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Der Schmerz

, Volume 32, Issue 4, pp 233–235 | Cite as

Schmerzpsychologie interdisziplinär II

Risikofaktoren, Diagnostik, Therapie und Transfer in die klinische Praxis
  • M. I. Hasenbring
  • R. Klinger
  • K. Thieme
Einführung zum Thema
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Interdisciplinary pain psychology II

Risk factors, diagnostic workup, therapy and transfer in clinical practice

Ergänzend zu Band I „Schmerzpsychologie interdisziplinär: psychobiologische Risikofaktoren und Mechanismen“ [3] werden wir in einem zweiten Schwerpunktheft einige ausgewählte Arbeiten mit einer stärkeren klinischen Ausrichtung präsentieren. Chronische Schmerzen weisen eine hohe Komorbidität mit psychischen Störungen auf, was in den letzten Jahren dazu geführt hat, im Rahmen eines sog. transdiagnostischen Ansatzes neben möglicherweise gemeinsamen Mechanismen auch Behandlungsansätze zu untersuchen, die in der Lage sind, sowohl das Schmerzproblem als auch die komorbide psychische Störung in den Fokus zu nehmen [6, 7]. Zu den häufigsten komorbiden Störungen bei Patienten mit chronischen Schmerzen zählen solche aus dem affektiven Formenkreis, allen voran die depressive Erkrankung sowie die posttraumatische Belastungsstörung [7]. Hier gilt es, Konzepte zu entwickeln, die helfen, gemeinsame Mechanismen zu verstehen, adäquate diagnostische Inventare zu entwickeln sowie diese Erkenntnisse in neue Behandlungspfade eingehen zu lassen.

Chronische Rückenschmerzen

In einem ersten Beitrag thematisieren Rusu u. Hülsebusch [10] die Rolle dysfunktionaler Informationsverarbeitungsprozesse in den Bereichen selektiver Aufmerksamkeit („attention bias“), Interpretation („interpretation bias“) sowie Gedächtnis („memory bias“), wie sie aus der Depressionsforschung bekannt sind, für die Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen. Eine Vielzahl laborexperimenteller Arbeiten wird vor dem Hintergrund kognitiver Schmerzverarbeitungsmodelle mit dem Schwerpunkt auf dem „schema enmeshment model of pain“ (SEMP; [9]) dargestellt und diskutiert. Formen selektiver Informationsverarbeitung können das Monitoring physikalischer Sensationen, die Hypervigilanz und damit ein ungünstiges Schmerzverhalten provozieren. In der Therapie haben sich erste Ansätze entwickelt, einen „cognitive bias“ direkt anzugehen [5] wie auch mittelbar über Formen der Exposition gegenüber schmerzassoziierten Situationen und Aktivitäten.

In einem eigenen Beitrag geben Glombiewski et al. [1] eine Übersicht zur Theorie, Anwendung und Datenlage der Expositionstherapie am Beispiel chronischer Rückenschmerzen. Ein Verfahren, welches bei Patienten mit Angsterkrankungen seit Langem bekannt und gut untersucht ist, kommt zunehmend auch bei Patienten mit Schmerzerkrankungen und komorbider affektiver Symptomatik zum Einsatz, obwohl es bisher kaum systematische Untersuchungen zur Wirksamkeit gibt. Die Autoren plädieren hier eindeutig für mehr Forschung, vor allem wenn Expositionstherapien im Rahmen einer auf individuellen Risikofaktoren basierenden Form der psychologischen Schmerztherapie zum Einsatz kommen [2].

Stress und Trauma

Tesarz et al. [11] geben in ihrem Beitrag „Einfluss frühkindlicher Stresserfahrungen und traumatisierender Lebensereignisse auf das Schmerzempfinden“ einen Einblick in die Rolle traumatisierender Lebenserfahrungen sowie spezifischer Verarbeitungsmechanismen, wie sie nicht nur beim Entstehen einer posttraumatischen Belastungsstörung eine Rolle spielen, sondern auch bei körperlichen Erkrankungen wie einer chronischen Schmerzstörung. Speziell für chronische Schmerzerkrankungen greifen sie das „Hypermnesie-Hyperarousal-Modell“ auf, in dem eine Reihe neurobiologischer Mediatoren konzipiert werden, die für eine Erhöhung der Schmerzsensitivität bekannt sind. Sie plädieren für eine stärkere Überprüfung jüngerer therapeutischer Ansätze, u. a. von „eye movement desensitization and reprocessing“ (EMDR; [12]), an Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen und individuellem Nachweis traumatisierender Lebensereignisse. Diese Therapieansätze beinhalten eine Reihe therapeutischer Techniken, vor allem verschiedene Formen der Exposition, adaptiven Emotionsregulation sowie muskulären und/oder mentalen Entspannung.

Entspannungstechniken

Techniken der Entspannung mit Schwerpunkt auf der progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR) stehen im Mittelpunkt der vierten Arbeit in diesem Schwerpunktheft. Am Beispiel der Migränetherapie zeigen Meyer et al. [8] in einem Literaturüberblick von 1970 bis 2015, dass PMR vor allem in den 1970er-Jahren und bis in die 1990er-Jahre im Hinblick auf die Effektivität untersucht und bestätigt wurde, auch hinsichtlich langzeitlicher Wirkung. Die Erforschung möglicher Wirkmechanismen ist dagegen noch immer in den Anfängen. Die Autoren legen Ergebnisse einer eigenen Studie vor, in der sie bei Patientinnen mit episodischer Migräne über ein 6‑wöchiges PMR-Programm eine 3 Monate anhaltende Verbesserung der Anfallshäufigkeit erreichen konnten und darüber hinaus zeigten, dass eine vor Therapie gegenüber Gesunden gestörte kortikale Informationsverarbeitung mit der Therapie auf das Niveau der gesunden Population verbessert werden konnte. Es wird damit deutlich, dass einem niederschwelligen Verfahren wie der PMR vor allem in frühen Phasen einer Schmerzerkrankung eine bedeutende therapeutische Qualität zukommen kann. Die Effektivität sowie behaviorale und neuronale Wirkmechanismen sollten neben der Migräne auch zunehmend an anderen Patientenpopulationen untersucht werden.

