Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie

, Volume 24, Issue 4, pp 249–274

Jahresbericht 2011des Deutschen Herzschrittmacher- und Defibrillatorregisters

Fachgruppe Herzschrittmacher und AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH
Deutsches Herzschrittmacher- und Defibrillator-Register

Mitglieder der Bundesfachgruppe Herzschrittmacher

Für die Bundesärztekammer:

Prof. Dr. S. Behrens, Berlin, PD Dr. C. Kolb, München

Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft:

Prof. Dr. D. W. Behrenbeck, Solingen, Prof. Dr. G. Fröhlig, Homburg/Saar

Für die Spitzenverbände der Krankenkassen und den Verband der Privaten Krankenversicherung:

Dr. S. Knoblich, Recklinghausen, Dr. J. van Essen, Oberursel

Für die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung:

Prof. Dr. A. Markewitz, Koblenz

Für die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie:

Dr. H. Burger, Bad Nauheim

Für das AQUA-Institut:

Prof. Dr. U. Wiegand, Remscheid

Als Landesvertreter:

Dr. C. Burmeister, Mainz, Dr. S. Macher-Heidrich, Düsseldorf,

Prof. Dr. B. Nowak, Frankfurt a. M.

Als Patientenvertreter:

W.-D. Trenner, Berlin

Projektteam AQUA-Institut

F. Rüppel

Dr. K. Tasche

Prof. Dr. J. Pauletzki

Teil 2 – Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD)

Einleitung

Im zweiten Teil des Jahresberichts 2011 werden die Daten zur Therapie mit implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) aus dem stationären Bereich in Deutschland vorgestellt und mit den Ergebnissen der Register aus Schweden und der Schweiz [1, 2, 3] verglichen.

Datenbasis

Datenvolumen

Die Zahl der Krankenhäuser, die in Deutschland ICD-Operationen durchführen, hat in 2011 ebenso zugenommen wie die Zahl an Neuimplantationen. Revisionsoperationen machen erneut fast 20 % der Eingriffe aus (n = 8056/43.326 = 18,6 %). Die Rate an Revisionen liegt damit weiterhin deutlich höher als bei den Herzschrittmacheroperationen (12,8 %;Tab. 1)

Tab. 1

Datenbasis 2011 im Vergleich zum Vorjahr

Datenbasis

2010

2011

Krankenhäuser (Einrichtungen, die Daten geliefert haben)

09/4: Implantationen

596

648

09/5: Aggregatwechsel

481

538

09/6: Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

466

511

Alle 3 Leistungsbereiche

621

664

Eingriffe

09/4: Implantationen

25.582

28.452

09/5: Aggregatwechsel

6002

6818

09/6: Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

7014

8056

Alle 3 Leistungsbereiche (Summe)

38.598

43.326

Die Zahl der Institutionen, die kaum ICD-Operationen durchführen (d. h. weniger als 20 Eingriffe im Berichtsjahr), liegt erneut sehr hoch und deutlich über den vergleichbaren Zahlen bei Herzschrittmacheroperationen. Zusammengefasst gab es wie im Vorjahr in zwei Drittel der Krankenhäuser weniger als 1 ICD-Operation pro Woche (Tab. 2, Abb. 1, Anhang 2 Tab. 1). Die neu eingeführte Kategorie „0“ in Tab. 2 beschreibt die für den Praktiker zumindest erstaunliche Tatsache, dass es sowohl in 2010 als auch in 2011 Häuser gab, die ausschließlich Revisionen, Systemwechsel oder Explantationen durchgeführt haben. Man kann hier nur spekulieren, dass es sich um Institutionen handelt, die ICDs explantiert haben, z. B. im Rahmen einer Herztransplantation, ansonsten aber die operative Therapie bei Patienten mit kardialen Rhythmusimplantaten an andere abgegeben haben.

Abb. 1

Prozentuale Verteilung des Operationsvolumens der einzelnen Krankenhäuser (Beispiel: Im Jahr 2011 führten 25,8 % der Einrichtungen zwischen 20 und 49 ICD-Implantationen bzw. -Aggregatwechsel durch, im Jahr 2010 waren es 25,3 %)

Tab. 2

Operationsvolumina der meldenden Krankenhäuser

Anzahl gemeldeter ICD-Operationen (Implantationen und Aggregatwechsel)

2010

2011

0

7

2

1–19

240

249

20–49

157

171

50–99

121

144

100–199

75

72

200–299

15

21

≥ 300

6

5

Summe

621

664

Beispiel: In 171 Krankenhäusern wurden 2011 zwischen 20 und 49 Implantations- oder Aggregatwechseloperationen vorgenommen

Die Datenvollständigkeit (Tab. 4) hat sich im Vergleich zum Vorjahr erwartungsgemäß deutlich gebessert (Tab. 3) und liegt bereits im 2. Verfahrensjahr im Bereich der Zahlen bei den Herzschrittmachern (Tab. 4 in Teil 1 des Berichts).

Tab. 3

Vollzähligkeit der ausgewerteten Datensätze bzw. Krankenhäuser im Jahr 2010 (Minimaldatensätze berücksichtigt)

Datenbasis 2010

Soll

Ist

Prozent

Krankenhäuser

09/4: Implantationen

616

596

96,8

09/5: Aggregatwechsel

502

482a

96,0

09/6: Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

502

466

92,8

Eingriffe

09/4: Implantationen

26.984

25.598b

94,9

09/5: Aggregatwechsel

6330

6005

94,9

09/6: Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

7696

7077

92,0

aDie Angaben zur Anzahl der meldenden Krankenhäuser weichen von den Einträgen in Tab. 1 ab, da hier auch die Minimaldatensätze mitgezählt werden

bDie Angaben zu den vorhandenen Datensätzen weichen von den Einträgen in Tab. 1 ab, da hier auch die Minimaldatensätze mitgezählt werden. Gleiches gilt für die Leistungsbereiche 09/5 und 09/6

Tab. 4

Vollzähligkeit der ausgewerteten Datensätze bzw. Krankenhäuser im Jahr 2011 (Minimaldatensätze berücksichtigt)

