Zeitschrift für Rheumatologie

, Volume 72, Issue 10, pp 948–953 | Cite as

Früher Lupus erythematosus

Leitthema
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Zusammenfassung

Die Frühdiagnose des systemischen Lupus erythematodes (SLE) ist auch für den erfahrenen Rheumatologen eine Herausforderung, da gerade in der frühen Krankheitsphase oft v. a. unspezifische Allgemeinsymptome das klinische Bild prägen und nur einzelne charakteristische klinische und laborchemische Auffälligkeiten vorliegen. Schwer Erkrankte erfüllen bereits zu Beginn auch die Klassifikationskriterien, viele andere Betroffene noch nicht. Durch eine Fokussierung auf junge Frauen als mögliche Neuerkrankte wird bei mehr als 50 % aller Betroffenen die Erkrankung nicht erkannt. Die Therapie orientiert sich an Symptomen und Organmanifestationen, auf die bei jeder Vorstellung gezielt untersucht werden muss, da gerade am Anfang der Erkrankung noch die größte Veränderbarkeit in der Ausprägung besteht. Die frühe Intervention soll zunehmenden Schaden verhindern. Zentrales Element der medikamentösen Therapie sind Antimalariamittel. Darüber hinaus sind Kontrollen von Komorbiditäten und Optimierung des Lebensstils entscheidend.

Schlüsselwörter

Rheumatische Erkrankung Diagnostik Klassifikationskriterien Antikörper Antimalariamittel 

Early lupus erythematosus

Abstract

Early diagnosis of systemic lupus erythematosus (SLE) is a challenge even for experienced rheumatologists due to the heterogeneous appearance of the disease. The initial phase of SLE often comprises unspecific general symptoms and only few characteristic clinical and laboratory abnormalities in the early course. Seriously affected patients meet the classification criteria in early stages but many other affected patients do not. A concentration only on young women as possible new cases means that more than 50 % of all persons affected will not be identified. Therapy is mainly guided by the type and severity of symptoms. Organ manifestations need to be examined at each presentation because there is a high possibility for modification in the course of the disease especially in the early stages. Early intervention should prevent increasing damage. Key elements of medical treatment are antimalarial agents. Furthermore, control of co-morbidities and optimization of lifestyle are crucial.

Keywords

Rheumatic diseases Diagnostics Classification criteria Antibodies Antimalarials 

In den letzten Jahren hat die Rheumatologie für die rheumatoide Arthritis ein Frühbehandlungskonzept entwickelt, das einen Begriff wie Früharthritis („early arthritis“) heute als normale Erweiterung des Krankheitsspektrums erscheinen lässt. Es wurden sogar neue Klassifikationskriterien für die rheumatoide Arthritis etabliert mit dem Ziel, über eine frühe Diagnose und eine damit auch möglichst frühe, remissionsorientierte und krankheitsmodifizierende Therapie die Prognose der Betroffenen entscheidend zu verbessern.

Ein solches Konzept gibt es für den systemischen Lupus erythematodes (SLE) (noch) nicht. Begriffe wie „early lupus“ oder Früh-SLE erscheinen fremd. Eine aktuelle Initiative zur Etablierung eines „treat to target“ lässt die Begrifflichkeit Remission weiterhin undefiniert. Das Fehlen solcher Definitionen und auch der Möglichkeit von absoluter Krankheitskontrolle sind sicher mögliche Erklärungen.

Lupus erythematodes

Der SLE ist wahrscheinlich die klinisch und serologisch vielfältigste aller autoimmunen rheumatischen Erkrankungen. Die Diagnose basiert auf [1]
  • charakteristischen klinischen Symptomen und

  • laborchemischen Veränderungen sowie

  • histologischen Untersuchungen v. a. der Niere und der Haut.

Im Rahmen der Erkrankung sind
  • Arthritiden,

  • Hautveränderungen,

  • Serositiden,

  • Zytopenien,

  • renale,

  • psychiatrische,

  • neurologische und

  • weitere Manifestationen

typisch. Die klinischen Auffälligkeiten präsentieren sich regelhaft nicht gleichzeitig zu einem bestimmten Zeitpunkt, sondern entwickeln sich erst im Verlauf. Tatsächlich ist kein klassisches Krankheitsmuster konsistent mit einem SLE assoziiert. Das breite Spektrum von potenziellen Organbeteiligungen führt dazu, dass betroffene Patienten oft erst von einer Reihe von Spezialisten gesehen werden, die jeweils dazu tendieren (nur) ein bestimmtes Spektrum der Erkrankung zu erfassen. In frühen Krankheitsphasen werden daher auch oft vielfältige Differenzialdiagnosen gestellt.

