Ethik in der Medizin

, Volume 23, Issue 4, pp 303–314 | Cite as

Wie können Ärzte ethisch vertretbar Kostenerwägungen in ihren Behandlungsentscheidungen berücksichtigen? Ein Stufenmodell

Originalarbeit
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Zusammenfassung

Trotz aller Rationalisierungsbemühungen werden sich Leistungseinschränkungen im deutschen Gesundheitswesen nicht vermeiden lassen. Zwar sollten diese so weit möglich oberhalb der individuellen Arzt-Patient-Beziehung erfolgen, aus pragmatischen Gründen wird es sich aber nicht vermeiden lassen, dass Ärzte auch im Einzelfall Verantwortung für die Kosten ihrer Entscheidungen übernehmen, wie es bereits heute häufig der Fall ist. Der vorliegende Beitrag widmet sich deshalb der Frage, wie Ärzte in einer medizinisch rationalen und ethisch vertretbaren Art und Weise Kostenerwägungen in ihren Entscheidungen berücksichtigen können. Vorgeschlagen wird ein vierstufiges Modell eines „ethischen Kostenbewusstseins“: 1) Unterlassung ineffektiver Maßnahmen im Sinne einer evidenzbasierten Medizin; 2) konsequente Berücksichtigung individueller Patientenpräferenzen; 3) Minimierung des diagnostischen und therapeutischen Aufwands für die Erreichung eines bestimmten Therapieziels; und 4) Verzicht auf teure Maßnahmen mit einem geringen/fraglichen Nutzengewinn für den Patienten. Stufen (1–3) sind durch die Prinzipien Wohltun, Nichtschaden und Respekt der Autonomie ethisch begründet, Stufe (4) durch das Prinzip der Gerechtigkeit. Für Entscheidungen auf der vierten Stufe sollten nach Möglichkeit lokale explizite Vorgaben wie z. B. kostensensible Leitlinien erarbeitet werden. Prozedurale Mindeststandards sind zu berücksichtigen, regelmäßige Kosten-Fallbesprechungen oder klinische Ethikberatung sollten zur Entscheidungsunterstützung verfügbar sein. Abschließend wird ein ethischer Algorithmus zur Abklärung des Einsatzes einer kostspieligen medizinischen Maßnahme vorgestellt.

Schlüsselwörter

Allokation Rationierung Rationalisierung Gerechtigkeit Ärztliche Entscheidungen 

How can physicians make cost-conscious treatment decisions in an ethically justified manner? A stepwise model

Abstract

Definition of the problem Despite primarily required efforts to increase the efficiency of the delivery system, setting limits for health services will become inevitable in the German health care system. As far as possible, these limits should be set explicitly above the individual physician–patient encounter. For pragmatic reasons, however, physicians will also have to take responsibility for the cost-dimension of their decisions in individual cases. This article, therefore, discusses the question how physicians can integrate cost-considerations into their clinical decisions on the micro level in a medically rational and ethically justified manner. Arguments We propose a four-step model for “ethical cost-consciousness”: (1) forego ineffective interventions as required by good evidence-based medicine; (2) respect individual patient preferences; (3) minimize the diagnostic and therapeutic effort to achieve a certain treatment goal; and (4) forego expensive interventions that have only a small or unlikely (net-)benefit for the patient. Steps (1–3) are ethically justified by the principles of beneficence, nonmaleficence, and respect for autonomy, step (4) by the principle of justice. For decisions on step (4), explicit cost-conscious guidelines should be developed locally or regionally. Conclusion Following the four-step model can contribute to ethically defensible, cost-conscious decision-making on the micro level. In addition, physicians’ rationing decisions should meet basic standards of procedural fairness. Regular cost–case discussions and clinical ethics consultation should be available as decision support. Finally, an ethical algorithm for making decisions about expensive medical interventions in individual cases is presented.

Keywords

Allocation Rationing Rationalization Justice Physician decision making 
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Notes

