Advertisement

Jahresbericht 2017 des Deutschen Herzschrittmacher- und Defibrillator-Registers – Teil 1: Herzschrittmacher

Fachgruppe Herzschrittmacher und Defibrillatoren beim IQTIG – Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen
  • A. MarkewitzEmail author
  • Bundesfachgruppe Herzschrittmacher und Defibrillatoren
Deutsches Herzschrittmacher- und Defibrillator-Register
  • 18 Downloads

Annual Report 2017 of the German Pacemaker and Defibrillator-Register. Part 1: Cardiac Pacemaker

Working Group on Pacemaker and Defibrillators at the IQTIG-Institute for Quality Assurance and Transparency in Healthcare

Inhaltsverzeichnis

  • Einleitung

  • Datenbasis
    • Datenvolumen

    • Demografische Daten

  • Implantationen
    • EKG-Indikation zur Schrittmacherimplantation

    • Auswahl der Schrittmachersysteme

    • Operationsdaten

  • Aggregatwechsel

  • Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

  • Kommentar mit internationalem Vergleich
    • Datenbasis

    • EKG-Indikationen zur Schrittmachertherapie

    • Schrittmachersystemauswahl

    • Operationsdaten

  • Zusammenfassung und Ausblick

  • Literatur

  • Tabellenverzeichnis

  • Abbildungsverzeichnis

Einleitung

Der 17. Jahresbericht des Deutschen Herzschrittmacher- und Defibrillator-Registers unterscheidet sich wie in den letzten beiden Jahren weiterhin von den vorangehenden Berichten seit 2002, weil die Details der sekundären Nutzung der bei den verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung erhobenen Daten immer noch ungeklärt sind. Damit fehlen in diesem Bericht erneut viele der früher üblichen Auswertungen und die Tabellen des Anhangs, da die in diesem Bericht wiedergegebenen Daten ausschließlich wegen ihres primären Zwecks, der Qualitätssicherung, verfügbar sind, und die vielen sonstigen Daten, die ggf. nach Sonderauswertungen der Versorgungsforschung dienen könnten, bisher nicht genutzt werden dürfen. Damit ist dieser Bericht auch wieder deutlich kürzer als zuvor.

Grundlage des Berichts sind die Bundesauswertungen der für die jeweiligen Verfahren der externen Qualitätssicherung publizierten Daten [1], für einige Vergleiche wurden zudem die Daten vorausgegangener Berichte des Deutschen Herzschrittmacher- und Defibrillator-Registers verwendet [2].

Die im Folgenden vorgestellten und kommentierten Ergebnisse der Operationen bei Patienten mit Herzschrittmachern (Teil 1) und implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) (Teil 2) aus dem stationären Bereich im Jahr 2017 in Deutschland geben einen deutlich gröberen Überblick über die Situation bei kardialen Rhythmusimplantaten als zuvor. Der traditionelle Vergleich mit den Registern aus Schweden und der Schweiz ist dennoch möglich [3, 4]. Aus Dänemark gibt es seit 2016 keine neuen Berichte mehr.

Die Zahlen aus dem ambulanten Bereich fehlen weiterhin, sodass dieser Bericht nicht über alle in Deutschland durchgeführten Eingriffe bei Herzschrittmachern berichtet. Wie viele Operationen ambulant durchgeführt werden, entzieht sich unserer Kenntnis. Es ist davon auszugehen, dass bei den isolierten Aggregatwechseln ein relevanter Anteil der Eingriffe im ambulanten Sektor erbracht werden, zumal diese Eingriffe nur noch in Einzelfällen angemessen vergütet werden, wenn sie unter stationären Bedingungen durchgeführt werden.

Datenbasis

Datenvolumen

Die Anzahl der Institutionen, die Herzschrittmacheroperationen durchführen, geht seit 2011 kontinuierlich zurück. Die Zahl der Neuimplantationen ist nahezu gleich geblieben, wohingegen die Zahlen für die Aggregatwechsel und Revisionen leicht abgenommen haben, sodass die Gesamtzahl der Schrittmacheroperationen um knapp 2000 Eingriffe abgenommen hat (Tab. 1).
Tab. 1

Übersicht ausgewerteter Datensätze im Vergleich zum Vorjahr

Datenbasis

2015

2016

2017

Krankenhäuser

09/1: Implantationen

1128

1111

1102

09/2: Aggregatwechsel

985

957

957

09/3: Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

946

925

923

Eingriffe

09/1: Implantationen

75.731

77.188

77.283

09/2: Aggregatwechsel

18.725

18.575

17.085

09/3: Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

12.209

11.822

11.383

Alle 3 Leistungsbereiche (Summe)

106.665

107.585

105.751

Tab. 2

Operationsvolumina (Implantationen, Aggregatwechsel und Revisionen) der meldenden Krankenhäuser

Anzahl gemeldeter Herzschrittmacheroperationen

Krankenhäuser

2015

2016

2017

Neuimplantationen

<20

313

295

293

20 und mehr

810

814

806

Aggregatwechsel

<20

627

624

650

20 und mehr

357

333

307

Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

<20

776

774

772

20 und mehr

169

150

150

Beispiel: In 313 Krankenhäusern wurden 2015 weniger als 20 Implantationen vorgenommen

Tab. 3

Vollzähligkeit der ausgewerteten Datensätze bzw. Krankenhäuser im Jahr 2016

Datenbasis 2016

Soll

Ist [1]

Vollzähligkeit (%)

Krankenhäuser

09/1 Implantationen

1117

1111

99,5

09/2 Aggregatwechsel

954

957

100,3

09/3 Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

927

925

99,8

Eingriffe

09/1 Implantationen

77.514

77.293

99,7

09/2 Aggregatwechsel

18.518

18.734

101,2

09/3 Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

11.891

11.879

99,9

Die Angaben zur Anzahl der meldenden Krankenhäuser und zur Menge der Datensätze in Tab. 3 weichen von den Einträgen in Tab. 1 ab, da auch Minimaldatensätze mitgezählt werden

