bis leicht

Variabel

Mäßig bis ausgeprägt

Ausgeprägt

Hornhautanfärbung (Dichte/Fläche)

Keine bis leicht

Variabel

Ausgeprägt zentral

Schwere punktförmige Erosionen

Hornhaut/TränenZeichen

Keine bis leicht

Leichte Partikel, verminderter Tränenmeniskus

Fädchenkeratitis, Schleimverklumpung, vermehrt Tränenpartikel

Fädchenkeratitis, Schleimverklumpung, vermehrte Tränenpartikel, Ulzeration

Lid/MeibomDrüsen

MGD variabel präsent

MGD variabel präsent

Häufig

Trichiasis, Keratinisierung, Symblepharon

TFBUT (sek)

Variabel

≤10

≤5

≤2

Schirmer Test (mm/5 min)

Variabel

≤10

≤5

≤2

Der Arbeitsablauf, welcher die Schritte von der Diagnose zur Therapie erleichtern soll, wird aufgrund von wissenschaftlichen, logistischen und empirischen Erkenntnissen erstellt.

In diesem Prozess werden die in Österreich erhältlichen TEM, mit ihren Eigenschaften sowie deren Zuordnung zu den Tränenfilm- und Augenoberflächenparametern inkludiert. Die Auswahl der TEM erfolgte, soweit Daten ausreichend vorhanden waren. Es werden aber auch Methoden und Geräte in die Therapieoptionen eingeschlossen.

Die Erstellung dieser Arbeitstabelle soll als Grundlage zur erleichterten Behandlung des Trockenen Auges dienen.

Resultate

Die Therapieoptionen modifiziert nach dem DEWS Report 2007 (Tab. 1; [2]) ergaben unterschiedliche Therapiekonzepte (A–I) (Tab. 1 und 2), welche in weitere Untergruppen eingeteilt werden konnten (Tab. 2).

Diese Therapiegruppen wurden den diagnostischen Methoden gegenübergestellt (Tab. 2).

Die Zuordnung der diagnostischen Parameter zu den Therapiegruppen erfolgte für:
  • Niedervisköse Mittel (Aw) zum wässrigen Phasendefizit.

  • Hochvisköse Mittel, Hyaluronsäurepräparate ab 0,19 %, abhängig vom Molekulargewicht, sowie Gele (Am) zum muzinösen Phasendefizit.

  • Lipidhältige Mittel (Al) zum Lipidphasendefizit.

  • Hypoosmolare Mittel zur Kompensation des hyperosmolaren Tränenfilms, Osmoprotektive Mittel (Ao) beinhalten kompatible Solute (Trehalose, Erythrol, Carnithin, Ectoin), welche die Zellen vor den Folgen des hyperosmolaren Tränenfilms schützen [6].

  • Epithelprotektion (Ae): Hyaluronsäurepräparate unkonserviert ab 0,15 %, Vitamin-A, Heparin [7, 8], Dexpanthenol [9, 10].

  • Tränenretention (B): Punctum Plugs [11].

  • Stimulantien (C): Mittel mit sekretionsfördernder Wirkung auf die Drüsenzellen [12].

  • Biologische TEM (D): körpereigene Substanzen (Serum, Plasma, Albumin) sowie Matrixtherapie bei Ulcera [13].

  • Mittel mit antiinflammatorischer Wirkung (E).

  • Omega-3-Fettsäuren (F).

  • Lidpflege, physikalische Therapie des Lidrandes (G).

  • Umweltfaktoren (H), Schutz vor Umwelteinflüssen, Schutzbrillen.

  • Verbandlinsen/Sklerallinsen.

  • Sonstige Therapeutika (I) durch operative Eingriffe im Zusammenhang mit der Tränenproduktion, systemische Therapien aber auch interdisziplinäre Zusammenarbeit bei systemischen Prozessen mit Einfluss auf die Tränenproduktion: neurologische, endokrinologische, dermatologische, psychologische Erkrankungen, ebenso komplementärmedizinische Methoden.

  • Konservierte Präparate sollten wegen ihrer toxischen Wirkung nur kurzfristig und in niedriger Tropffrequenz angewendet werden. Daher wurden diese dem Schweregrad 1 bis maximal 2 zugeordnet, Quartäre Ammoniumverbindungen (BAC, Cetrimid) wurden nur dem Schweregrad 1 zugeordnet [14].

  • Für den Schweregrad der Benetzungsstörung wurde die Tabelle aus dem Delphi Report herangezogen (Tab. 3).