Datenbasis 2011

Soll

Ist

Prozent

Krankenhäuser

09/4: Implantationen

651

641a

98,5

09/5: Aggregatwechsel

550

533

96,9

09/6: Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

520

506

97,3

Eingriffe

09/4: Implantationen

28.957

28.497b

98,4

09/5: Aggregatwechsel

6927

6833

98,6

09/6: Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

8360

8110

97,0

aHier weichen die Angaben von den Einträgen in Tab. 1 ab, da letztere auf Pseudonymen basieren, welche der Bundesauswertungsstelle (AQUA-Institut) von den Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung (LQS) übermittelt werden – dabei werden in einigen Fällen für mehrere Betriebsstätten eines Krankenhauses unterschiedliche Pseudonyme übermittelt. Gleiches gilt für die Leistungsbereiche 09/5 und 09/6

bSiehe Fußnote 2 in Tab 3

Demographische Daten

Wie im Vorjahr liegt die Zahl der Eingriffe pro Institution bei den Neuimplantationen und Aggregatwechseln erwartungsgemäß niedriger als für die Herzschrittmacher beobachtet, bei den Revisionen jedoch mit beunruhigend steigender Tendenz über den Zahlen der Herzschrittmacheroperationen. Dabei sind vergleichsweise deutlich mehr Männer vertreten, und die ICD-Patienten bleiben im Durchschnitt deutlich jünger als die Schrittmacherpatienten (Tab. 5 und Anhang 2 Tab. 2). Die Frage der Verweildauer und deren Implikationen für die Vergütung wurde an dieser Stelle sowohl für die Herzschrittmachereingriffe als auch die ICD-Operationen oft genug gestellt und bedarf keiner Wiederholung. Es ist allerdings bedauerlich, dass die Registerzahlen offensichtlich kaum oder gar nicht zur Kenntnis genommen werden, insbesondere wenn man bedenkt, mit welcher Konstanz ansonsten weitaus weniger gut fundierte Zahlen zur Befeuerung gesundheitsökonomischer Debatten ins Feld geführt werden.

Tab. 5

Demographische Daten zu Implantationen, Aggregatwechseln und Revisionen/Systemwechseln/Explantationen

 

2010

2011

09/4 Implantationen

25.582

28.452

Im Mittel je Institution

42,9

43,9

Geschlecht

  

– Männlich (%)

79,8

78,6

– Weiblich (%)

20,2

21,4

Mittleres Alter (Jahre)

  

– Bei Männern

66,0

66,3

– Bei Frauen

65,6

66,5

Patienten < 60 Jahre (%)

26,3

25,5

Permanente atriale oder ventrikuläre Stimulationsbedürftigkeit (%)

38,1

39,0

Mittlere postoperative Verweildauer (Tage)

4,9

4,7

09/5 Aggregatwechsel

6002

6818

Im Mittel je Institution

12,5

12,7

Mittleres Alter (Jahre)

  

– Bei Männern

67,9

68,2

– Bei Frauen

66,7

67,5

Mittlere Zeit zw. Implantation und Austausch (Jahre)

5,5

5,7

Mittlere postoperative Verweildauer (Tage)

2,7

2,7

09/6 Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

7014

8056

Im Mittel je Institution

15,1

15,8

Geschlecht

  

– Männlich (%)

79,8

78,7

– Weiblich (%)

20,2

21,3

Mittleres Alter (Jahre)

  

– Bei Männern

66,1

66,4

– Bei Frauen

63,7

64,4

Mittlere postoperative Verweildauer (Tage)

6,2

5,9

Implantationen

Indikation zur ICD-Implantation

Bei den Indikationen zur ICD-Implantation überwiegt weiterhin die Primärprävention (Tab. 6), wobei die nicht unbeträchtliche Spannweite der Ergebnisse auffällt (Tab. 7 und Abb. 2). Allerdings nimmt die Zahl der Häuser ab, die in weniger als 20 % eine primärprophylaktische ICD-Implantation durchführten, bleibt aber ohne weitere Informationen weiterhin nicht zu erklären.

Abb. 2

Prozentuale Verteilung der Indikation Primärprävention in den einzelnen Krankenhäusern (Beispiel: Bei 4,0 % der Krankenhäuser lag der Anteil der Indikation Primärprävention zwischen 40 und < 50 % in 2011)

Tab. 6

Führende Indikation der ICD-Implantation

Führende Indikation für ICD-Implantation

2010

2011

n

Prozent

n

Prozent

Primärprävention

17.936

70,1

20.450

71,9

Sekundärprävention

7646

29,9

8002

28,1

Summe

25.582

100,0

28.452

100,0

Tab. 7

Verteilung der Indikation Primärprävention bei Implantationen in den einzelnen Krankenhäusern

Verteilung

2010

2011

n

n

< 10

29

22

10 bis < 20

5

1

20 bis < 30

7

15

30 bis < 40

10

19

40 bis < 50

33

26

50 bis < 60

91

77

60 bis < 70

125

127

70 bis < 80

144

146

80 bis < 90

81

116

≥ 90

71

99

Summe

596

648

Die häufigsten EKG-Befunde bzw. Symptome, die eine sekundärpräventive ICD-Implantation begründeten, sind in Abb. 3 aufgeführt. Weitere Details zu den indikationsbegründenden Ereignissen bzw. Symptomen sind in Anhang 2 Tab. 3 und 4 zu finden.

Abb. 3

Prozentuale Verteilung der indikationsbegründenden klinischen Ereignisse bei Sekundärprävention

Wie erwartet, hat sich das Ausmaß der Leitlinienkonformität im Vergleich zum Vorjahr deutlich verbessert (Anhang 2 Tab. 5). Interessierte finden im Anhang 2 nähere Informationen zur KHK und anderen Ätiologien sowie zur medikamentösen Herzinsuffizienztherapie bei den Patienten, die sich einer ICD-Implantation unterzogen (Anhang 2 Tab. 6, 7, 8 und 9). Im Vergleich zum Vorjahr haben sich diese Zahlen nur wenig verändert.

Wer sich für die bradykarden Rhythmusstörungen der ICD-Patienten interessiert, wird in Anhang 2 Tab. 10 Antworten auf seine Fragen finden.

ICD-Systemauswahl

Bei der Auswahl der ICD-Systeme zeigt sich im Vergleich zum Vorjahr ein nahezu unverändertes Bild (Abb. 4): VVI-ICDs werden am häufigsten implantiert, und die CRT-Systeme werden häufiger als die DDD-ICD eingesetzt, wobei tendenziell die CRT-Systeme zunehmen und die VVI-Systeme abnehmen.

Abb. 4

Prozentuale Verteilung der ICD-Systeme bei Implantationen (Sonstiges Sonstige + VDD)

Elektrodenauswahl bei Implantation

Bei der Auswahl der rechtsventrikulären Defibrillationssonde fällt erneut, allerdings mit abnehmender Tendenz, die für den Praktiker nicht vollständig nachvollziehbare, häufige Verwendung einer Dual-coil-Elektrode auf (Tab. 8). Auf die fehlende Evidenz für einen Vorteil gegenüber der Single-coil-Elektrode [4] und die erfahrungsgemäß schlechtere Entfernbarkeit der Dual-coil-Sonden wurde bereits im Vorjahr hingewiesen.

Tab. 8

Defibrillationselektroden und Position bei Implantationen der ersten Ventrikelsonde/Defibrillationssonde

 

2010

2011

n

Prozent

n

Prozent

Defibrillationselektroden

Single coil

9896

38,7

11.935

41,9

Dual coil

15.686

61,3

16.517

58,1

Position

Rechtsventrikulärer Apex

22.786

89,1

24.813

87,2

Rechtsventrikuläres Septum

2557

10,0

3421

12,0

Andere

239

0,9

218

0,8

Die aus Sicht des Praktikers zumindest sehr erwägenswerte Alternative zur Dual-coil-Sonde, die Implantation einer 2. Defibrillationselektrode, wenn eine Single-coil-Elektrode nicht ausreicht, wird weiterhin nur sehr selten durchgeführt (Tab. 9).