Tab. 4

Vollzähligkeit der ausgewerteten Datensätze bzw. Krankenhäuser im Jahr 2017

Datenbasis 2017

Soll

Ist [1]

Vollzähligkeit (%)

Krankenhäuser

09/1 Implantationen

1104

1102

99,8

09/2 Aggregatwechsel

950

957

100,7

09/3 Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

922

923

100,1

Eingriffe

09/1 Implantationen

77.363

77.370

100,0

09/2 Aggregatwechsel

16.952

17.089

100,8

09/3 Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

11.420

11.421

100,0

Die Angaben zur Anzahl der meldenden Krankenhäuser und zur Menge der Datensätze in Tab. 3 weichen von den Einträgen in Tab. 1 ab, da auch Minimaldatensätze mitgezählt werden

Die Zahl der Institutionen, die nur sehr gelegentlich Schrittmacheroperationen durchführen, d. h. weniger als 20 Eingriffe pro Jahr, ist im Jahr 2017 bei Neuimplantationen und Revisionen gleich geblieben und hat bei den Aggregatwechseln leicht zugenommen (Tab. 2). Die Datenvollständigkeit ist weiter nahezu perfekt (Tab. 3 und 4). Bei den Zahlen über 100 % handelt es sich am ehesten um Kodierfehler oder Doppelerfassungen.

Demografische Daten

Die Zahl der Eingriffe pro Institution hat nur bei den Neuimplantationen geringfügig zugenommen, ansonsten abgenommen, die Verweildauer wird inzwischen nicht mehr kürzer, und die Rate an permanent stimulationsbedürftigen, d. h. schrittmacherabhängigen Patienten wird nicht mehr ermittelt. Der Anteil an jungen Patienten (<60 Jahre) nimmt ebenso wie der Anteil betagter Patienten (>90 Jahre) in allen Eingriffsklassen zu. Bei den übrigen Ergebnissen zeigen sich allenfalls marginale Veränderungen (Tab. 5).
Tab. 5

Demografische Daten zu Implantationen, Aggregatwechsel und Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

  

2015

2016

2017

09/1

Implantationen

Anzahl Eingriffe

75.730

77.188

77.283

– Im Mittel je Institution

67,1

69,5

70,1

Männliche Patienten

55,6 %

56,0 %

56,7 %

Weibliche Patienten

44,4 %

44,0 %

43,3 %

Patienten <60 Jahre

6,0 %

6,0 %

6,2 %

Patienten 90 Jahre und älter

5,0 %

5,0 %

5,4 %

Mittlere postoperative Verweildauer (Tage)

4,7

4,6

4,6

09/2

Aggregatwechsel

Anzahl Eingriffe

18.725

18.575

17.085

– Im Mittel je Institution

19,0

19,4

17,9

Männliche Patienten

52,4 %

52,3 %

52,7 %

Weibliche Patienten

47,3 %

47,7 %

47,3 %

Patienten <60 Jahre

5,5 %

5,1 %

5,2 %

Patienten 90 Jahre und älter

12,3 %

13,2 %

13,3 %

Mittlere postoperative Verweildauer (Tage)

1,9

1,8

1,8

09/3

Revisionen, Systemwechsel, Explantationen

Anzahl Eingriffe

12.209

11.822

11.383

– Im Mittel je Institution

12,9

12,8

12,3

Männliche Patienten

54,5 %

55,0 %

55,0 %

Weibliche Patienten

45,5 %

45,0 %

45,0 %

Patienten <60 Jahre

9,7 %

10,2 %

10,8 %

Patienten 90 Jahre und älter

5,6 %

6,0 %

6,2 %

Mittlere postoperative Verweildauer (Tage)

4,7

4,9

4,9

Implantationen

EKG-Indikation zur Schrittmacherimplantation

Bei den Indikationen zur Schrittmacherimplantation haben im Jahr 2017 die Indikationsgruppen AV-Block und die Indikationen zur CRT in Absolutzahlen zugenommen, alle anderen Indikationsgruppen haben abgenommen. Bei der relativen Verteilung ergeben sich nur marginale Verschiebungen (Tab. 6).
Tab. 6

Führende EKG-Indikationen zur Schrittmacherimplantation in Absolutzahlen sowie in Prozent im Vergleich zum Vorjahr

EKG-Befunde

2016

2017

n

%

n

%

AV-Block

34.024

44,1

35.310

45,7

Sick-Sinus-Syndrom (SSS)a

27.972

36,2

26.981

34,9

Vorhofflimmern

11.141

14,4

10.963

14,2

Schenkelblöcke

918

1,2

843

1,1

Indikation zu CRT

1588

2,1

1910

2,5

Sonstiges

1545

2,0

1276

1,7

Summe

77.188

100

77.283

100

aInklusive Bradykardie-Tachykardie-Syndrom (BT bei paroxysmalem/persistierendem Vorhofflimmern)

Die Leitlinienkonformität ist im Jahr 2017 wie im Vorjahr vorausgesagt im Vergleich zu 2016 von 88,62 % auf 92,75 % angestiegen und liegt damit wieder im grünen Bereich. Bezogen auf die einzelnen Indikationen liegt die Leitlinienkonformität für die AV-Blockierungen ≥II. Grades und die Bradykardie mit permanentem Vorhofflimmern bei über 97 %, für alle anderen Rhythmusstörungen unter 90 % [1]. Dies ist bei der zahlenmäßig größten Gruppe, den Sinusknotenerkrankungen, vermutlich mit der bei Patienten mit dieser Rhythmusstörung nicht selten schwierigen Korrelation von Symptomen und EKG-Befunden verursacht. Zudem sind Leitlinientexte nicht immer gut in messbare Parameter für die externe Qualitätssicherung umzusetzen, was in Summe erklären kann, warum die Indikationsstellung nicht bei allen Rhythmusstörungen die Erwartungen vollständig erfüllen konnte.