Subakute Rückenschmerzen

Band II unseres Schwerpunkts zur interdisziplinären Schmerzpsychologie schließt mit zwei Beiträgen zur psychosozialen Risikodiagnostik bei Patienten mit subakuten Rückenschmerzen, bei denen es um die Früherkennung künftig chronischer Verläufe geht.

Im Beitrag von Hasenbring et al. aus dem bundesweiten Forschungsnetzwerk „Medicine in Spine and Exercise“ (MiSpEx) wird zunächst ein Überblick über neuere Konzepte psychobiologischer Risikofaktoren gegeben, der in ein systematisches Review zur Vorhersagegüte bestehender Screeninginstrumente mündet [4]. Diese Befunde, zunächst an Patienten der Allgemeinbevölkerung gewonnen, werden einem Transfer in den Leistungssport unterzogen, da sich in jüngerer Zeit gezeigt hat, dass chronische, auch unspezifische Rückenschmerzen ein ebenso großes Problem unter Athleten darstellen wie unter Nichtsportlern. Darüber hinaus werden Befunde zu möglichen psychosozialen Einflussfaktoren aus dem Leistungssport, wie z. B. ein Missverhältnis zwischen Beanspruchung und Erholung oder Aspekte der Motivationsforschung, für die Allgemeinbevölkerung diskutiert. Die vergleichende Untersuchung psychosozialer Risikofaktoren für die Chronifizierung von Rückenschmerzen bei Athleten und Nichtsportlern stellt einen der Schwerpunkte im bundesweiten Forschungsnetzwerk „Medicine in Spine Exercise“ (MiSpEx) dar (www.ranruecken.de). Es wird in diesem Vergleich vor allem deutlich, dass nicht nur eine „sitzende Haltung“, die in der Allgemeinbevölkerung häufig als schmerzauslösend oder aufrechterhaltend angenommen wird, mit Rückenschmerzen einhergeht, sondern auch Formen von „overuse“ oder „overtraining“, also eine Form körperlicher Überaktivität, die in Zukunft stärker Berücksichtigung finden sollte. Chronische Schmerzen bei Leistungssportlern und das komplexe Verhältnis von körperlicher Aktivität zu Schmerz stellen ein Schwerpunktthema auf dem diesjährigen Weltkongress für Schmerz (www.iaspworldcongressonpain.org) in Boston (USA) dar. Es könnte bedeuten, dass wir uns am Beginn einer spannenden und sehr wichtigen Weiterentwicklung der interdisziplinären Schmerzforschung befinden.

Screening

Ein Transfer dieser Erkenntnisse in eine primär organmedizinisch ausgerichtete klinische Praxis wird voraussichtlich nur gelingen, wenn die zum Einsatz kommenden Verfahren in Diagnostik und Therapie niederschwellig sind, d. h., wenn sie so wenig Ressourcen wie möglich in Anspruch nehmen. Daher ist es zunächst für eine psychosoziale Risikodiagnostik entscheidend, dass sie für ambulante Praxen, klinische Einrichtungen wie auch für Trainingseinrichtungen im Leistungssport ein optimales Verhältnis von Kosten und Nutzen für alle Beteiligten ausweist. Screeninginstrumente sollten daher so wenig Zeit wie möglich beanspruchen, dabei in ihrer Vorhersagegüte so hoch wie möglich liegen. Zeigte sich im vorangegangenen Review, dass vor allem zwei internationale Instrumente auch im deutschsprachigen Raum eine zufriedenstellende Vorhersage künftiger schmerzbedingter Beeinträchtigung aufweisen, so berichten Wolff et al. [13] in diesem Band von einem weiteren 9 Items umfassenden Kurzscreening, dem Avoidance-Endurance Fast-Screen (AE-FS), das sich vor allem durch eine hohe Vorhersagekraft künftiger Schmerzen selbst auszeichnet. Die theoriebasierte Bildung von 3 Hochrisikogruppen (ängstlich-meidend, depressiv- oder heiter-suppressiv), die sich in der spezifischen Art ihrer Schmerzverarbeitung unterscheiden, ermöglicht es dem behandelnden Arzt, Physiotherapeuten oder Psychologen, eine individuelle, auf die persönliche Situation zugeschnittene Beratung vorzunehmen und/oder Therapie einzuleiten. Ein zuverlässiges Erkennen von Patienten, die in dieser Hinsicht ein geringes Chronifizierungsrisiko tragen, ermöglicht es dem Praktiker, Zeit und Aufwand für psychosoziale Interventionen in Grenzen zu halten.

M. Hasenbring

Notes

Interessenkonflikt

M.I. Hasenbring, R. Klinger und K. Thieme geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

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Copyright information

© Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature - all rights reserved 2018

Authors and Affiliations

  1. 1.Abt. für Medizinische Psychologie und Soziologie, Medizinische FakultätRuhr-Universität BochumBochumDeutschland
  2. 2.Klinik für AnästhesiologieUniversitätskrankenhaus EppendorfHamburgDeutschland
  3. 3.Abt. für Medizinische PsychologieUniversität MarburgMarburgDeutschland

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