Ethik in der Medizin

, Volume 22, Issue 2, pp 89–102 | Cite as

Ist ein Therapieverzicht gegen den Willen des Patienten ethisch begründbar?

Originalarbeit

Zusammenfassung

Bei den meisten Patienten, die heute erwartet an einer unheilbaren Krankheit versterben, wird vor ihrem Tod eine bewusste Entscheidung zum Therapieverzicht getroffen. Während dem Therapieverzicht auf Wunsch des Patienten ein wichtiger Stellenwert in der medizinethischen Diskussion zukommt, hat der Umgang mit Forderung nach „unangemessener“ Maximaltherapie bislang weniger Beachtung gefunden. In einer empirischen Studie zur Einbeziehung von Patienten in Entscheidungen zum Therapieverzicht konnten wir zeigen, dass etwa ein Drittel der Patienten auch bei infauster Prognose Lebenszeit durch Maximaltherapie gewinnen möchte. Diese Patienten wurden im Gegensatz zu Patienten mit palliativem Therapieziel häufig nicht in Entscheidungen zur Therapiebegrenzung einbezogen. Hier werden die ethischen Implikationen dieser Praxis untersucht und gefragt, ob ein Therapieverzicht am Lebensende auch gegen den Wunsch des Patienten ethisch zu rechtfertigen ist oder ob Ärzte dem Wunsch des Patienten nach Lebenszeitgewinn auch bei infauster Prognose durch Maximaltherapie nachkommen sollen. Vor dem Hintergrund der gängigen Konzepte zur Rechtfertigung eines einseitigen Therapieverzichts, die für sich genommen zu kurz greifen, wird ein alternatives Entscheidungsmodell vorgestellt, das vier bewertungsrelevante Kriterien vorsieht: die Wirksamkeit einer Maßnahme, die Autonomiefähigkeit des Patienten, die patientenseitige Nutzenbewertung und die Kosten für die Solidargemeinschaft. Je nachdem, welche Kriterien erfüllt sind, rechtfertigen sie eine Entscheidung zum Therapieverzicht oder eine Fortsetzung der Therapie entsprechend dem Patientenwillen.

Schlüsselwörter

Medizinische Indikation Patientenwille Patientenautonomie Therapiebegrenzung 

Can withholding therapy against patients’ wishes be ethical?

Abstract

Definition of the problem Decisions to limit life-prolonging treatment (DLT) precede the majority of non-sudden deaths in European countries. While existing studies focus on patient refusal of treatment, no data exists about patient consent to DLT, especially in situations where patients are not prepared to accept limitations of treatment. In a study on patient involvement in DLT we could show that one third of terminally-ill patients wish to extend their lifetime. In these patients treatment limitations are often decided without involving the patient. These data raise the question, whether doctors are allowed to limit treatment in patients who prefer “everything to be done”. Or should they rather follow the patient’s wish for intensive therapy even if they deem it futile. Arguments Neither the concept of futility nor that of patient autonomy or shared decision making are apt to guide decision making in situations where patients ask for treatment that physicians consider as futile. Using a principled approach we arrive at four criteria that should be factored in the decision and communication about limiting life-prolonging treatment: effectiveness of the intervention, the patient’s capability for autonomous decision-making based on his level of information and coping with the disease, burden of the intervention as perceived by the patient and an explicit mention of extensive treatment costs. Conclusion These criteria help to decide whether it is justifiable for the physician to limit care without consent of the patient. They also help to identify cases where continuing life-prolonging treatment on the request of the patient is justifiable even if their physicians find it inappropriate.

Keywords

Medical futility End-of-life decision making Withholding treatment Shared-decision-making 