Auswahl der Schrittmachersysteme

Die Auswahl der Schrittmachersysteme zeigt weiterhin, dass in der täglichen Praxis überwiegend VVI-Systeme oder DDD-Systeme implantiert werden (Abb. 1). Dabei hat die Zahl der VVI-Systeme leicht abgenommen und die Zahl der CRT-Systeme mit Vorhofsonde leicht zugenommen.
Abb. 1

Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantation 2017 im Vergleich zu den Vorjahren

Die Leitlinienkonformität bei der Systemauswahl liegt weiterhin bei über 98 % [1].

Die Hersteller der verwendeten Aggregate werden seit 2017 ebenso wie die Polarität und die Fixationsmechanismen der verwendeten Sonden nicht mehr erfasst.

Operationsdaten

Nachdem die Ergebnisse beim venösen Zugang bis 2015 den gleichen Trend in die falsche Richtung zeigten, hat in 2017 die Verwendung der V. cephalica als venöser Zugang erneut zugenommen (Tab. 7). Die Zahl der Institutionen, in denen die Präparation der V. cephalica überhaupt nicht gelingt, wurde in 2017 (noch) nicht ausgewertet. Dass der Zugangsweg über die V. subclavia durch eine höhere Rate an methodenimmanenten Komplikationen belastet ist und damit die Patientensicherheit kompromittiert, wird seit Jahren an dieser Stelle erwähnt und scheint als Botschaft seit 2016 angekommen zu sein. Ab dem Erfassungsjahr 2018 werden wir auch ohne Sonderauswertungen über detailliertere Kennzahlen zu diesem Punkt verfügen, möglicherweise ein erster Schritt zum schon lange überfälligen Qualitätsindikator „venöser Zugangsweg“.
Tab. 7

Venöser Zugang bei Schrittmacherimplantationen 2017 im Vergleich zu den Vorjahren

Venöser Zugang

2015

2016

2017

n

%

n

%

n

%

Vena cephalica

29.385

38,8

30.464

39,5

30.796

39,9

Vena subclavia

49.786

65,7

49.630

64,3

49.232

63,7

Andere

1312

1,7

1500

1,9

1697

2,2

Die Operationszeiten sind in Tab. 8 dargestellt; sie sind im Vergleich zum Vorjahr nahezu unverändert geblieben.
Tab. 8

Operationszeiten in Minuten bei Implantationen 2016 und 2017 (bezogen auf alle Fälle mit gültiger Angabe zur Opertaionsdauer >0)

SM-System

2016

2017

Median

n

MW

Median

1‑Kammer

37

13.721

41,7

37

2‑Kammer

51

59.464

55,5

51

CRT

88

3934

98,0

90

Gesamt

50

77.188

55,2

50

MW Mittelwert

Dies wird bestätigt, wenn man die Ergebnisse für die einzelnen Perzentilen der Operationszeiten aus dem Jahr 2016 (Abb. 2) mit den Resultaten aus dem Jahr 2017 (Abb. 3) vergleicht.
Abb. 2

Perzentile der Operationszeiten im Jahr 2016; Beispiel: Im Jahr 2016 waren 5 % aller 1‑Kammer-Implantationen nach 18 min beendet

Abb. 3

Perzentile der Operationszeiten im Jahr 2017. Beispiel: Im Jahr 2017 waren 5 % aller 1‑Kammer-Implantationen nach 18 min beendet

Diese für den Leser der vergangenen Registerberichte etwas ungewohnte Darstellung der Ergebnisse ist der Tatsache geschuldet, dass die Ergebnisse nach der zuvor üblichen Auswertung [2] nicht mehr angegeben werden.

Die Auswertungen des Dosisflächenprodukts sind Tab. 9 zu entnehmen. Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Strahlenbelastung für die Patienten abgenommen hat.
Tab. 9

Dosisflächenprodukt 2017 im Vergleich zu den Vorjahren

Dosisflächenprodukt (cGy*cm2)

 

2015

2016

2017

MW

1143

1097

887

Median

496

450

395

75. Perzentil

1100

1000

893

An der Konstanz der Ergebnisse für die Reizschwellenbestimmung sowie für die Ermittlung der intrakardialen Signalamplituden hat sich auch in 2017 nichts geändert (Tab. 10). Seit 2016 werden die Ergebnisse der Amplitudenhöhe des linksventrikulären Signals nicht mehr erhoben.
Tab. 10

Ergebnisse der Reizschwellenmessungen und Bestimmungen der intrakardialen Signalamplituden bei Implantationen (jeweils bezogen auf alle Fälle mit gültiger Angabe)

Sonde/Messung

2016

2017

Median

n

MW

Median

Vorhofsonde

Reizschwelle (V)

0,8

55.698

0,8

0,8

P‑Wellen-Amplitude (mV)

2,8

61.071

3,1

2,8

Ventrikel

Reizschwelle (V)

0,6

76.975

0,7

0,6

(1. Sonde)

R‑Wellen-Amplitude (mV)

12,6

74.651

12,5

11,8

LV-Sonde

Reizschwelle (V)

1

4017

1,1

1

R‑Wellen Amplitude (mV)

k. A.

