Welche Rolle spielt die Antiarrhythmika-Therapie nach Pulmonalvenenablation?
Zusammenfassung
Anhaltendes Vorhofflimmern geht mit elektrophysiologischen Veränderungen einher, die ein Wiederauftreten oder eine Aufrechterhaltung dieser Arrhythmie begünstigen. Phasen von Sinusrhythmus können zu einem „reversal“ dieses electrical Remodeling führen. Die Pulmonalvenenablation stellt eine vielversprechende potentiell kurative Behandlungsmethode dar, die einen dauerhaften Sinusrhythmus bei Patienten mit paroxysmalem bzw. permanenten Vorhofflimmern herstellen soll. Zur Zeit geht diese Technik noch mit unbefriedigenden Rezidivzahlen einher. Eine prophylaktische postinterventionelle Antiarrhythmika-Therapie, die ein reversal des electrical Remodelings gewährleisten soll, erscheint aus mehreren Gründen nicht sinnvoll. Zuvor ineffektive Antiarrhythmika können zwar nach einer Ablation effektiv sein, was mit einer Trigger-, Substrat und autonomen Modifikation zusammenhängen könnte. Jedoch bedeuten Frührezidive nicht zwingend ein Therapieversagen. Viele Patienten erfahren im Laufe der ersten 6–12 Monate deutlich weniger Rezidive mit einer geänderten, meist weniger ausgeprägten Symptomatologie. Daher sollte mindestens 4 Wochen nach Ablation abgewartet werden, bevor eine neue Antiarrhythmika-Therapie begonnen wird und ein Auslassversuch frühestens 6 Monate nach Ablation unternommen werden. Als Primärmedikament erscheint der Beta-Blocker als eine verträgliche und häufig effektive Alternative zu Klasse-I- oder Klasse-III-Antiarrhythmika. Eine frühe Folgeintervention ist nicht gerechtfertigt.
Which roll does antiarrhythmic therapy play after pulmonary vein ablation?
Summary
Atrial fibrillation is associated with changes in atrial electrophysiology that facilitate the initiation and persistance of the arrhythmia. The pulmonary vein ablation represents a novel, possibly curative approach to treat atrial fibrillation and to install a stable sinus rhythm allowing a reversal of electrical remodeling. Despite their acute effectiveness, there remain considerable limitations with this new technique. A prophylactic antiarrhythmic treatment after ablation in order to achieve a reversal of atrial remodeling is not routinely recommended. Due to the still experimental nature of this approach an antiarrhythmic therapy would obscure the real success rate of ablation. The pulmonary vein isolation might cause a modification of the autonomic innervation of the left atrium, which could explain the high recurrence rate during the first 4 weeks postablation and which might modify drug actions. Before a new antiarrhythmic therapy is initiated after pulmonary vein isolation, the particular nature of early recurrences of atrial fibrillation has to be considered. Recurrences of atrial fibrillation during the first two weeks after the intervention do not mean necessarily a failure of the procedure. Up to 30% of these patients do not experience significant further recurrences during follow-up. Furthermore, the incidence of recurrent atrial fibrillation episodes after pulmonary vein ablation seems to decrease during the following 6–12 months. These patients tend to report less frequent and shorter episodes of atrial fibrillation with less severe symptoms. These phenomena have to be taken into account when a new antiarrhythmic therapy is considered. Therefore, a new therapy should not be started before 4 weeks after ablation and an attempt of discontinuation should not be undertaken until 6 months have passed. A beta-blocker therapy as the primary antiarrhythmic therapy is preferable to the often less – well tolerated, class I- and class III-antiarrhythmic drugs. An early second ablation attempt is not justified.
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