SLE ist wahrscheinlich die klinisch und serologisch vielfältigste aller autoimmunen rheumatischen Erkrankungen

Kohortenstudien zeigen weiterhin eine signifikante Verzögerung zwischen Erstsymptomen und Diagnosestellung. So wurde im europäischen Euro-Lupus-Project (1000 SLE-Patienten) eine mittlere Dauer von 2 Jahren zwischen Symptombeginn und Diagnose dokumentiert [2]. In einer multiethnischen Kohorte in den USA betrug die Dauer zwischen dem Auftreten des ersten American-College-of-Rheumatology(ACR)-Kriteriums bis zum Vorliegen von 4 erfüllten Kriterien bei Kaukasiern im Mittel 1,7 Jahre und bei Afroamerikanern 0,9 Jahre [3]. In einer aktuelleren, multinationalen europäischen Inzeptionskohorte waren es 2,3 Jahre [4].

Früher systematischer Lupus erythematodes

Aufgrund der Verzögerung zwischen Erstsymptomen und Diagnosestellung ist es sinnvoll, sich den Früh-SLE genauer anzusehen. Dafür formulierten die Autoren die folgenden Fragen:
  • Was sind die typischen Frühzeichen eines SLE?

  • Was leistet die moderne Serologie?

  • Wodurch unterscheidet sich der frühe SLE von der etablierten Erkrankung?

  • Welchen Nutzen haben die Klassifikationskriterien für die frühe Diagnose?

  • Welches Therapiekonzept gibt es für den Früh-SLE?

  • Was sind die häufigsten Fehler beim Früh-SLE?

Fallbeispiel

Zum Beantworten der Fragen nutzen die Autoren u. a. den folgenden realen Fall:

Vorgeschichte

Eine 29-jährige Hotelfachfrau berichtet über seit 4 Monaten bestehende wechselnde Schmerzen in Schultern und Knien, teils auch steife und schmerzhafte Finger. Eine orthopädische Untersuchung erbrachte den Verdacht auf einen Innenmeniskusschaden am linken Knie. Immer wieder habe sie leicht erhöhte Temperaturen, sie sei oft müde, führe das auch auf ihren stressigen Beruf zurück. Bei der Untersuchung durch die Hausärztin seien die peripheren Schilddrüsenhormone bei seit 3 Jahren bekannter Autoimmunthyreopathie zu niedrig gewesen. Die Schilddrüsenhormondosis wurde erhöht. Im Labor fielen antinukleäre Antikörper (ANA) auf, daher erfolgte die Überweisung zum Rheumatologen.

Anamnese und Untersuchung

In der gezielten Anamnese und Untersuchung lassen sich keine Hautveränderungen eruieren. Bei rötlich-blondem Hauttyp gibt die Patientin aber eine Sonnenempfindlichkeit an. Seit mehreren Jahren besteht eine Raynaud-Symptomatik. Ihre Tante habe eine rheumatoide Arthritis.

Die körperliche Untersuchung ist insgesamt unauffällig bis auf verdickte Beugesehnen im zweiten und dritten Strahl der rechten Hand. Sonographisch zeigt sich eine Tendovaginitis.

Labor

Im Labor findet sich eine Blutsenkungsgeschwindigkeit von 25 mm nach Westergren. Der Wert des C-reaktiven Proteins ist normal. Im Blutbild finden sich Leukozyten 3400/µl, Hämoglobin 13,1 g/dl, Thrombozyten 212.000/µl. Die Kreatinin-Werte im Serum und Urinstatus sind unauffällig. Die immunologischen Untersuchungen zeigen positive ANA in einem Titer von 1:640 (< 1:80), Muster homogen, extrahierbare nukleäre Antigene sind negativ. Anti-Doppelstrang-DNA-Antikörper (Anti-dsDNA-AK) sind im Radioimmunassay (RIA) negativ, im“enzyme linked immunosorbent assay“ (ELISA) grenzwertig positiv. Rheumafaktoren und der Antikörper gegen das zyklische zitrullinierte Protein (CCP-AK) sind ebenfalls negativ. Der Komplementfaktor C3c ist deutlich erniedrigt, der Komplementfaktor C4 normal. Der Urinstatus ist unauffällig.