Keine Angaben

MW Mittelwert, SD Standardabweichung

Die Ergebnisse bei den perioperativen Komplikationen zeigen weiter nur wenige Veränderungen und haben insgesamt wieder leicht zugenommen (Abb. 4; Tab. 11).
Abb. 4

Überblick über die perioperativen Komplikationen nach Implantation. (Sonstige: Fälle mit mind. einer der folgenden perioperativen Komplikationen: Asystolie, Kammerflimmern, interventionspflichtiger Perikarderguss, interventionspflichtiger Hämatothorax, Sondendysfunktion oder sonstige interventionspflichtige perioperative Komplikation)

Tab. 11

Perioperative Komplikationen bei Implantationen in den Jahren 2015, 2016 und 2017 im Vergleich

Perioperative Komplikationen

2015

2016

2017

n

%

n

%

n

%

Asystolie

97

0,1

104

0,1

105

0,1

Kammerflimmern

33

0,0

41

0,1

24

0,0

Pneumothorax

353

0,5

331

0,4

347

0,5

Perikarderguss

150

0,2

148

0,2

160

0,2

Taschenhämatom

131

0,2

100

0,1

94

0,1

Hämatothorax

29

0,0

35

0,1

43

0,1

Wundinfektion (CDC)

13

0,0

11

0,0

13

0,0

Sondendislokation

977

1,3

848

1,1

922

1,2

Sondendysfunktion

230

0,3

211

0,3

209

0,3

Sonst. interventionspflichtige Komplikation

122

0,2

87

0,1

84

0,1

Mindestens eine perioperative Komplikation

1961

2,6

1805

2,3

1871

2,4

Für die Sondendislokationen und die Sondendysfunktionen sind die Ergebnisse detaillierter in Tab. 12 dargestellt. Es zeigt sich eine leichte Zunahme der Dislokationen und ein leichter Rückgang bei den Sondendysfunktionen.
Tab. 12

Perioperative Komplikationen bei Sonden in den Jahren 2015, 2016 und 2017 (jeweils bezogen auf alle Fälle mit dem jeweiligen Sondenproblem, z. B. im Jahr 2015 ereigneten sich 546 bzw. 55,9 % aller Sondendislokationen im Vorhof)

Sondenprobleme

2015

2016

2017

n

%

n

%

n

%

Dislokationen

Vorhofsonde

546

55,9

484

57,1

551

59,8

1. Ventrikelsonde

454

46,5

377

44,5

388

42,1

LV-Sonde

8

0,8

11

1,3

14

1,5

Beide Ventrikelsonden

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Dysfunktionen

Vorhofsonde

64

27,8

59

28,0

56

26,8

1. Ventrikelsonde

173

75,2

169

80,1

160

76,6

LV-Sonde

3

1,3

3

0,5

6

2,9

Beide Ventrikelsonden

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Die Sonderauswertung für den Zusammenhang zwischen der Gesamtkomplikationsrate und dem venösen Zugangsweg sowie zwischen Fallzahlen und Komplikationen steht bedauerlicherweise auch für das Jahr 2017 nicht zur Verfügung.

Aggregatwechsel

Die Zahl dieser Eingriffe ist im Jahr 2017 nahezu gleich geblieben (Tab. 1). Die Laufzeit der Aggregate liegt im Median weiter bei 9 Jahren (Abb. 5).
Abb. 5

Zeit zwischen Im- und Explantation in Jahren. Beispiel: die Laufzeit eines Schrittmacheraggregats lag in 5 % der Fälle in 2016 und 2017 bei ≤6 Jahren

Die Detailgenauigkeit der Auswertungen hat auch bei den Laufzeiten nachgelassen, so werden die Unterschiede je nach Schrittmachersystem oder -Hersteller nicht mehr ausgewertet. Damit wird ein aus Sicht des Arztes und vermutlich aus der Sicht der Patienten wichtiger Qualitätsaspekt der Therapie mit kardialen Rhythmusimplantaten nicht mehr beleuchtet.

Die absolute und relative Häufigkeit von Komplikationen nach Austauschoperationen ist nahezu gleichgeblieben (Tab. 13).
Tab. 13

Perioperative Komplikationen bei Aggregatwechseln

Art der Komplikation

2015

2016

2017

n

%

n

%

n

%

Asystolie

7

0,04

5

0,03

7

0,04

Kammerflimmern

5

0,03

3

0,02

0

0,00

Taschenhämatom

28

0,15

20

0,11

16

0,09

Wundinfektion (CDC)

2

0,01

3

0,02

≤3

0,01

Sonst. interventionspflichtige Komplikation

13

0,07

16

0,09

10

0,06

Mindestens eine perioperative Komplikation

49

0,26

46

0,26

34

0,20

Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

Die Zahl dieser Eingriffe, die im Folgenden als Revisionen zusammengefasst werden, hat im Jahr 2017 im Vergleich zu den Vorjahren erneut abgenommen (Tab. 1).

Die Zahl an Revisionen bei Patienten, die zuvor am eigenen Hause operiert wurden, geht ebenfalls weiter zurück (Tab. 14). Bei den Indikationen zur Revision werden die Schrittmacher-Aggregat-Probleme häufiger, wohingegen die Taschen- und Sondenprobleme abnehmen (Tab. 15).
Tab. 14

Ort des letzten Eingriffs, welcher der Revisionsoperation vorausging

Ort des letzten Eingriffs vor der aktuellen Operation

2015

2016

2017

n

%

n

%

n

%

Eigene Institution, stationär

7814

64,0

7353

62,2

7083

62,2

Eigene Institution, ambulant

89

0,7

68

0,6

79

0,7

Andere Institution, stationär

4158

34,1

4253

36,0

4099

36,0

Andere Institution, ambulant

148

1,2

148

1,3

122

1,1

Alle Eingriffe

12.209

100

11.822

100

11.383

100

Tab. 15

Indikation zur Revisionsoperation (Mehrfachnennung möglich, ab 2015 zudem 2 neue, zusätzliche Schrittmacher-Aggregat-Probleme: vorzeitiger Aggregataustausch anlässlich einer Revisionsoperation/eines Systemwechsels und sonstige aggregatbezogene Indikation)