In der eigentlichen Arbeitstabelle (Abb. 3) werden nun diese diagnostischen Zuordnungen zu Therapiegruppen den einzelnen Therapeutika zugewiesen, wobei zwischen einer primären Zuordnung und erweiterten Zuordnungen unterschieden wird.
Abb. 3

Arbeitstabelle: Gegenüberstellung der in Österreich# erhältlichen Therapeutika zur Diagnostik des Trockenen Auges (Aktuell Oktober 2015)

Abb. 3

Fortsetzung

Abb. 3

Fortsetzung

Abb. 3

Fortsetzung

Abb. 3

Fortsetzung

Abb. 3

Fortsetzung

Abb. 3

Fortsetzung

Abb. 3

Fortsetzung

Innerhalb der primären Zuordnung werden die Therapeutika alphabetisch aufgereiht. Zuerst scheint der Handelsname auf, dann die Inhaltsstoffe, die gleichwertig für die Behandlungsgruppe sind.

Für die optimale Therapie ergeben sich folgende Arbeitsschritte:
  • Untersuchung/Diagnose (Tab. 2),

  • Überlegung der Therapieoptionen (Tab. 12),

  • Zuordnung zu den Therapiegruppen (Tab. 2 – Spalte „Zuordnung“),

  • Zuordnung zum Schweregrad (Tab. 3),

  • Auswahl der Therapeutika (Abb. 3): „Zuordnung“ → „Name“.

Es werden 149 TEM/TTA in der Abb. 3 genannt. Die Verteilung der TEM ist in der Abb. 1 ersichtlich. In der Abb. 2 ist die Zuordnung der TEM/TTA zum Schweregrad der zu behandelnden Beschwerden dargestellt.

Die Verteilung von TEM und TTA bezogen auf die Hauptwirkung entsprechend der Zuordnung zur Diagnostik zeigt eine Gewichtung nieder- und hochvisköser Mittel, aber auch entzündungshemmender Mittel (Abb. 1).

Die Verteilung der TTA/TEM entsprechend der Zuordnungen zum Schweregrad zeigt eine Häufung für die milderen Formen des Trockenen Auges Grad 1 und 2, wohingegen die Anzahl der TTA/TEM für höhere Schweregrade geringer ist (Abb. 2).

Diskussion

Die ursprünglich rein empirische Behandlung des Trockenen Auges hat durch zahlreiche Arbeiten tiefer greifende Aspekte gewonnen [15, 16].

Es bleiben aber weiterhin zahlreiche Probleme bestehen, welche therapeutisch nicht ausreichend zu lösen sind. Dazu gehören die Diskrepanz von subjektiven und objektiven Symptomen beim Trockenen Auge [17], aber auch unterschiedliche Ansichten zur Ätiologie, Pathogenese und zur Therapie dieser Erkrankung sowie zur Bedeutung der verwendeten Substanzen [18].

Die einfachste Behandlung entspricht dem empirischen Ausprobieren von TEM. Dies führt aber zu sehr unklaren Effekten und bedarf daher weiterer Charakterisierungen.

Die Diagnostik der einzelnen Tränenfilm- und Augenoberflächenparameter ist deshalb von Bedeutung, da sie Details der Erkrankung besser erkennen lässt [5, 15]. Dadurch können die verschiedenen TEM nun aufgrund der Ähnlichkeiten der Inhaltsstoffe den Störungen adäquater zugeordnet werden.

In der Tab. 2 (Diagnostik) wird eine Liste von Zuordnungen getroffen, welche der Erkennung der einzelnen Tränenfilmphasen-Defizite dient. Diese finden sich auch in der Abb. 3 wieder, als Haupt-, und als Nebenzuordnung.

Die TEM wirken zumeist auf mehrere Ebenen, welche in der Abb. 3 in der 2. Spalte ersichtlich sind. Es entspricht aber einer praktischen Vereinfachung, jedem Mittel eine Hauptzuordnung zu geben (Abb. 3, Spalte 1), um entsprechend der Diagnose TEM und TTA zielführender auswählen zu können. Die Ähnlichkeit der Inhaltsstoffe (Abb. 3, Spalte 5) wird für einzelne TEM durch diverse Substanzen, wie Konservierungsmittel, Zusätze (Puffer, Elektrolyte, Emulgatoren etc.), physikalische und pflanzlichen Eigenschaften (Spalte 6–7) verringert.

