Advertisement

Ethik in der Medizin

, Volume 23, Issue 2, pp 93–105 | Cite as

Klinische Ethik als Partnerschaft – oder wie eine ethische Leitlinie für den patientengerechten Einsatz von Ressourcen entwickelt und implementiert werden kann

  • Stella Reiter-Theil
  • Marcel Mertz
  • Heidi Albisser schleger
  • Barbara Meyer-Zehnder
  • Reto W. Kressig
  • Hans Pargger
Originalarbeiten

Zusammenfassung

Ethische Leitlinien für die klinische Praxis erfreuen sich zunehmender Beliebtheit. Damit klinisch-ethische Leitlinien aber überhaupt erfolgreich wirksam werden können, ist noch Pionierarbeit zu leisten. Solche Leitlinien müssen wissenschaftlich stärker fundiert und ihre praktische Anwendbarkeit muss verbessert werden. In dieser Arbeit werden die ersten Schritte des Projekts METAP zur methodischen Entwicklung und praktischen Implementierung einer Leitlinie für eine patientengerechte Versorgung am Krankenbett beschrieben und zur Diskussion gestellt. Das Projekt orientiert sich methodisch an der Entwicklung medizinischer Leitlinien und generiert damit eine forschungs- und konsensgestützte Leitlinie, die systematischer Evaluation und Modifikation unterliegt und Rechenschaft über ihre wissenschaftliche Fundierung gibt. Zusätzlich zur Leitlinie bietet das Projekt in der Form eines Handbuchs ein Entscheidungsfindungsverfahren an, welches unter anderem deliberative Aspekte unterstützt. Das Handbuch konzentriert sich auf ethische Fragen der Mikroallokation und liefert darüber hinaus Informationen über empirische, ethische und rechtliche Grundlagen für Therapieentscheidungen. Anhand eines Eskalationsmodells können unterschiedliche Instrumente nach Bedarf als ethische Lösungsstrategien eingesetzt werden, von der Kurzfassung im Kitteltaschenformat („Leporello“) mit den wichtigsten Fakten, weiterführenden Texten und Empfehlungen mit normativen und prozeduralen Hinweisen, über stationsinterne Lösungsversuche bis hin zum Ethikkonsil. Klinische Partner sind von Beginn an aktiv in den Entwicklungsprozess eingebunden und verbessern so die Praxistauglichkeit und Akzeptanz sowie die Ausrichtung des Instrumentariums an den tatsächlichen Bedürfnissen. Dieses partnerschaftliche, partizipative Vorgehen scheint eine wichtige Voraussetzung dafür zu sein, dass METAP in der Klinik Fuß fassen konnte.

Schlüsselwörter

Ethische Leitlinien Implementierung Mikroallokation Rationierung Unterversorgung Überversorgung 

Clinical ethics as partnership—or how an ethical guideline on fair resource-allocation can be developed and implemented in the clinic

Abstract

Definition of the problem Recently, ethical guidelines for clinical practice have gained increased popularity, but in order to become useful they require more pioneer’s work. Clinical-ethical guidelines need to be based on a scientific foundation and their practicability must be improved. We present and put to discussion the initial steps of the METAP Project about the development and practical implementation of a clinical-ethical guideline dedicated to a fair resource-allocation at the bedside. Arguments With its methodological orientation, the project represents a guideline which is based on both research and consensus-building, undergoing systematic evaluation and modification. In addition to the guideline, the project comes with a manual (a tool kit) including a procedural instrument for making decisions supporting deliberative aspects. It focuses on issues of micro-allocation; furthermore, it provides empirical, ethical and legal basics for making fair treatment decisions that should help to prevent overtreatment, undertreatment or discrimination in patient care. We propose an Escalation Model with various instruments serving as problem solving strategies that correspond to the respective needs; these instruments include a pocket-summary (“Leporello”) with the most important facts; further reading material; normative and procedural recommendations; ward-specific strategies, and also the option of clinical ethics consultation. Conclusion Clinical partners have been actively involved in the developmental process from the beginning and contributed to the practical applicability, acceptance and a valid need-orientation of the whole tool kit. This partnership and the participatory approach seem to have helped METAP to gain a foothold in the clinic.

Keywords

Ethical guidelines Implementation Micro-allocation Rationing Undertreatment Overtreatment 

Notes

Danksagung

Das Projekt METAP beruht auf der großzügigen Förderung durch den Schweizer Nationalfonds. Diese wird erweitert durch den Verein zur Förderung von Wissenschaft und Ausbildung am Departement Anästhesie, Universitätsspital Basel. Käthe-Zingg-Schwichtenberg Fonds (SAMW), Nora van Meeuwen-Haefliger Stiftung und Werenfels-Fonds (Freiwillige Akademische Gesellschaft Basel) ergänzten die Unterstützung.

Besonders dankbar sind wir für die ausgezeichnete Kooperation mit den klinischen Abteilungen in Basel und mit überregionalen Expertinnen und Experten.

Der Medizinischen Fakultät Basel, namentlich ihrem Dekan, Professor Dr. Albert Urwyler, danken wir für Vertrauen und Unterstützung.