Indikation zur Revision

2015

2016

2017

n

%

n

%

n

%

Schrittmacher-Aggregat-Problem

4778

33,1

4711

33,7

5040

36,1

Taschenproblem

1803

12,5

1702

12,2

1645

11,8

Sondenproblem

7856

54,4

7559

54,1

7280

52,1

Bei der Detailbetrachtung der Schrittmacher-Aggregatprobleme zeigt sich eine Zunahme der Fehlfunktionen/Rückrufe sowie der Zahl der Aggregataustauschoperationen im Rahmen einer Revision aus anderer Ursache (Tab. 16). Insbesondere Ersteres bedarf der weiteren Beobachtung.
Tab. 16

Indikation zur Revisionsoperation bei Schrittmacher-Aggregat- oder Taschenproblemen bzw. Systemumwandlungen (Mehrfachnennungen möglich)

Schrittmacher-Aggregatproblem

2015

2016

2017

n

%

n

%

n

%

Batterieerschöpfung

3241

49,2

3090

48,2

2925

43,8

Fehlfunktion/Rückruf

59

0,9

68

1,1

189

2,8

Aggregataustausch bei Revision

730

11,1

820

12,8

1063

15,9

Anderes Aggregatproblem

748

11,4

733

11,4

863

12,9

Taschenhämatom

125

1,9

107

1,7

91

1,4

Infektion

675

10,3

726

11,3

716

10,7

Aggregatperforation

286

4,3

257

4,0

212

3,2

Anderes Taschenproblem

717

10,9

612

9,5

626

9,4

Summe

6581

100

6413

100

6685

100

Bei den Sondenproblemen im Vorhof bleibt die Dislokation mit Abstand die häufigste Komplikation, wohingegen bei der rechtsventrikulären Sonde Reizschwellen- und/oder Wahrnehmungsprobleme die häufigste Komplikation darstellen. Zahlenmäßig relevant traten zudem Infektionen sowie Sondenbrüche oder Isolationsdefekte auf (siehe Tab. 17 und 18) Nahezu die Hälfte der Sondenrevisionen wird innerhalb des ersten Jahres nach der vorausgehenden Operation durchgeführt, was als Ausdruck eines prozeduralen Verbesserungspotenzials gedeutet werden kann (Tab. 19).
Tab. 17

Indikationen zur Revisionsoperation bei Sondenproblemen

Sondenprobleme 2017

Sonde

Vorhof

Ventrikel

Ventrikel

RV

LV

Dislokation

1398

998

63

Sondenbruch/Isolationsdefekt

332

682

17

Fehlerhafte Konnektion

60

59

4

Zwerchfell/Pectoraliszucken

31

89

23

Inhibition durch Muskelpotentiale/Oversensing

51

110

Wahrnehmungsfehler/Undersensing

136

217

Stimulationsverlust/Reizschwellenanstieg

406

1929

36

Infektion

548

614

59

Myokard- oder Koronarsinusperforation

72

244

≤3

Sonstige

214

227

21

Summe

3248

5169

226

Tab. 18

Relative Häufigkeit der Indikationen zur Revisionsoperation bei Sondenproblemen (Prozentzahlen bezogen auf die Summe der Probleme der jeweiligen Sonde)

Sondenprobleme 2017

Sonde

Vorhof (%)

Ventrikel

Ventrikel

RV (%)

LV (%)

Dislokation

43,0

19,3

27,9

Sondenbruch/Isolationsdefekt

10,2

13,2

7,5

Fehlerhafte Konnektion

1,8

1,1

1,8

Zwerchfell/Pectoraliszucken

1,0

1,7

10,2

Inhibition durch Muskelpotentiale/Oversensing

1,6

2,1

0,0

Wahrnehmungsfehler/Undersensing

4,2

4,2

0,0

Stimulationsverlust/Reizschwellenanstieg

12,5

37,3

15,9

Infektion

16,9

11,9

26,1

Myokard- oder Koronarsinusperforation

2,2

4,7

1,3

Sonstige

6,6

4,4

9,3

Tab. 19

Zeitlicher Abstand der Revisionsoperation bei Sondenproblemen aller Art zum vorausgehenden Eingriff

Zeitpunkt

Vorhofsonde

RV-Sonde

LV-Sonde

n

%

n

%

n

%

≤1 Jahr

2888

53,7

3029

50,6

142

46,9

>1 Jahr

2454

45,6

2913

48,7

158

52,1

Unbekannt

35

0,7

41

0,7

3

1,0

Bei der chirurgischen Korrektur von Sondenproblemen (Abb. 6 bzw. 7) wird weiterhin sowohl im Vorhof aber insbesondere im Ventrikel eine Neuimplantation bevorzugt.
Abb. 6

Chirurgisches Vorgehen bei der Sondenrevision. (Bezug: Alle postoperativ funktionell aktiven Sonden, an denen ein Eingriff vorgenommen wurde)

Abb. 7

Chirurgisches Vorgehen bei funktionslosen Sonden. (Bezug: Alle postoperativ funktionell nicht aktiven Sonden bei denen die Art des Vorgehens dokumentiert wurde)

Die Explantation funktionsloser Sonden erfolgte in 2017 vor allem aus dem Koronarsinus, wohingegen im Vorhof und im rechten Ventrikel deutlich seltener explantiert wurde. Da das operative Vorgehen aber nicht nur von der Art der Sondenkomplikation, sondern auch z. B. vom zeitlichen Abstand zur vorangegangenen Operation oder den Sondeneigenschaften zum Zeitpunkt der Revision bestimmt wird, sind Abb. 6 und 7 als Beschreibung und nicht als Wertung gemeint.