Die Zuordnung zum Schweregrad (Tab. 3; [3, 19]) entsprechend älteren Versuchen, das Krankheitsbild zu vereinfachen, wird auch in der Arbeitstabelle berücksichtigt. Für den Schweregrad gelten subjektive Beschwerden und objektive Zeichen (Färbetests, Messparameter siehe Tab. 2 und Tab. 3). Der subjektive Schweregrad der Erkrankung hängt zusätzlich auch von zahlreichen negativen psychischen Einflüssen ab, wie der Lebensqualitätsminderung durch das Trockene Auge, Ängsten und Depressionen und ist damit nur bedingt einzelnen TEM/okulären Oberflächentherapien zuzuordnen [20, 21].

Die Zuordnungen der Therapeutika erfolgt nach Literaturangaben, Testberichten, Erfahrungsberichten, Berichten von KollegInnen, eigener Erfahrung und nach Vorgaben durch die Art der Inhaltstoffe. Die Anordnung der TEM/TTA erfolgt entsprechend der Gruppen (A–I), die Produktnamen sind alphabetisch aufgelistet. Die unterschiedlichen Ätiologien werden nicht gesondert dargestellt, da sie im DEWS-Report sowie in der „Triple Classification“ ausführlich beschrieben wurden [1, 18]. Sie werden aber in der Gruppe H wegen der Notwendigkeit einer interdisziplinären Zusammenarbeit erwähnt.

Inhalt der bisherigen TEM-Listen waren verschiedene Substanzklassen, die aber keinen Bezug zur Diagnose des Trockenen Auges hergestellt haben oder den Vorgaben des DEWS 2007 Reports entsprachen [2, 22].

Eine bessere Wirksamkeit von gezielten Behandlungen im Vergleich zu zufälliger TEM Auswahl wurden beschrieben [23].

In dieser Aufstellung findet sich eine Darstellung der TEM (Polymer, Osmolarität, Konservierungsmittel) [24], der entzündungshemmenden oder immunmodulatorischen Substanzen [25, 26], der Osmoprotektion [27, 28, 29], Hormone [30, 31], Punktum Plugs [32], Omega-3-Fettsäuren [33] und der autologen Serum-Augentropfen [34, 35]. Außerdem wurden alternative Methoden wie Akupunktur [36, 37], und Geräte einbezogen [38, 39], ebenso spezielle Trägersubstanzen[40] und Mittel zur zentralen Anregung der Drüsentätigkeit [41].

Probleme bei der Behandlung bereiten die Schwankungen der Symptome und die Veränderungen des Tränenfilms nach begonnener Behandlung (Rolando M, Vortrag Zürich 2014). Dies bedeutet, daß eine wiederholte Diagnostik mit Therapieanpassung erfolgen muß.

Diese Zusammenstellung wurde nach bestem Wissen durchgeführt, mit zur Zeit aktuellen erhältlichen TEM und Methoden, von welchen ausreichend Informationen vorhanden waren.

Nicht in Österreich erhältliche Präparate werden nur dann erwähnt, wenn sie von besonderer Bedeutung sind. Diese werden in der Arbeitstabelle (Abb. 3) in Spalte 7 mit Landesangabe gekennzeichnet.

Schlussfolgerung

Diese Arbeit enthält Tabellen, welche die Auswahl von Therapeutika für das Trockene Auge erleichtern soll. Der Arbeitsablauf zur Behandlung des Trockenen Auges zeigt die Schritte von der Symptomatik, Diagnostik und Einordnung der subjektiven und objektiven Parameter bis zur vorgeschlagenen optimierten Therapie.

Notes

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

J. Nepp, J. Horwath-Winter, C. Mitsch, I. Boldin, D.F. Rabensteiner und A. Wedrich geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Die Zusammenstellung von Therapeutika und deren Gegenüberstellung zur Diagnose des Trockenen Auges wurde unabhängig von Firmen erstellt.

Ethische Standards

Diese Arbeit beinhaltet keine Studien am Menschen und entspricht den ethischen Richtlinien nach der Deklaration von Helsinki (1964).

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Copyright information

© The Author(s) 2016

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Authors and Affiliations

  • Johannes Nepp
    • 1
    Email author
  • Jutta Horwath-Winter
    • 2
  • Christoph Mitsch
    • 1
  • Ingrid Boldin
    • 2
  • Dieter Franz Rabensteiner
    • 2
  • Andreas Wedrich
    • 2
  1. 1.UniversitätsaugenklinikMedizinischen Universität WienWienÖsterreich
  2. 2.UniversitätsaugenklinikMedizinischen Universität GrazGrazÖsterreich

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