Tab. 9

Weitere Defibrillationssonden

Art und/oder Implantationsort

2010

2011

n

Prozent

n

Prozent

Vena cava superior

433

1,69

429

1,51

Vena subclavia

125

0,49

99

0,35

Rechter Vorhof

57

0,22

50

0,18

Subkutan (Sub-Q-Array)

16

0,06

18

0,06

Epimyokardial (Patch-Elektrode)

5

0,02

7

0,02

Mehrere

2

0,01

0

0,00

Andere

58

0,23

104

0,37

Summe: alle weiteren Defibrillationssonden

696

2,72

707

2,48

Keine weitere(n) Defibrillationssonde(n)

24.886

97,28

27.745

97,52

Operationsdaten

Wie im Vorjahr nimmt der Praktiker mit Überraschung zur Kenntnis, dass die Vena cephalica noch viel seltener als bei der Schrittmacherimplantation verwendet wird (Tab. 10), obwohl dies bei der Patientengruppe, die einen ICD benötigen, erfahrungsgemäß häufiger möglich ist. Dabei hat die Zahl der Häuser, in denen die Vena cephalica in weniger als 10 % der Fälle verwendet wird auf 258 zugenommen, aber auch die Zahl der Häuser, in denen es in mehr als 60 % der Fälle gelingt, dies zu tun, ist größer geworden (n = 210 vs. n = 192 in 2010; Abb. 5). Dennoch werden weiterhin die entsprechenden Vergleichszahlen aus der Herzschrittmachertherapie deutlich über- bzw. unterboten.

Abb. 5

Verteilung der Häufigkeit der Verwendung der Vena cephalica bei der Implantation (Beispiel: Bei 26 Krankenhäusern lag der Anteil der Patienten mit Verwendung der Vena cephalica zwischen 20 und < 30 % in 2011)

Tab. 10

Venöser Zugang bei ICD-Implantationen

Venöser Zugang

2010

2011

n

Prozent

n

Prozent

Vena cephalica

8803

34,4

9646

33,9

Vena subclavia

18.829

73,6

21.191

74,5

Andere

681

2,7

644

2,3

Die Operationszeiten bei der ICD-Implantation bleiben wie im Vorjahr über denen bei den Herzschrittmachereingriffen (Tab. 11), allerdings mit erkennbarer Tendenz zu kürzeren Implantationszeiten sowohl bei den einzelnen Eingriffen als auch bei den Krankenhäusern (Abb. 6, 7, 8, 9, 10 und 11 und Anhang 2 Tab. 11). Die Durchleuchtungszeiten sind weiter fast identisch (Tab. 12).

Abb. 6

Prozentuale Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von Einkammersystemen (VVI) bezogen auf alle Implantationen von Einkammersystemen (VVI; Beispiel: Bei 61,2 % der implantierten Einkammersysteme lag die Operationsdauer zwischen 30 und < 60 min)

Abb. 7

Prozentuale Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von Zweikammersystemen bezogen auf alle Implantationen von Zweikammersystemen (Beispiel: Bei 41,2 % der implantierten DDD-Systeme lag die Operationsdauer zwischen 30 und < 60 min)

Abb. 8

Prozentuale Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von CRT-Systemen bezogen auf alle Implantationen von CRT-Systemen (Beispiel: Bei 6,8 % der implantierten CRT-Systeme lag die Operationsdauer zwischen 30 und < 60 min)

Abb. 9

Prozentuale Verteilung der Operationsdauer bei der Implantation von Einkammersystemen (VVI) bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser (Beispiel: Bei 3,2 % aller Krankenhäuser lag der Mittelwert der Operationsdauer einer VVI-Implantation bei < 30 min)

Abb. 10

Prozentuale Verteilung der Operationsdauer bei der Implantation von Zweikammersystemen bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser (Beispiel: Bei 0,2 % aller Krankenhäuser lag der Mittelwert der Operationsdauer einer DDD-Implantation bei < 30 min)

Abb. 11

Prozentuale Verteilung der Operationsdauer bei der Implantation von CRT-Systemen bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser (Beispiel: Bei 0,0 % aller Krankenhäuser lag der Mittelwert der Operationsdauer einer CRT-Implantation bei < 30 min)

Tab. 11

Operationszeiten in Minuten bei Implantationen 2010 und 2011 (bezogen auf alle Fälle mit gültiger Angabe zur Operationsdauer > 0)

ICD-System

2010

2011

MW

n

MW

SD

Median

75%

VVI

52,6

12.133

49,3

24,6

45,0

60,0

DDD

74,0

7434

70,2

37,5

60,0

82,0

CRT

125,4

8519

120,8

51,5

114,0

150,0

Sonstige (inkl. VDD)

82,6

366

71,4

51,1

55,0

80,0

Summe

79,1

28.452

76,5

48,6

60,0

97,0

MW  Mittelwert, SD  Standardabweichung

Tab. 12

Durchleuchtungszeiten in Minuten bei Implantationen 2010 und 2011 (bezogen auf alle Fälle mit gültiger Angabe zur Durchleuchtungsdauer > 0)

ICD-System

2010

2011

MW

n

MW

SD

Median

75 %

VVI

4,0

11.986

3,8

5,0

2,4

4,3

DDD

8,0

7346

7,3

9,9

4,4

8,0

CRT

22,1

8403

21,3

17,0

16,3

27,4

Sonstige (inkl. VDD)

14,3

337

8,2

14,9

2,9

6,0

Summe

10,2

28.072

10,0

13,5

4,8

12,0

MW Mittelwert, SD Standardabweichung

Der im Vorjahr nur bedingt erkennbare Zusammenhang zwischen Operationszeiten und Fallzahlen bestätigt sich ähnlich wie bei den Herzschrittmacher-Implantationen in 2011 für alle Fallzahlklassen auch bei den ICD-Implantationen (Tab. 13).

Tab. 13

Mittlere Operationsdauer der Systeme nach Fallzahlklassen (Anzahl an ICD-Implantationen pro Krankenhaus in 2011)

OP-Dauer

Fallzahlklassen

 

≤ 50

51–100

> 100

Gesamt

Einkammersysteme (VVI)

Anzahl (n)

3846

4007

4280

12.133

Mittelwert (min)

53,4

49,0

45,8

49,3

Zweikammersysteme (VDD, DDD)

Anzahl (n)

2469

2725

2467

7661

Mittelwert (min)

74,1

69,1

66,3

69,8

CRT-Systeme

Anzahl (n)

1812

2873

3834

8519

Mittelwert (min)

138,3

123,8

110,4

120,8

Bei den Ergebnissen der Reizschwellenbestimmung sowie der Ermittlung der intrakardialen Signalamplituden hat sich im Vergleich zum Vorjahr nichts geändert. Sie sind überdies weiterhin nahezu identisch mit den Ergebnissen der Herzschrittmachertherapie (Tab. 14).