Die Komplikationen nach Revisionsoperationen haben an absoluter und relativer Häufigkeit erneut etwas abgenommen (Tab. 20). Die weiterhin sehr niedrige Rate an Infektionen nach Revisionen ist sicher zum größten Teil der kurzen stationären Verweildauer geschuldet, die eine Detektion der Infektion innerhalb eines stationären Aufenthalts verhindert.
Tab. 20

Perioperative Komplikationen bei Revision, Systemumstellung, Explantation

Art der Komplikation

2015

2016

2017

n

%

n

%

n

%

Asystolie

21

0,17

13

0,11

11

0,10

Kammerflimmern

2

0,02

6

0,05

7

0,06

Pneumothorax

31

0,25

27

0,23

34

0,30

Hämatothorax

10

0,08

8

0,07

12

0,11

Perikarderguss

27

0,22

15

0,13

16

0,14

Taschenhämatom

38

0,31

30

0,25

15

0,13

Sondendislokation

65

0,53

57

0,48

54

0,47

Sondendysfunktion

23

0,19

26

0,22

16

0,14

Wundinfektion

9

0,07

5

0,04

6

0,05

Sonst. Komplikation

28

0,23

23

0,19

18

0,16

Mindestens eine perioperative Komplikation

229

1,88

196

1,66

176

1,55

Die Sterblichkeit ist weiter nach Neuimplantationen und Revisionen am höchsten, wobei die Ursache bei den Neuimplantationen nach wie vor nicht vollständig erklärbar ist; bei einem gewissen Anteil dieser Gruppe dürfte es sich um multimorbide Patienten handeln, die akut höhergradige Bradykardien entwickeln und konsekutiv einen Herzschrittmacher erhalten, aber im weiteren Verlauf an ihrer Grunderkrankung versterben. Demgegenüber ist die Beobachtung, dass die Sterblichkeit nach Revisionen höher ist als nach Austauschoperationen verständlicher. Allerdings ist bei allen Ergebnissen zur Sterblichkeit zu bedenken, dass nicht der Tod aufgrund der Prozedur, sondern die Sterblichkeit während des stationären Aufenthalts ermittelt wird.

Im Vergleich zu den Vorjahren haben sich die Ergebnisse kaum verändert, die kontinuierliche Zunahme der Sterblichkeit nach Revisionen bedarf allerdings der weiteren Beobachtung (Tab. 21).
Tab. 21

Sterblichkeit im Krankenhaus bei Implantationen, Aggregatwechseln und Revisionen/Systemwechseln/Explantationen 2017 im Vergleich zu den Ergebnissen in 2015 und 2016

Tod bei oder nach

2015

2016

2017

n

%

n

%

n

%

Erstimplantation

1043

1,08

1108

1,44

1144

1,44

Aggregatwechsel

36

0,19

36

0,19

42

0,25

Revision, Systemwechsel oder Explantation

143

1,17

185

1,56

183

1,61

Kommentar mit internationalem Vergleich

Datenbasis

Traditionsgemäß werden an dieser Stelle die Daten aus Deutschland mit anderen europäischen Registerberichten verglichen. Für das Jahr 2017 liegen wiederum Berichte aus der Schweiz und Schweden vor [3, 4].

Die ansonsten sehr lesenswerten Berichte der European Heart Rhythm Association (EHRA; [5]) sowie der britischen Kollegen [6] aus dem Jahr 2017 sind aufgrund der nicht vollständigen Daten sowie der unterschiedlichen Datenaufbereitung für einen Vergleich weiterhin nicht geeignet.

Der Vergleich der Datenbasis zeigt das bekannte Bild: In Deutschland werden sowohl absolut (Tab. 22) als auch relativ die meisten Schrittmacher implantiert (Abb. 8). Die Zahl der Neuimplantationen pro Einrichtung ist insbesondere in Schweden deutlich höher als in der Schweiz oder in Deutschland. In allen Ländern ist inzwischen nur noch ein geringer Anstieg der Implantationsraten zu verzeichnen.
Tab. 22

Datenbasis im internationalen Vergleich

 

Schweiza

Schwedenb

Deutschlandc

Meldende Institutionen

74

44

1099

Implantierende Institutionen

74

44

1099

Erstimplantationen

5246

7074

77.283

– Im Mittel je Institution

71

161

70

– Pro 1 Mio. Einwohner

618

689

933

Folgeeingriffe

1555

2497

28.468

Verhältnis Erstimplantation/Folgeeingriffe

3,37

2,83

2,71

Summe

6801

9571

105.751

aEinwohner in der Schweiz am 31.12.2017: 8.419.550 (Quelle: [7])

bEinwohner in Schweden am 31.12.2017: 10.120.242 (Quelle: [8])

cEinwohner in Deutschland am 31.12.2017: 82.792.000 (Quelle: [9])

Abb. 8

Implantationen pro 1 Mio. Einwohner im internationalen Vergleich

Die hohe Implantationsrate in Deutschland lässt sich seit Jahren mit den zur Verfügung stehenden Daten nicht plausibel erklären. Das Alter der Patienten bietet bei weitestgehend vergleichbarer Altersstruktur weiterhin keinen Anhalt. Im Vergleich zum Vorjahr ist der Anteil der Hochbetagten in der Schweiz wieder gesunken, in Schweden gleich geblieben und in Deutschland leicht angestiegen (Abb. 9).
Abb. 9

Anteil älterer Patienten ≥80 Jahre (Schweiz ≥81 Jahre) an allen Patienten, bei denen ein Herzschrittmacher implantiert wurde, im Vergleich

EKG-Indikationen zur Schrittmachertherapie

Bei den EKG-Indikationen (Abb. 10) gibt es kaum Veränderungen: Der AV-Block ist weiterhin in allen 3 Ländern die häufigste Bradykardieform, und die Sinusknotenerkrankungen sind in Deutschland weiterhin vergleichsweise häufiger als in anderen Ländern eine Indikation zur Schrittmachertherapie.
Abb. 10

EKG-Indikationen im internationalen Vergleich. (SSS Sick-Sinus-Syndrom inkl. BTS, VHF bradykardes Vorhofflimmern, Sonstige Sonstige Rhythmusstörungen)