Literatur

  1. 1.
    Albisser Schlegel H, Pargger H, Reiter-Theil S (2008) „Futility“ – Übertherapie am Lebensende? Gründe für ausbleibende Therapiebegrenzung in Geriatrie und Intensivmedizin. Z Palliativmed 9:67–75CrossRefGoogle Scholar
  2. 2.
    Alpers A, Lo B (1995) When is CPR futile? JAMA 273:156–158CrossRefPubMedGoogle Scholar
  3. 3.
    Beauchamp TL, Childress JF (2001) Principles of biomedical ethics, 5. Aufl. Oxford University Press, New YorkGoogle Scholar
  4. 4.
    Bosshard G, Nilstun T, Bilsen J, Norup M, Miccinesi G, Delden JJ van et al (2005) Forgoing treatment at the end of life in 6 European countries. Arch Intern Med 165:401–407CrossRefPubMedGoogle Scholar
  5. 5.
    Bundesärztekammer (2004) Dokumentation: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztbl 101(19):A-1298, B-1076, C-1040Google Scholar
  6. 6.
    Craft PS, Burns CM, Smith WT, Broom DH (2005) Knowledge of treatment intent among patients with advanced cancer: a longitudinal study. Eur J Cancer Care (Engl) 14:417–425CrossRefGoogle Scholar
  7. 7.
    Creswell JW (2003) Research design: qualitative, quantitative, and mixed methods approaches. Sage Publications, Thousand Oaks CaliforniaGoogle Scholar
  8. 8.
    Delden JJ van, Lofmark R, Deliens L, Bosshard G, Norup M, Cecioni R et al (2006) Do-not-resuscitate decisions in six European countries. Crit Care Med 34:1686–1690CrossRefPubMedGoogle Scholar
  9. 9.
    Fallowfield L (2001) Participation of patients in decisions about treatment for cancer. BMJ 323:1144CrossRefPubMedGoogle Scholar
  10. 10.
    Fojo T, Grady C (2009) How much is life worth: cetuximab, non-small cell lung cancer, and the $ 440 billion question. J Natl Cancer Inst 101:1044–1048CrossRefPubMedGoogle Scholar
  11. 11.
    Gampel E (2006) Does professional autonomy protect medical futility judgments? Bioethics 20:92–104CrossRefPubMedGoogle Scholar
  12. 12.
    Joralemon D (2002) Reading futility: reflections on a bioethical concept. Camb Q Healthc Ethics 11:127–133CrossRefPubMedGoogle Scholar
  13. 13.
    Levinsky NG (1984) The doctor’s master. N Engl J Med 311:1573–1575PubMedGoogle Scholar
  14. 14.
    Marckmann G (2003) Leitlinien zwischen Qualitätsverbesserung und Kostenkontrolle. In: Dietrich F, Imhoff M, Kliemt H (Hrsg) Standardisierung in der Medizin. Qualitätssicherung oder Rationierung? Schattauer, Stuttgart, S 237–252Google Scholar
  15. 15.
    Neitzke G (2008) Unterscheidung zwischen medizinischer und ärztlicher Indikation – Eine ethische Analyse der Indikationsstellung. In: Charbonnier R, Dörner K, Simon S (Hrsg) Medizinische Indikation und Patientenwille. Schattauer, Stuttgart, S 53–66Google Scholar
  16. 16.
    Pearson SD (2000) Caring and cost: the challenge for physician advocacy. Ann Intern Med 133:148–153PubMedGoogle Scholar
  17. 17.
    Pellegrino ED (2005) Futility in medical decisions: the word and the concept. HEC Forum 17:308–318CrossRefPubMedGoogle Scholar
  18. 18.
    Reiter-Theil S (2004) Does empirical research make bioethics more relevant? „The embedded researcher“ as a methodological approach. Med Health Care Philos 7(1):17–29CrossRefPubMedGoogle Scholar
  19. 19.
    Sahm S (2008) Autonomie, ärztliche Indikation und Entscheidungsfindung. In: Charbonnier R, Dörner K, Simon S (Hrsg) Medizinische Indikation und Patientenwille. Schattauer, Stuttgart, S 123Google Scholar
  20. 20.
    Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR (1990) Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med 112:949–954PubMedGoogle Scholar
  21. 21.
    Schwappach DL, Koeck CM (2004) Preferences for disclosure: the case of bedside rationing. Soc Sci Med 59:1891–1897CrossRefPubMedGoogle Scholar
  22. 22.
    Slevin ML, Stubbs L, Plant HJ, Wilson P, Gregory WM, Armes PJ et al (1990) Attitudes to chemotherapy: comparing views of patients with cancer with those of doctors, nurses, and general public. BMJ 300:1458–1460CrossRefPubMedGoogle Scholar
  23. 23.
    Splett T (2006) Was bedeutet eigentlich Patientenwille. In: Schildmann J, Fahr U, Vollmann J (Hrsg) Entscheidungen am Lebensende in der modernen Medizin: Ethik, Recht, Ökonomie und Klinik. LIT, Berlin, S 20Google Scholar
  24. 24.
    Teno JM, Fisher ES, Hamel MB, Coppola K, Dawson NV (2002) Medical care inconsistent with patients’ treatment goals: association with 1-year Medicare resource use and survival. J Am Geriatr Soc 50:496–500CrossRefPubMedGoogle Scholar
  25. 25.
    The SUPPORT Principal Investigators (1995) A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). JAMA 274:1591–1598CrossRefGoogle Scholar
  26. 26.
    Truog RD, Brett AS, Frader J (1992) The problem with futility. N Engl J Med 326:1560–1564PubMedCrossRefGoogle Scholar
  27. 27.
    Ubel PA, Arnold RM (1995) The unbearable rightness of bedside rationing. Physician duties in a climate of cost containment. Arch Intern Med 155:1837–1842CrossRefPubMedGoogle Scholar
  28. 28.
    Voogt E, Heide A van der, Rietjens JA, Leeuwen AF van, Visser AP, Rijt CC van der et al (2005) Attitudes of patients with incurable cancer toward medical treatment in the last phase of life. J Clin Oncol 23(9):2012–2019CrossRefPubMedGoogle Scholar
  29. 29.
    Vos MS, Haes JC de (2007) Denial in cancer patients, an explorative review. Psychooncology 16:12–25CrossRefPubMedGoogle Scholar
  30. 30.
    Winkler EC, Reiter-Theil S, Lange-Riess D, Schmahl-Menges N, Hiddemann W (2009) Patient involvement in decisions to limit treatment: the crucial role of agreement between physician and patient. J Clin Oncol 27:2225–2230CrossRefPubMedGoogle Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag 2010

Authors and Affiliations

  1. 1.Medizinische Klinik und Poliklinik IIIKlinikum der Universität München – Campus GroßhadernMünchenDeutschland

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