Tab. 14

Ergebnisse der Reizschwellenmessungen und Bestimmungen der intrakardialen Signalamplituden bei Implantationen (jeweils bezogen auf alle Fälle mit gültiger Angabe)

 

Anzahl (n)

MW

SD

Median

Vorhof (1. Sonde)

Reizschwelle

13.745

0,8 V

0,5 V

0,7 V

P-Wellen-Amplitude

15.249

3,0 mV

1,8 mV

2,7 mV

Ventrikel (1. Sonde)a

Reizschwelle

28.267

0,7 V

0,4 V

0,6 V

R-Amplitude

27.918

13,6 mV

5,5 mV

12,0 mV

MW Mittelwert, SD Standardabweichung

aDie Ergebnisse zur 2. und 3. Ventrikelsonde sind Anhang 1 Tab. 14 zu entnehmen

Details der Positionen und der Ergebnisse der intraoperativen Messungen der üblicherweise für die CRT-Stimulation verwendeten 2. und/oder 3. Ventrikelsonde findet der Interessierte in Anhang 2 Tab. 12, 13 und 14.

Bei den Ergebnissen für die Bestimmung der sog. Defibrillationsschwelle (DFT) fällt auf, dass sie zunehmend weniger durchgeführt wird (Tab. 15), obwohl bislang unklar ist, ob ein Verzicht darauf vertretbar oder gar sinnvoll ist [5, 6].

Tab. 15

Durchführung des intraoperativen Defibrillationstests (Implantationen)

Intraoperativer Defibrillationstest bei Implantationen durchgeführt?

2010

2011

n

Prozent

n

Prozent

Ja

16.862

65,9

15.668

55,1

Sicherheitsabstand: nein

491

1,9

487

1,7

Sicherheitsabstand: ja

16.371

64,0

15.181

53,4

Nein, wegen intrakardialen Thromben

1536

6,0

1871

6,6

Nein, wegen hämodynamischer Instabilität (katecholaminpflichtig oder Lungenödem)

826

3,2

1231

4,3

Nein, aus sonstigen Gründen

6358

24,9

9682

34,0

Der Sicherheitsabstand von > 10 J zwischen DFT und maximaler Energie des implantierten ICD-Aggregats konnte erneut nicht bei allen Patienten erreicht werden, wobei die prognostische Bedeutung dieses Sicherheitsabstands ebenfalls noch nicht endgültig geklärt ist [5].

In Kenntnis der Ergebnisse neuerer retrospektiver Erhebungen stellt sich dem Verfasser erneut die Frage, ob es sinnvoll und/oder vertretbar ist, bei der Implantation eines Systems auf die Überprüfung der Funktion zu verzichten, von der im weiteren Verlauf das Leben der Patienten abhängt. Die Diskussion um dieses Thema bleibt somit spannend.

Die Angaben zur Aggregatposition zeigen erneut 2 Befunde, die zumindest vom Verfasser so nicht erwartet wurden (Tab. 16): Zum einen werden weiterhin weniger als die Hälfte der Aggregate submuskulär implantiert, was im Hinblick auf die nach wie vor nicht kleinen Dimensionen mancher Aggregate nicht bei jedem Patienten unbedenklich erscheint. Zum zweiten sei erneut der Hinweis gestattet, dass die sog. subkutane Tasche lege artis unter der Faszie des M. pectoralis major, also subfaszial angelegt wird. Es bleibt im Sinne der Patienten zu hoffen; dass nicht tatsächlich 23,2 % der Aggregattaschen irgendwo im bisweilen ausgeprägt vorhandenen subkutanen Fettgewebe angelegt wurden. Eigene Erfahrungen bei Revisionen wegen einer schmerzhaften Aggregattasche lassen allerdings befürchten, dass diese Hoffnung trügt.

Tab. 16

Position der Aggregattasche

Aggregatposition

2010

2011

n

Prozent

n

Prozent

Infraklavikulär subkutan

6265

24,5

6593

23,2

Infraklavikulär subfaszial

6677

26,1

8084

28,4

Infraklavikulär submuskulär

12.555

49,1

13.680

48,1

Abdominal

17

0,1

16

0,1

Andere

68

0,3

79

0,3

Die Häufigkeit perioperativer Komplikationen hat in allen Kategorien bis auf die Pneumothraces abgenommen (Abb. 12 und Tab. 17), wobei die Zunahme der Penumothoraces nicht alleine durch die zunehmende Beliebtheit der Vena subclavia als Zugangsweg erklärbar ist.

Abb. 12

Überblick über die perioperativen Komplikationen nach Implantation (Pneu interventionspflichtiger Pneumothorax, Hämatom interventionspflichtiges Taschenhämatom, Sonde A Sondendislokation der Vorhofelektrode, Sonde V Sondendislokation der Ventrikelelektrode, Infektion postoperative Wundinfektion nach Definition der CDC, Sonstige Fälle mit mindestens einer der folgenden perioperativen Komplikationen: kardiopulmonale Reanimation, interventionspflichtiger Perikarderguss, interventionspflichtiger Hämatothorax, Sondendislokation anderer Defibrillationssonden, Sondendysfunktion oder sonstige interventionspflichtige perioperative Komplikationen)

Tab. 17

Perioperative Komplikationen bei Implantationen in den Jahren 2010 und 2011 im Vergleich

 

2010

2011

n

Prozent

n

Prozent

Mindestens eine perioperative Komplikation

620

2,4

625

2,2

Kardiopulmonale Reanimation

37

0,1

46

0,2

Interventionspflichtiger Pneumothorax

117

0,5

144

0,5

Interventionspflichtiger Perikarderguss

31

0,1

38

0,1

Interventionspflichtiges Taschenhämatom

109

0,4

104

0,4

Interventionspflichtiger Hämatothorax

16

0,1

21

0,1

Postoperative Wundinfektion (nach Definition der CDC)

15

0,1

9

< 0,1

Sonstige interventionspflichtige Komplikationen

52

0,2

45

0,2

Sondendislokation

    

Bezogen auf alle Patienten

220

0,9

199

0,7

– Nur Vorhofsonde

70

0,3

63

0,2

– Nur Ventrikelsonde

142

0,6

131

0,5

– Vorhof- und Ventrikelsonde

8

< 0,1

5

< 0,1

– Andere Defibrillationssonde

0

0,0

0

0,0

Bezogen auf Patienten mit Vorhof- bzw. Ventrikelsonde

    

– Vorhofsonde

78/13.826

0,6

68/15.793

0,4

– Ventrikelsonde

150/25.582

0,6

136/28.452

0,5

Sondendysfunktion

    

Bezogen auf alle Patienten

70

0,3

55

0,2

– Nur Vorhofsonde

11

< 0,1

3

< 0,1

– Nur Ventrikelsonde

55

0,2

51

0,2

– Vorhof- und Ventrikelsonde

4

< 0,1

1

< 0,1

– Andere Defibrillationssonde

1

< 0,1

0

0,0

Bezogen auf Patienten mit Vorhof- bzw. Ventrikelsonde

    

– Vorhofsonde

15/13.826

0,1

4/15.793

< 0,1

– Ventrikelsonde

59/25.582

0,2

52/28.452

0,2

Im Vergleich zu den Schrittmacherimplantationen sind Sondendislokationen und die Gruppe der „sonstigen“ Komplikationen seltener, alle anderen Komplikationen jedoch häufiger zu beobachten.