Literatur

  1. 1.
    Agich GJ (2009) The issue of expertise in clinical ethics. Diametros 22:3–20. http://www.diametros.iphils.uj.edu.pl/pdf/diam22agichen.PDF. Zugegriffen: 2. Sept. 2010Google Scholar
  2. 2.
    AGREE Collaboration (2001) Appraisal of guidelines for research and evaluation. http://www.agreecollaboration.org/pdf/agreeinstrumentfinal.pdf. Zugegriffen: 2. Sept. 2010
  3. 3.
    Albisser Schleger H, Mertz M, Meyer-Zehnder B, Reiter-Theil S (2010) METAP – Patientengerechte Versorgung. Ein Handbuch für ethische Problemanalyse und Lösungsstrategien. Springer, Berlin (in Vorbereitung)Google Scholar
  4. 4.
    Albisser Schleger H, Pargger H, Reiter-Theil S (2008) „Futility“ – Übertherapie am Lebensende? Gründe für ausbleibende Therapiebegrenzung in Geriatrie und Intensivmedizin. Z Palliativmed 9:67–75CrossRefGoogle Scholar
  5. 5.
    Albisser Schleger H, Reiter-Theil S (2007) „Alter“ und „Kosten“ – Faktoren bei Therapieentscheiden am Lebensende? Eine Analyse informeller Wissensstrukturen bei Ärzten und Pflegenden. Ethik Med 19:103–119CrossRefGoogle Scholar
  6. 6.
    American Society for Bioethics and Humanities (ASBH) (1998) Core competences for health care ethics consultation. Glenview, IL, USA. Wieder abgedruckt in: Aulisio MP, Arnold RM, Youngner SJ (Hrsg) (2003) Ethics consultation: from theory to practice. The John Hopkins Press, Baltimore, S 165–209Google Scholar
  7. 7.
    Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF (2004) Erarbeitung von Leitlinien für Diagnostik und Therapie – Methodische Empfehlungen „Leitlinie für Leitlinien“, Stand Dez. 2004. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/ll_metho.htm. Zugegriffen: 2. Sept. 2010
  8. 8.
    Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF, Ärztliche Zentralstelle für Qualitätssicherung ÄZQ (2001) Das Leitlinien-Manual. Zae FQ 95(Suppl 1). http://www.leitlinien.de/leitlinienmethodik/leitlinine-manual. Zugegriffen: 2. Sept. 2010
  9. 9.
    Ärztliche Zentralstelle für Qualitätssicherung ÄZQ (2005/2006) Das Deutsche Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI). http://www.leitlinien.de/leitlinienmethodik/leitlinienbewertung/delbi. Zugegriffen: 2. Sept. 2010
  10. 10.
    Balsiger PW (2005) Transdisziplinarität. Wilhelm Fink, MünchenGoogle Scholar
  11. 11.
    Bartels S, Parker M, Hope T, Reiter-Theil S (2005) Wie hilfreich sind „ethische Richtlinien“ am Einzelfall? Eine vergleichende kasuistische Analyse der Deutschen Grundsätze, Britischen Guidelines und Schweizerischen Richtlinien zur Sterbebegleitung. Ethik Med 17:191–205CrossRefGoogle Scholar
  12. 12.
    Beck S, Loo A van de, Reiter-Theil S (2008) A „little bit illegal“: withholding and withdrawing of mechanical ventilation in the eyes of German intensive care physicians. Med Health Care Philos 11:7–16PubMedCrossRefGoogle Scholar
  13. 13.
    Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, Rubin HR (1999) Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 282:1458–1465PubMedCrossRefGoogle Scholar
  14. 14.
    DuVal G, Clarridge B, Gensler G, Danis M (2004) A national survey of U.S. internists’ experiences with ethical dilemmas and ethics consultation. J Gen Intern Med 19:251–258PubMedCrossRefGoogle Scholar
  15. 15.
    DuVal G, Sartorius L, Clarridge B, Gensler G et al (2001) What triggers requests for ethics consultations? J Med Ethics 27(Suppl 1):i24–i29PubMedCrossRefGoogle Scholar
  16. 16.
    Grol R, Grimshaw JM (1999) Evidence-based implementation of evidence-based medicine. Jt Comm J Qual Improv 25:503–513Google Scholar
  17. 17.
    Hamric AB, Blackhall LJ (2007) Nurse-physician perspectives on the care of dying patients in intensive care units: collaboration, moral distress and ethical climate. Crit Care Med 35:422–429PubMedCrossRefGoogle Scholar
  18. 18.
    Hurst S, Forde R, Reiter-Theil S, Slowther A et al (2007) Physicians’ views on resource availability and equity in four European health care systems. BMC Health Serv Res 7:137PubMedCrossRefGoogle Scholar
  19. 19.
    Hurst S, Perrier A, Pegoraro R, Reiter-Theil S et al (2007) Ethical difficulties in clinical practice: experiences of European doctors. J Med Ethics 33:51–57PubMedCrossRefGoogle Scholar