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Literatur

  1. 1.
    Boldt J, Schöllhorn T (2008) Rationierung ist längst Realität. Ergebnisse einer Fragebogenaktion auf deutschen Intensivstationen. Dtsch Arztebl 105:A-995–A-997Google Scholar
  2. 2.
    Buyx AM, Friedrich DR, Schöne-Seifert B (2011) Ethics and effectiveness: rationing healthcare by thresholds of minimum effectiveness. BMJ 342:d54PubMedCrossRefGoogle Scholar
  3. 3.
    Eccles M, Mason J (2001) How to develop cost-conscious guidelines. Health Technol Assess 5(16):1–69PubMedGoogle Scholar
  4. 4.
    Friedrich DR, Buyx AM, Schöne-Seifert B (2009) Priorisierung: Marginale Wirksamkeit als Ausschlusskriterium. Dtsch Arztebl 106:1562–1564Google Scholar
  5. 5.
    Kern AO, Beske F, Lescow H (1999) Leistungseinschränkung oder Rationierung im Gesundheitswesen? Dtsch Arztebl 96:A-113–A-117Google Scholar
  6. 6.
    Levinsky NG, Yu W, Ash A, Moskowitz M, Gazelle G, Saynina O et al (2001) Influence of age on medicare expenditures and medical care in the last year of life. JAMA 286:1349–1355PubMedCrossRefGoogle Scholar
  7. 7.
    Marckmann G (2007) Zwischen Skylla und Charybdis: Reformoptionen im Gesundheitswesen aus ethischer Perspektive. Gesundh ökon Qual manag 12:96–100CrossRefGoogle Scholar
  8. 8.
    Marckmann G (2008) Gesundheit und Gerechtigkeit. Bundesges – Gesundh – Gesundh 51:887–894Google Scholar
  9. 9.
    Marckmann G (2009) Begrenzte Ressourcen in der Intensivmedizin als ethische Herausforderung. In: Salomon F (Hrsg) Praxisbuch Ethik in der Intensivmedizin. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin, S 107–114Google Scholar
  10. 10.
    Marckmann G (2009) Nutzenmaximierung mit gerechtigkeitsethischen Einschränkungen: Perspektiven einer ethisch vertretbaren Kosten-Nutzen-Bewertung. Gesundheitswesen 71(Suppl 1):S2–S8CrossRefGoogle Scholar
  11. 11.
    Marckmann G, Sandberger G, Wiesing U (2010) Begrenzung lebenserhaltender Behandlungsmaßnahmen: Eine Handreichung für die Praxis auf der Grundlage der aktuellen Gesetzgebung. Dtsch Med Wochenschr 135:570–574PubMedCrossRefGoogle Scholar
  12. 12.
    Marckmann G, Strech D (2009) Auswirkungen der DRG-Vergütung auf ärztliche Entscheidungen: Eine ethische Analyse. Z Med Ethik 55:15–27Google Scholar
  13. 13.
    Ruhnau C (2008) Ethische Orientierung für ärztliches Rationieren beim einzelnen Patienten. Der aktuelle Stand einer noch ganz jungen Debatte. Zentrum für Medizinische Ethik, BochumGoogle Scholar
  14. 14.
    Schneiderman LJ, Gilmer T, Teetzel HD, Dugan DO, Blustein J, Cranford R et al (2003) Effect of ethics consultations on nonbeneficial life-sustaining treatments in the intensive care setting: a randomized controlled trial. JAMA 290:1166–1172PubMedCrossRefGoogle Scholar
  15. 15.
    Strech D (2009) Ethikberatung bei Rationierungsfragen im Krankenhaus: Eine Diskussion erster Schritte. In: Vollmann J, Schildmann J, Simon A (Hrsg) Klinische Ethik. Aktuelle Entwicklungen in Theorie und Praxis. Campus, Frankfurt a. M., S 87–106Google Scholar
  16. 16.
    Strech D, Börchers K, Freyer D, Neumann A, Wasem J, Marckmann G (2008) Ärztliches Handeln bei Mittelknappheit. Ergebnisse einer qualitativen Interviewstudie. Ethik Med 20:94–109CrossRefGoogle Scholar
  17. 17.
    Strech D, Danis M, Löb M, Marckmann G (2009) Ausmaß und Auswirkungen von Rationierung in deutschen Krankenhäusern. Ärztliche Einschätzungen aus einer repräsentativen Umfrage. Dtsch Med Wochenschr 134:1261–1266PubMedCrossRefGoogle Scholar
  18. 18.
    Strech D, Freyer D, Börchers K, Neumann A, Wasem J, Krukemeyer MG et al (2009) Herausforderungen expliziter Leistungsbegrenzungen durch kostensensible Leitlinien. Ergebnisse einer qualitativen Interviewstudie mit leitenden Klinikärzten. Gesundh ökon Qual manag 14:38–43CrossRefGoogle Scholar
  19. 19.
    Strech D, Marckmann G (2010) Wird in deutschen Kliniken rationiert oder nicht? Wie genau wir es wissen und warum es nicht die wichtigste Frage sein sollte. Dtsch Med Wochenschr 135:1498–1502PubMedCrossRefGoogle Scholar
  20. 20.
    Strech D, Synofzik M, Marckmann G (2008) How physicians allocate scarce resources at the bedside: a systematic review of qualitative studies. J Med Philos 33:80–99PubMedCrossRefGoogle Scholar
  21. 21.
    Wiesing U, Marckmann G (2009) Freiheit und Ethos des Arztes. Herausforderungen durch evidenzbasierte Medizin und Mittelknappheit. Verlag Karl Alber, FreiburgGoogle Scholar
  22. 22.
    Zentrale Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundesärztekammer (2007) Priorisierung medizinischer Leistungen im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dtsch Arztebl 104:A-2750–A-2754Google Scholar
  23. 23.
    Zweifel P, Felder S, Meier M (1999) Aging of population and health care expenditure: a red rerring? Health Econ 8:485–496PubMedCrossRefGoogle Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag 2011

Authors and Affiliations

  1. 1.Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der MedizinLudwig-Maximilians-Universität MünchenMünchenDeutschland
  2. 2.Arzt für Allgemeinmedizin – Psychotherapie, Abteilung für Allgemeinmedizin (Prof. Dr. H.-H. Abholz)Universitätsklinikum DüsseldorfDüsseldorfDeutschland

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