Daher ist auch die Zahl der Krankenhäuser, in denen die Vorhofsonde in weniger als 1 % disloziert, weiterhin um über 20 % höher als bei den Schrittmachern, und die Zahl an Krankenhäusern, in denen die Vorhofsonde in mehr als 5 % disloziert, mit 3,7 % zwar vergleichsweise angestiegen, aber immer noch niedriger als bei den Schrittmacherimplantationen (8,8 %; Abb. 13).

Abb. 13

Verteilung der Häufigkeit von Dislokationen der Vorhofsonde je Krankenhaus bei Implantationen (Beispiel: 545 Krankenhäuser wiesen in unter 1 % ihrer Fälle eine Vorhofsondendislokation auf; Basis der Prozentberechnung sind alle implantierten Systeme mit Vorhofsonde)

Wie im Vorjahr findet sich auch in 2011 ein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Gesamtkomplikationsrate und dem venösen Zugangsweg (Tab. 18). Der Zusammenhang zwischen Fallzahlen und Komplikationen zeigt erneut Unterschiede zu den entsprechenden Zahlen bei Schrittmacherimplantation. Der Zusammenhang existiert nämlich nur für den Zugang über die Vena cephalica und ist dort bedingt durch die niedrigere Rate an Taschenhämatomen und Sondendislokationen in den Fallzahlklassen mit mehr als einem Eingriff pro Woche (Tab. 19). Im Gegensatz dazu ist in der Subklavia-Gruppe die Komplikationsrate in der Fallzahlklasse > 100 erneut höher als in der Fallzahlklasse 51–100, aber erstmals niedriger als in der Fallzahlklasse bis 50. Es entspricht sowohl der praktischen Erfahrung als auch den Zahlen dieses Registers, wenn beim Vergleich der beiden Zugangswege die Vena cephalica in jeder Fallzahlklasse deutlich besser abschneidet.

Tab. 18

Perioperative Komplikationen in Abhängigkeit vom venösen Zugangsweg für den Sondenvorschub

Komplikation 2011

Zugang nur über Vena cephalica (%)

Zugang nur über Vena subclavia (%)

Signifikanz

Kardiopulmonale Reanimation

0,20

0,14

 

Interventionspflichtiger Pneumothorax

0,16

0,60

***

Interventionspflichtiger Perikarderguss

0,09

0,15

 

Interventionspflichtiges Taschenhämatom

0,26

0,41

*

Interventionspflichtiger Hämatothorax

0,04

0,08

 

Sondendislokation

0,46

0,73

*

Sondendysfunktion

0,17

0,20

 

Postoperative Wundinfektion nach Definition der CDC

0,01

0,04

 

Sonstige interventionspflichtige perioperative Komplikation

0,16

0,17

 

Mindestens eine perioperative Komplikation

1,45

2,40

***

Fisher’s Test: *p < 0,05; **p  < 0,01; ***p <  0,001

Tab. 19

Perioperative Komplikationen in Abhängigkeit vom venösen Zugangsweg für den Sondenvorschub nach Fallzahlklassen

Perioperative Komplikationen 2011

Zugang nur über Vena cephalica

Zugang nur über Vena subclavia

Fallzahlklassen (%)

Fallzahlklassen (%)

≤ 50

51–100

> 100

≤ 50

51–100

> 100

Kardiopulmonale Reanimation

0,27

0,24

0,09

0,21

0,07

0,14

Interventionspflichtiger Pneumothorax

0,35

0,08

0,05

0,57

0,59

0,62

Interventionspflichtiger Perikarderguss

0,18

0,04

0,05

0,13

0,16

0,16

Interventionspflichtiges Taschenhämatom

0,58

0,16

0,05

0,49

0,33

0,43

Interventionspflichtiger Hämatothorax

0,04

0,04

0,05

0,11

0,05

0,09

Sondendislokation

0,71

0,32

0,37

0,82

0,75

0,65

Sondendysfunktion

0,22

0,08

0,23

0,10

0,24

0,23

Postoperative Wundinfektion nach Definition der CDC

0,04

0,00

0,00

0,06

0,02

0,06

Sonstige interventionspflichtige perioperative Komplikation

0,18

0,16

0,14

0,19

0,23

0,10

Mindestens eine perioperative Komplikation

2,40

1,12

0,83

2,53

2,33

2,37

Aggregatwechsel

Die relative Häufigkeit dieser Eingriffe entspricht mit 15,7 % denen bei der Schrittmachertherapie (15,8 %). Die Laufzeiten der Aggregate sind allerdings weiterhin erheblich kürzer (Abb. 14). Wie im Vorjahr mit Bedauern erwähnt, stehen Informationen zu Laufzeitunterschieden je nach Hersteller frühestens ab 2013 zur Verfügung.

Abb. 14

Verteilung der Aggregatlaufzeiten (Beispiel: 2011 lag bei 78,6 % der Austauscheingriffe mit Laufzeitangabe die Laufzeit zwischen 4 und < 8 Jahren)

Wie erwartet und ohne größere Unterschiede zu den Ergebnissen des Vorjahres, halten VVI-ICD-Aggregate länger als DDD-Aggregate und diese wiederum länger als CRT-ICD-Aggregate (Tab. 20).

Tab. 20

Laufzeit der ICD-Aggregate in Jahren bezogen auf das ICD-System

 

Anzahl (n)

MW

SD

Median

 

2010

2011

2010

2011

2010

2011

2010

2011

VVI

2456

2758

6,3

6,4

2,0

1,9

6

6

VDD

31

47

5,4

5,5

1,8

1,8

5

5

DDD

1471

1621

5,5

5,7

1,7

1,6

5

6

CRT

1825

2158

4,5

4,6

1,3

1,3

5

5

Datensatz 09/5 Defibrillatoren-Aggregatwechsel, nur gültige Angaben zur Lebensdauer und zum implantierten ICD-System wurden ausgewertet

Etwas mehr als ein Drittel der Aggregate hatte zum Zeitpunkt des Austauschs Therapien abgegeben, die überwiegend als adäquat eingestuft wurden. Die Angabe von lediglich 4,4 % inadäquater Therapieabgaben (Tab. 21) erscheint nach den Ergebnissen der Literatur weiterhin zu niedrig [7, 8].