  20. 20.
    Hurst S, Reiter-Theil S, Slowther A, Pegoraro R, Forde R, Danis M (2008) Should ethics consultants help clinicians face scarcity in their practice? J Med Ethics 34:241–245PubMedCrossRefGoogle Scholar
  21. 21.
    Jox RJ (2008) Entscheiden über das Leben Anderer: eine ethische Herausforderung für die gegenwärtige Medizin. Dissertationsschrift zum Dr. phil. Medizin- und Gesundheitsethik, Medizinische Fakultät der Universität Basel, BaselGoogle Scholar
  22. 22.
    Jox RJ, Krebs M, Fegg M, Reiter-Theil S, Frey L, Eisenmenger W, Borasio GD (2010/im Druck 2010) Limiting life-sustaining treatment in German intensive care: a multiprofessional survey. J Crit Care. doi: 10.1016/j.jcrc.2009.06.012Google Scholar
  23. 23.
    Kuhlmann E (1998) Zwischen zwei Mahlsteinen – Ergebnisse einer empirischen Studie zur Verteilung knapper medizinischer Ressourcen in ausgewählten klinischen Settings. In: Feuerstein G, Kuhlmann E (Hrsg) Rationierung im Gesundheitswesen. Ullstein Medical, Wiesbaden, S 13–80Google Scholar
  24. 24.
    Marckmann G (2008) Gesundheit und Gerechtigkeit. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 8:887–894Google Scholar
  25. 25.
    Meltzer LS, Huckabay LM (2004) Critical care perceptions of futile care and its effect on burnout. Am J Crit Care 13:202–208PubMedGoogle Scholar
  26. 26.
    Mertz M (2009) Zur Möglichkeit einer evidenzbasierten Klinischen Ethik. Philosophische Untersuchungen zur Verwendung von Empirie und Evidenz in der (Medizin-)Ethik. GRIN Verlag, München RavensburgGoogle Scholar
  27. 27.
    Meyer-Zehnder B, Pargger H, Reiter-Theil S (2007) Folgt der Ablauf von Therapiebegrenzungen auf einer Intensivstation einem Muster? Erkenntnisse aus einer systematischen Fallserie. Intensivmed 44:429–437CrossRefGoogle Scholar
  28. 28.
    Molewijk B, Stiggelbout AM, Otten W, Dupuis HM, Kievit J (2004) Empirical data and moral theory: a plea for integrated empirical ethics. Med Health Care Philos 7:55–69PubMedCrossRefGoogle Scholar
  29. 29.
    Musschenga B (2009) Was ist empirische Ethik? Ethik Med 21:187–199CrossRefGoogle Scholar
  30. 30.
    Prätorius F, Sahm S (2001) Ethische Aspekte der Regularisierung ärztlichen Handelns. Ethik Med 13:221–242CrossRefGoogle Scholar
  31. 31.
    Reiter-Theil S (2000) Ethics consultation on demand. Concepts, practical experiences and a case study. J Med Ethics 26:198–203Google Scholar
  32. 32.
    Reiter-Theil S (2005) Klinische Ethikkonsultation – eine methodische Orientierung zur ethischen Beratung am Krankenbett. Schweiz Aerzteztg 86:436–351Google Scholar
  33. 33.
    Reiter-Theil S (2008) Ethikberatung in der Klinik: ein integratives Modell für die Praxis und ihre Reflexion. Ther Umsch 65:359–365PubMedCrossRefGoogle Scholar
  34. 34.
    Reiter-Theil S (2009) Dealing with the normative dimension in clinical ethics consultation. Camb Q Healthc Ethics 18:347–346PubMedCrossRefGoogle Scholar
  35. 35.
    Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften SAMW (2007) Rationierung im Schweizer Gesundheitswesen: Einschätzung und Empfehlungen. http://www.samw.ch/dms/de/Publikationen/Berichte/d_BERICHT_Ratio.pdf. Zugegriffen: 2. Sep. 2010
  36. 36.
    Strech D (2008) Evidenz-basierte Ethik. Zwischen impliziter Normativität und unzureichender Praktikabilität. Ethik Med 20:274–286CrossRefGoogle Scholar
  37. 37.
    Wehkamp KH (2004) Die Ethik der Heilberufe und die Herausforderungen der Ökonomie. Berliner Medizinethische Schriften, Heft 49. Humanitas Verlag, BerlinGoogle Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag 2010

Authors and Affiliations

  • Stella Reiter-Theil
    • 1
  • Marcel Mertz
    • 1
  • Heidi Albisser schleger
    • 1
  • Barbara Meyer-Zehnder
    • 1
  • Reto W. Kressig
    • 2
  • Hans Pargger
    • 3
  1. 1.Fachbereich Medizin- und Gesundheitsethik, Medizinische FakultätUniversitätsspital BaselBaselSchweiz
  2. 2.Universitätsklinik für AkutgeriatrieUniversitätsspital BaselBaselSchweiz
  3. 3.Operative Intensivbehandlung, Departement AnästhesieUniversitätsspital BaselBaselSchweiz

Personalised recommendations