Schrittmachersystemauswahl

Nachdem AAI-Systeme so gut wie gar nicht mehr implantiert werden, und auch bei VDD-Systemen mit Ausnahme der Schweiz (2,4 %) keine nennenswerten Implantationsraten mehr berichtet werden, sind in Abb. 11 nur die Implantationsraten an VVI-, DDD- und CRT-Systemen aufgeführt. VVI-Systeme werden weiterhin in der Schweiz am häufigsten implantiert, DDD-Systeme in Deutschland am häufigsten verwendet, wohingegen die Rate der Implantationen von CRT-Systemen in Deutschland vergleichsweise am niedrigsten von allen 3 Ländern bleibt.
Abb. 11

Auswahl des Schrittmachersystems im Vergleich. (SSI 1-Kammer-System [AAI oder VVI])

Operationsdaten

Bei der Verwendung der V. cephalica zum Sondenvorschub gibt es auch im Jahr 2017 wenig Veränderungen, nur in Schweden hat die Rate abgenommen, in der Schweiz und in Deutschland geringfügig zugenommen. Die Schweden verwenden weiterhin die V. cephalica deutlich häufiger als die Deutschen und diese wiederum häufiger als die Schweizer (Tab. 23).
Tab. 23

Prozentuale Verteilung venöser Zugänge bei Neuimplantationen im Vergleich

 

Schweiz (%)

Schweden (%)

Deutschland (%)

V. cephalica

29,2

50,1

37,7

V. subclavia

56,8

37,4

60,2

Andere

13,9

12,5

2,1

Bei den Operationszeiten bleiben die Schweden weiterhin – mit Ausnahme der VVI-Systeme – schneller als die Deutschen und diese wiederum schneller als die Eidgenossen. Die deutsche Auswertung unterteilt bei den 1‑Kammer-Systemen nicht mehr nach AAI- und VVI, sodass die entsprechenden Zahlen nur eingeschränkt vergleichbar sind (Abb. 12).
Abb. 12

Vergleich der mittleren Operationsdauer für verschiedene Systeme (in Deutschland werden alle 1‑Kammer-Systeme zusammengefasst, in der Schweiz werden VVI- und VDD-Systeme zusammengefasst)

Die Auswahl der Vorhof- und Ventrikelsonden zeigte über die Jahre hinweg ein nahezu unverändertes Bild bzw. einen unveränderten Trend: Es wurden fast ausschließlich bipolare Sonden verwendet, die im Vorhof fast immer und im Ventrikel über die Jahre zunehmend über aktive Fixationsmechanismen verfügten, wobei in Deutschland die Vorliebe für ventrikuläre Ankerelektroden nach wie vor am größten war. Da diese Daten in Deutschland seit 2017 nicht mehr erfasst werden, ist auch kein Vergleich mit der Schweiz und Schweden möglich.

Zusammenfassung und Ausblick

Seit Jahren wurden die Registerberichte traditionell abgeschlossen durch die Betrachtung von 3 Ergebnissen, die man als Indikatoren für unterschiedliche Aspekte der Therapie mit Herzschrittmachern bewerten konnte. Die Ergebnisse waren jeweils Resultate von Sonderauswertungen durch die BQS, das AQUA-Institut oder das IQTIG. Aufgrund der ungeklärten Formalia zur sekundären Datennutzung (siehe Einleitung) müssen wir diese Daten nach 2015 und 2016 auch in 2017 schuldig bleiben, hoffen aber, dass sie irgendwann, möglicherweise schon für 2018 wieder zur Verfügung stehen werden.

Die Zusammenfassung dieses Registerberichts Herzschrittmacher schließt bei den anderen Aspekten erneut nahtlos an die Berichte der vergangenen Jahre an:
  1. 1.

    Die Implantationszahlen in Deutschland zählen weltweit mit zu den höchsten und haben sich auf hohem Niveau stabilisiert.

     
  2. 2.

    Indikation und Systemauswahl erfolgen mit hoher Leitlinienkonformität, die in 2017 wieder die gewohnt hohen Prozentzahlen erreicht.

     
  3. 3.

    Ob Institutionen mit hohem Operationsvolumen schneller und mit weniger Komplikationen operieren, wissen wir auch in 2017 leider nicht, es wird aber wohl so geblieben sein, und

     
  4. 4.

    die Rate an Revisionsoperationen, insbesondere aufgrund von Sondenproblemen wie der Dislokation oder dem Reizschwellenanstieg, bleibt hoch, nimmt aber langsam und kontinuierlich ab.

     

Zum Schluss dieses ersten Teils des Berichtes 2017 sei wieder allen, die bei der Erstellung dieses Berichts mitgeholfen haben, ganz herzlich gedankt. Weiter sei der Hoffnung Ausdruck verliehen, dass die Informationen des Berichts dem Anwender in der täglichen Praxis und damit auch den Patienten helfen. Schließlich bleibt der Wunsch, dass bei den Punkten mit Verbesserungspotenzial die Lektüre dieses Berichts dabei hilft, die Größe des Problems zu reduzieren.

Nicht unerwähnt bleiben soll der Wunsch nach einer Entscheidung in dem seit mehr als 2 Jahr bearbeiteten Verfahren der sekundären Datennutzung, damit diese Daten wieder der interessierten Öffentlichkeit zur Verfügung stehen können (s. oben).