Tab. 21

Häufigkeit der Therapieabgabe der ausgetauschten ICD-Aggregate

Therapien abgegeben?

2010

2011

n

Prozent

n

Prozent

Nein

3361

56,0

4052

59,4

Adäquat

2347

39,1

2452

36,0

Inadäquat

145

2,4

163

2,4

Beides

149

2,5

151

2,2

Die Rate an durchgeführten DFT-Testungen lag für die Austauschoperationen erneut deutlich niedriger als bei den Neuimplantationen und nimmt im Vergleich zum Vorjahr weiter ab (Tab. 22).

Tab. 22

Durchführung des intraoperativen Defibrillationstests (Aggregatwechsel)

Intraoperativer Defibrillationstest bei Aggregatwechsel durchgeführt?

2010

2011

n

Prozent

n

Prozent

Ja

2916

48,6

2607

38,2

Sicherheitsabstand: nein

90

1,5

94

1,4

Sicherheitsabstand: ja

2826

47,1

2513

36,9

Nein, wegen intrakardialen Thromben

239

4,0

290

4,3

Nein, wegen hämodynamischer Instabilität (katecholaminpflichtig oder Lungenödem)

133

2,2

178

2,6

Nein, aus sonstigen Gründen

2714

45,2

3743

54,9

Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

Wie eingangs erwähnt, ist die relative Häufigkeit dieser Eingriffe (im Folgenden als Revisionen zusammengefasst) bei den ICD mit 18,6 % deutlich höher als bei Herzschrittmachern.

Wie bei den Herzschrittmachern sind Revisionen für andere Häuser deutlich seltener als Revisionen bei Patienten, die zuvor am eigenen Hause operiert wurden, allerdings mit leicht zunehmender Tendenz (Tab. 23). Sondenprobleme stellen weiter die häufigste Indikation zur Revision dar (Tab. 24).

Tab. 23

Ort des letzten Eingriffs, welcher der Revisionsoperation vorausging

Ort des letzten Eingriffs

2010

2011

n

Prozent

n

Prozent

Eigene Institution

5068

72,3

5755

71,4

Andere Institution

1946

27,7

2301

28,6

Summe

7014

100,0

8056

100,0

Tab. 24

Indikation zur Revisionsoperation (Mehrfachnennung möglich)

Indikation zur Revision

2010

2011

n

Prozent

n

Prozent

Infektion

985

14,0

1088

13,5

Taschenproblem

662

9,4

768

9,5

Aggregatproblem

2082

29,7

2288

28,4

Systemumwandlung

1738

24,8

2131

26,5

Sondenproblem

3792

54,1

4250

52,8

Ineffektive Defibrillation

113

1,6

110

1,4

Sonstiges

819

11,7

776

9,6

Bei den ICD-Aggregat-Problemen und Systemumwandlungen sind kaum Veränderungen zum Vorjahr zu verzeichnen (Tab. 25).

Tab. 25

Indikation zur Revisionsoperation bei Aggregatproblemen bzw. Systemumwandlungen (Mehrfachnennungen möglich)

 

2010

2011

% aller Revisionen

n

% aller Revisionen

Indikationen zum Aggregatwechsel

Aggregatproblem

29,7

2288

28,4

Batterieerschöpfung

16,3

1334

16,6

Fehlfunktion/Rückruf

1,5

101

1,3

Vorzeitiger Aggregataustausch anlässlich einer Revisionsoperation

4,9

375

4,7

Sonstige Indikation

6,9

478

5,9

Systemumwandlungen

Systemumwandlung (Modul 09/6)

24,8

2131

26,5

Zwischen ICD-Systemen

24,2

2092

26,0

Vom Defibrillator zum Schrittmacher

0,6

39

0,5

Systemumwandlung (Modul 09/4)

  

% aller Implantationen

Vom Schrittmacher zum Defibrillator

5,0

1504

5,3

Bei den Sondenproblemen (Tab. 26) sind die rechtsventrikulären ICD-Sonden weiterhin am häufigsten betroffen. Wie im Vorjahr sind die Kennzahlen für die relative Häufigkeit einer Dislokation und eines Stimulationsverlusts/Reizschwellenanstiegs deutlich niedriger als bei den Herzschrittmacher-Revisionen. Im Gegensatz dazu sind Sondenbrüche/Isolationsdefekte, Oversensing und Infektionen z. T. deutlich häufiger. Auf die zahlenmäßig derzeit nicht abschätzbare Problematik der konstruktionsbedingten Sondendysfunktionen wie Sondenbrüche und Isolationsdefekte wurde schon im Vorjahr hingewiesen [9, 10]. Die höhere Zahl an Infektionen bleibt weiterhin unklar.Bei der chirurgischen Korrektur von Sondenproblemen (Abb. 15 und 16 und Anhang 2 Tab. 15) bleibt es wie in 2010 dabei, dass im Vergleich zu den Sondenrevisionen bei Herzschrittmachern Sonden bei ICD-Patienten sowohl im Vorhof als auch im Ventrikel häufiger explantiert und weniger stillgelegt werden.

Abb. 15

Chirurgisches Vorgehen bei der Sondenrevision. Bezug: alle postoperativ funktionell aktiven Sonden (1. Sonde), an denen ein Eingriff vorgenommen wurde

Abb. 16

Chirurgisches Vorgehen bei funktionslosen Sonden. Bezug: alle postoperativ funktionell nicht aktiven Sonden (1. Sonde), bei denen die Art des Vorgehens dokumentiert wurde

Tab. 26

Indikation zur Revisionsoperation bei Sondenproblemen

Sondenprobleme

2010

2011 (n = 8056)

Gesamt (%)

Vorhof Sonde (%)

Ventrikel 1. Sonde (%)

Ventrikel 2. Sonde (%)

Ventrikel 3. Sonde (%)

Andere Sonde (%)

Mindestens eine Sonde durch genanntes Problem betroffen

Dislokation

14,0

5,1

6,1

4,0

0,2

0,1

13,9

Sondenbruch/Isolationsdefekt

18,8

2,7

15,2

2,2

0,2

0,1

17,9

Zwerchfellzucken

1,6

0,1

0,3

1,3

0,1

1,6

Oversensing

5,9

0,5

4,8

0,7

0,1

5,2

Undersensing

4,2

0,5

3,1

0,8

0,1

3,8

Stimulationsverlust/Reizschwellenanstieg

12,7

1,9

8,4

3,2

0,2

12,1

Perforation

1,0

0,2

1,0

0,1

0,0

< 0,1

1,2

Infektion

7,6

5,2

7,7

3,3

0,3

0,2

7,9

Sonstiges

12,1

3,5

7,2

3,6

0,3

0,3

11,2

Anteil Patienten mit einem der aufgeführten Sondenprobleme

72,3

19,6

53,7

19,1

1,4

0,8

70,2a

aDie Angaben zum Anteil der Fälle, bei denen mindestens ein Sondenproblem auftrat, weichen von den Einträgen in Tab. 24 ab, da hier alle Sondenprobleme berücksichtigt werden und nicht nur solche, die Anlass zur Revision gaben. Dies gilt für die Angaben zu den Erfassungsjahren 2010 und 2011 gleichermaße

Wie bei allen anderen Eingriffen wird auch bei Revisionsoperationen die DFT immer seltener ermittelt (Anhang 2 Tab. 16), was zumindest zum Teil dadurch erklärt werden kann, dass eine DFT-Testung auch nicht bei jeder Revision notwendig erscheint, solange die RV-Elektrode nicht verändert wird und die Aggregatposition unverändert bleibt.

Komplikationen nach Austauschoperationen oder Revisionsoperationen treten weiterhin häufiger auf als bei den entsprechenden Schrittmachereingriffen (Tab. 27). Dies ist bei den Austauschoperationen bedingt durch die vergleichsweise häufigeren Taschenhämatome und bei den Revisionseingriffen v. a. durch die höhere Rate von Pneumo- und Hämatothoraces und Infektionen, wohingegen Sondenprobleme seltener beobachtet wurden.

Tab. 27

Komplikationen bei Aggregatwechsel und Revisionen/Systemwechsel/Explantationen 2011 (Vorjahresdaten in Klammern; Basis der Prozentberechnung sind jeweils alle Aggregatwechsel bzw. Revisionen/Systemwechsel/Explantationen)

 

Aggregatwechsel

Revisionen/Systemwechsel/Explantationen

n

Prozent

n

Prozent

Mindestens eine perioperative Komplikation

50

0,73 (0,82)

218

2,71 (2,87)

Kardiopulmonale Reanimation

3

0,04 (0,05)

20

0,25 (0,24)

Interventionspflichtiger Pneumothorax

54

0,67 (0,64)

Interventionspflichtiger Perikarderguss

8

0,10 (0,17)

Interventionspflichtiges Taschenhämatom

24

0,35 (0,50)

40

0,50 (0,48)

Interventionspflichtiger Hämatothorax

13

0,16 (0,09)

Sondendislokation

42

0,52 (0,48)

– Vorhof

13

0,16 (0,14)

– Ventrikel

26

0,32 (0,29)

– Beide

2

0,02 (0,06)

Sondendysfunktion

25

0,31 (0,47)

– Vorhof

4

0,05 (0,09)

– Ventrikel

21

0,26 (0,38)

– Beide

0

0,00 (0,00)

Postoperative Wundinfektion nach Definition der CDC

4

0,06 (0,10)

8

0,10 (0,20)

Sonstige interventionspflichtige Komplikation

20

0,29 (0,23)

27

0,34 (0,41)

Todesfälle im Zusammenhang mit ICD-Operationen (Tab. 28) traten bei den Neuimplantationen seltener auf als bei den Schrittmacherimplantationen (0,6 vs. 1,3 %). Die Rate bei den Austauschoperationen liegt etwas niedriger (0,2 vs. 0,3 %) und bei den Revisionsoperationen etwas höher (1,3 vs. 1,2 %).

Tab. 28

Todesfälle im Zusammenhang mit Implantationen, Aggregatwechseln und Revisionen/Systemwechseln/Explantationen in 2011 im Vergleich zu den Vorjahresdaten

Tod bei oder nach…

2010

2011

n

Prozent

n

Prozent

Neuimplantation

155

0,6

176

0,6

Aggregatwechsel

14

0,2

15

0,2

Revision/Systemwechsel/Explantation

113

1,6

103

1,3

Internationaler Vergleich

Datenbasis

Für einen Vergleich der Daten aus Deutschland mit anderen europäischen Registerberichten liegen für das Jahr 2011 erneut die Berichte aus der Schweiz und Schweden vor [2, 3]. Der Bericht aus der Schweiz erlaubt allerdings nur die in Tab. 29 dargestellten Vergleiche, der schwedische Bericht ist in dieser Hinsicht ergiebiger.

Tab. 29

Datenbasis im internationalen Vergleich

 

Schweiz

Schweden

Deutschland

Meldende Institutionen

37

31

664

Implantierende Institutionen

37

31

648

Erstimplantationen

977

1525

28.452

– Im Mittel je Institution

26

49

44

– Pro 1 Mio. Einwohner

123

161

348

Folgeeingriffe

457

423

14.874

Verhältnis Erstimplantation/Folgeeingriffe

2,14

3,61

1,91

Eingriffe insgesamt (Erstimplantationen + Folgeeingriffe)

1434

1948

43.326

Beim Vergleich der Datenbasis zeigt sich zunächst ein ähnliches Bild wie bei den Herzschrittmachern: In Deutschland werden sowohl absolut als auch relativ die meisten ICDs implantiert (Tab. 29 und Abb. 17). Es ist weiter davon auszugehen, dass Deutschland hier weltweit führend ist , möglicherweise zusammen mit den USA und Italien, wobei die Datenqualität in diesen beiden Ländern der deutschen nicht wirklich entspricht.

Abb. 17

Implantationen pro 1 Mio. Einwohner im internationalen Vergleich

Bei der Suche nach einer Erklärung für diese hohe Implantationsrate wurde zunächst die Altersverteilung betrachtet (Abb. 18) und tatsächlich ist der Anteil der älteren Patienten, die ein ICD-System erhalten, in Deutschland höher als in Schweden, was aber als Erklärung nicht ausreicht, zumal die Altersstruktur in allen 3 Ländern durchaus vergleichbar ist [11, 12, 13].

Abb. 18

Anteil älterer Patienten ≥ 80 Jahre an allen Patienten, bei denen ein ICD implantiert wurde, im Vergleich

Der Blick auf die regionale Verteilung zeigt ein Bild, das mit dem bei der Schrittmachertherapie vergleichbar ist, und die Implantationszahlen pro 1 Mio. Einwohner haben in allen Bundesländern bis auf Bremen im Vergleich zum Vorjahr zugenommen (Abb. 19 und Anhang 2 Tab. 17).

Abb. 19

Implantationsrate pro 1 Mio. Einwohner in den einzelnen deutschen Bundesländern (korrigiert nach Vollständigkeit, Minimaldatensätze berücksichtigt)

Die Leitlinienkonformität liegt bundesweit noch nicht vollständig im Bereich der erwarteten Ergebnisse; sie ist am höchsten in Rheinland-Pfalz und in Bayern, Mecklenburg-Vorpommern, Hessen und Sachsen am niedrigsten (Abb. 20). Im Vergleich zum Vorjahr haben sich die Zahlen jedoch in allen Bundesländern zumeist im zweistelligen Bereich nach oben entwickelt und damit die im letzten Bericht vom Verfasser prognostizierte Entwicklung genommen.