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Übersicht ausgewerteter Datensätze im Vergleich zum Vorjahr

Tab. 2: Operationsvolumina (Implantationen, Aggregatwechsel und Revisionen) der meldenden Krankenhäuser

Tab. 3: Vollzähligkeit der ausgewerteten Datensätze bzw. Krankenhäuser im Jahr 2016

Tab. 4: Vollzähligkeit der ausgewerteten Datensätze bzw. Krankenhäuser im Jahr 2017

Tab. 5: Demografische Daten zu Implantationen, Aggregatwechsel und Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

Tab. 6: führende EKG-Indikationen zur SM-Implantation in Absolutzahlen sowie in Prozent im Vergleich zum Vorjahr

Tab. 7: Venöser Zugang bei Schrittmacherimplantationen 2017 im Vergleich zu den Vorjahren

Tab. 8: Operationszeiten in Minuten bei Implantationen 2016 und 2017 (bezogen auf alle Fälle mit gültiger Angabe zur Operationsdauer >0)

Tab. 9: Dosisflächenprodukt 2017 im Vergleich zu den Vorjahren

Tab. 10: Ergebnisse der Reizschwellenmessungen und Bestimmungen der intrakardialen Signalamplituden bei Implantationen (jeweils bezogen auf alle Fälle mit gültiger Angabe)

Tab. 11: Perioperative Komplikationen bei Implantationen in den Jahren 2015, 2016 und 2017 im Vergleich

Tab. 12: Perioperative Komplikationen bei Sonden 2015, 2016 und 2017 (jeweils bezogen auf alle Fälle mit dem jeweiligen Sondenproblem, z. B. im Jahr 2015 ereigneten sich 546 bzw. 55,9 % aller Sondendislokationen im Vorhof)

Tab. 13: Perioperative Komplikationen bei Aggregatwechseln

Tab. 14: Ort des letzten Eingriffs, welcher der Revisionsoperation vorausging

Tab. 15: Indikation zur Revisionsoperation (Mehrfachnennung möglich, ab 2015 zudem 2 neue, zusätzliche Schrittmacher-Aggregat-Probleme: vorzeitiger Aggregataustausch anlässlich einer Revisionsoperation/eines Systemwechsels und sonstige aggregatbezogene Indikation)

Tab. 16: Indikation zur Revisionsoperation bei Schrittmacher-Aggregat- oder Taschenproblemen bzw. Systemumwandlungen (Mehrfachnennungen möglich)

Tab. 17: Indikationen zur Revisionsoperation bei Sondenproblemen

Tab. 18: Relative Häufigkeit der Indikationen zur Revisionsoperation bei Sondenproblemen (Prozentzahlen bezogen auf die Summe der Probleme der jeweiligen Sonde)

Tab. 19: Zeitlicher Abstand der Revisionsoperation bei Sondenproblemen aller Art zum vorausgehenden Eingriff

Tab. 20: Perioperative Komplikationen bei Revision, Systemumstellung, Explantation

Tab. 21: Sterblichkeit im Krankenhaus bei Implantationen, Aggregatwechseln und Revisionen/Systemwechseln/Explantationen 2017 im Vergleich zu den Ergebnissen in 2015 und 2016

Tab. 22: Datenbasis im internationalen Vergleich

Tab. 23: Prozentuale Verteilung venöser Zugänge bei Neuimplantationen im Vergleich

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantation 2017 im Vergleich zu den Vorjahren

Abb. 2: Perzentile der Operationszeiten im Jahr 2016. Beispiel: Im Jahr 2016 waren 5 % aller 1‑Kammer-Implantationen nach 18 min beendet

Abb. 3: Perzentile der Operationszeiten im Jahr 2017. Beispiel: Im Jahr 2017 waren 5 % aller 1‑Kammer-Implantationen nach 18 min beendet

Abb. 4: Überblick über die perioperativen Komplikationen nach Implantation

Abb. 5: Zeit zwischen Im- und Explantation in Jahren. Beispiel: die Laufzeit eines Schrittmacheraggregats lag in 5 % der Fälle in 2016 und 2017 bei <6 Jahren

Abb. 6: Chirurgisches Vorgehen bei der Sondenrevision

Abb. 7: Chirurgisches Vorgehen bei funktionslosen Sonden

Abb. 8: Implantationen pro 1 Mio. Einwohner im internationalen Vergleich

Abb. 9: Anteil älterer Patienten ≥80 Jahre (Schweiz >81 Jahre) an allen Patienten, bei denen ein Herzschrittmacher implantiert wurde, im Vergleich

Abb. 10: EKG-Indikationen im internationalen Vergleich

Abb. 11: Auswahl des Schrittmacher-Systems im Vergleich

Abb. 12: Vergleich der mittleren Operationsdauer für verschiedene Systeme (in Deutschland werden alle 1‑Kammer-Systeme zusammengefasst, in der Schweiz werden VVI- und VDD-Systeme zusammengefasst)

Notes

Mitglieder der Bundesfachgruppe Herzschrittmacher

Für die Bundesärztekammer: Prof. Dr. S. Behrens (Berlin); Prof. Dr. C. Kolb (München); Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft: Prof. Dr. B. Lemke (Lüdenscheid); Prof. Dr. G. Fröhlig (Homburg/Saar); Für den GKV-Spitzenverband: Dr. F. Noack (Hamburg); Dr. J. van Essen (Oberursel); Für die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung: Prof. Dr. C. Stellbrink (Bielefeld); Für die Deutsche Gesellschaft für Thorax‑, Herz- und Gefäßchirurgie: Dr. H. Burger, (Bad Nauheim); Für das IQTIG: Prof. Dr. A. Markewitz (Bendorf); Prof. Dr. U. Wiegand (Remscheid); Als Landesvertreter: Dr. S. Macher-Heidrich (Düsseldorf); Prof. Dr. B. Nowak (Frankfurt a. M.); Für den Deutschen Pflegerat: B. Pätzmann-Sietas (Stade); Als Patientenvertreter: M. Kollmar (Eppelheim); W.-H. Müller (Stuttgart)

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

A. Markewitz gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden vom Autor keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Literatur

Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  • A. Markewitz
    • 1
    Email author
  • Bundesfachgruppe Herzschrittmacher und Defibrillatoren
  1. 1.BendorfDeutschland

Personalised recommendations