Abb. 20

Grad der leitlinienkonformen Indikationsstellung zur ICD-Implantation in den einzelnen deutschen Bundesländern

Wie bei den Herzschrittmacherimplantationen müssen wir auch bei der ICD-Implantationsrate eine schlüssige Erklärung für den deutlichen Unterschied im Vergleich zu unseren europäischen Nachbarn schuldig bleiben. Dies kann 2 Ursachen haben:

  1. 1.

    Die erhobenen Daten sind ungeeignet, um die Unterschiede zu erklären.

     
  2. 2.

    Die erhobenen Daten bilden die Behandlungswirklichkeit nicht ab.

     

Damit bleibt es Spekulation, welchem der beiden im Folgenden genannten Szenarien man den Vorzug geben möchte, wobei relativ klar ist, welcher Player im Gesundheitswesen sich welche Spekulation zu eigen machen wird:

  1. 1.

    Die Implantationsrate in Deutschland entspricht dem tatsächlichen Bedarf, d. h. die Patienten in der Schweiz und in Schweden sind im Bereich der Therapie mit kardialen Rhythmusimplantaten unterversorgt.

     
  2. 2.

    Die Implantationsrate in Deutschland entspricht einer Überversorgung der Patienten.

     

Indikationen zur ICD-Therapie

Der Vergleich der Indikationen zur ICD-Implantation zeigt erneut, aber mit deutlich abnehmender Tendenz, dass in Schweden weniger ICDs als in Deutschland primärprophylaktisch implantiert werden (Abb. 21). Dies könnte die vergleichsweise niedrigere Implantationsrate in Schweden zumindest in Teilen erklären.

Abb. 21

Indikationen zur ICD-Implantation im internationalen Vergleich

Wie im Vorjahr zeigen sich auch bei der ICD-Systemauswahl deutliche Unterschiede zu den Schweden, die deutlich häufiger ein DDD-ICD-System und ein CRT-ICD-System implantieren (Abb. 22). Eine erheblich niedrigere Implantationsrate an VVI-ICD-Systemen ist die logische Konsequenz. Eine Bewertung dieser Unterschiede ist aufgrund fehlender Daten im schwedischen Register schwierig. Aus den USA sind ähnliche Ergebnisse bekannt, ohne dass sich dort eine überzeugende Erklärung hätte finden lassen [14]. Insgesamt erscheint die ICD-Systemauswahl in Deutschland eher dem aktuellen Wissensstand zu entsprechen.

Abb. 22

Auswahl des ICD-Systems im Vergleich

Bei der ICD-Sondenauswahl ist das Vorgehen der Schweden einleuchtender als das in Deutschland: Sie implantieren deutlich weniger Dual-coil-ICD-Sonden und bevorzugen stattdessen die Single-coil-Variante (Abb. 23).

Abb. 23

Auswahl der ICD-Sonden im Vergleich

Operationsdaten

Auch bei den Operationsdaten sind die Ergebnisse bzw. deren Unterschiede konstant: Die Schweden verwenden wie bei den Schrittmacherimplantationen die V. cephalica deutlich häufiger zum Sondenvorschub als die Deutschen (Tab. 30) und operieren schneller (Abb. 24). Bei den perioperativen Komplikationen schneiden die Deutschen besser ab (Abb. 25), wobei die unterschiedlichen Nachbeobachtungszeiträume eine Rolle spielen könnten.

Abb. 24

Vergleich der mittleren Operationsdauer bei Implantationen für verschiedene Systeme

Abb. 25

Auftreten von perioperativen Komplikationen bei Implantationen im Vergleich

Tab. 30

Prozentuale Verteilung venöser Zugänge bei Neuimplantationen im Vergleich

 

Schweden (%)

Deutschland (%)

Vena cephalica

51,3

33,9

Vena subclavia

48,2

74,5

Andere

0,5

2,3

Zusammenfassung und Ausblick

Sowohl die erwarteten als auch die unerwarteten Ergebnisse des ersten ICD-Registerberichts zeigen eine beachtliche Konstanz: Die Implantationsrate bleibt sehr hoch und steigt weiter an, die Leitlinienkonformität hat erwartungsgemäß deutlich zugenommen. Die Implantationsrate an Dual-coil-Sonden bleibt hoch, zeigt aber eine abnehmende Tendenz, und die Verwendung der Vena cephalica wird immer seltener.

Auf den Zusammenhang zwischen der immer beliebteren Technik der Sondenimplantation mittels Punktion der V. subclavia und deren methodenimmanenten Komplikationen weisen wir bei den Schrittmacheroperationen schon seit Jahren hin, ebenso wie auf den Zusammenhang zwischen Anzahl der Operationen und Komplikationen, wobei diese Ergebnisse offensichtlich nicht zur Kenntnis genommen werden.

Weiter besorgniserregend hoch ist die Rate an Sondenkomplikationen, nicht zuletzt bedingt durch konstruktionsbedingte Probleme. Hier gibt es noch einigen Diskussionsbedarf auch hinsichtlich der Produktüberwachung, wobei auch hier ein Interesse an einer diesbezüglichen Diskussion außerhalb von Expertenrunden nicht wirklich erkennbar ist.

Im letzten Jahr haben wir 3 Parameter vorgestellt, die über die Zeit betrachtet werden sollen. Die Ergebnisse sind in Tab. 31 aufgeführt und wurden bis auf den Punkt 3 bereits weiter oben kommentiert. Der Rückgang der Zahlen bei unverständlich hohen Implantationsraten von Dual-coil-Sonden ist dabei ebenso erfreulich wie die ebenfalls abnehmende Rate an Häusern, in denen eine Dislokation der rechtsventrikulären Sonde häufiger als in 5 % der Fälle auftrat.

Tab. 31

Verhalten der Krankenhäuser bei Implantationen bezüglich des bevorzugten venösen Zugangs, der Auswahl der Defibrillationselektroden sowie der Häufigkeit von Ventrikelsondendislokationen in den einzelnen Krankenhäusern im Vergleich der Jahre 2010 und 2011

Krankenhäuser

2010

2011

596

648

n

Prozent

n

Prozent

1

Verwendung der Vena cephalica in < 10 %

244

40,9

258

39,8

2

Verwendung einer Dual-coil-Sonde in ≥ 90 %

242

40,6

222

34,3

3

Dislokation der Ventrikelsonde in ≥ 5 %

14

2,3

11

1,7

Die Leser des 1. Teils werden die folgenden Worte schon kennen, für diejenigen, die nur Teil 2 gelesen haben, sei an dieser Stelle unser herzlicher Dank an alle, die zu diesem Bericht beigetragen haben, insbesondere an die Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern beim AQUA-Institut nochmals betont und der Hoffnung Ausdruck verliehen, dass auch die Informationen des Teils 2 des Registerberichts 2011 dem Anwender in der täglichen Praxis hilfreich sein können.

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Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

Authors and Affiliations

  1. 1.Abt. XVII – Herz- und GefäßchirurgieBundeswehrzentralkrankenhausKoblenzDeutschland

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