Die Klassifikation eines SLE nach den ACR-Kriterien ist nicht möglich bei
  • Arthralgien,

  • Raynaud-Phänomen,

  • grenzwertiger Leukopenie,

  • Komplementerniedrigung und

  • Nachweis von ANA mit signifikantem Titer.

Typische Frühzeichen eines SLE

Eine erste Umfrage in der deutschen Lupus-erythematodes(LE)-Selbsthilfegemeinschaft, die nie publiziert wurde, ergab als die häufigste Symptomtrias zu Beginn der Erkrankung
  • Fieber,

  • Müdigkeit und

  • Abgeschlagenheit.

In der Häufigkeit folgen danach Gelenk- und Muskelbeschwerden. All das erinnert eigentlich an einen Infekt und ist wohl am ehesten auf die Aktivierung von Typ-1-Interferonen zurückzuführen, die heute als ein zentrales Zytokin in der Pathophysiologie des SLE angesehen werden.

In verschiedenen SLE-Kohorten in Europa und den USA wurden die klassischen Symptome zu Beginn beschrieben: Arthritis und Schmetterlingserythem sind dabei die häufigsten erfüllten klinischen ACR-Kriterien bei Diagnosestellung ([2, 4], Tab. 1).

Eigentlich können alle bekannten Manifestationen auch bereits Primärsymptomatik eines SLE sein, häufig sind insbesondere
  • Fieber,

  • ein Raynaud-Phänomen und

  • Alopezie,

  • serologisch eine Leukopenie.

Tab. 1

Klinische Manifestationen zu Erkrankungsbeginn (in Prozent). (Adaptiert nach [2, 4])

Manifestation

Euro-Lupus-Projekt

(n = 1000; [2])

Europäische Inzeptionskohorte [4]

Arthritis

69

69

Hautmanifestationen

49

65

Alopezie

kA

26

Fieber

36

kA

Photosensitivität

29

51

Raynaud-Phänomen

18

31

Serositis

17

42

Nierenbeteiligung

16

26

Neurologische Beteiligung

12

7

Schleimhautulzerationen

11

15

Lymphadenopathie

7

19

Leukopenie

kA

54

Thrombozytopenie

9

21

Hämolytische Anämie

4

13

Mikrozytäre Anämie

kA

36

Thrombose

4

8,5

Myositis

4

2,5

Lungenbeteiligung

3

9

kA keine Angabe.

Eine kleinere Studie bestätigte, dass v. a. Organbeteiligungen zu Beginn und eine Leukopenie die Diagnose eher sichern lassen ([5], Tab. 2). Dies erklärt auch die schnellere Diagnose bei Afroamerikanerinnen gut (s. o.). Berücksichtigt werden muss, dass
  • Alter,

  • ethnischer Hintergrund und

  • Geschlecht

die Krankheitsexpression beeinflussen. Dies ist beispielsweise bei Patienten mit sog. „late onset lupus“ (Erstsymptomatik nach dem 50. Lebensjahr) der Fall. Die Betonung der Tatsache, dass der SLE vorwiegend jüngere Frauen betrifft, mag dazu führen, dass der Verdacht einer SLE-Erkrankung bei Kindern, älteren Menschen und Männern erst später aufkommt.

Tab. 2

Erfüllte ACR-Kriterien bei Patienten mit SLE und „Borderline SLE“. (Adaptiert nach [5])

Manifestation

SLE (n = 56)

(%)

„Borderline SLE“ (n = 15)

(%)

p-Wert

Schmetterlingserythem

38

20

ns

Diskoide Hautveränderungen

16

0

0,002

Photosensitivität

29

0

0,001

Schleimhautulzerationen

25

0

0,001

Arthritis/Arthralgien

88

67

ns

Serositis

25

20

ns

Nierenbeteiligung

27

0

0,001

Neurologische Beteiligung

14

0

0,001

Hämatologisch

57

33

ns

Leukozytopenie

38

14

0,005

Thrombozytopenie

23

20

ns

Hämolytische Anämie

7

14

ns

ACR American College of Rheumatology, ns nicht signifikant.

Der hier untersuchte Fall zeigt damit eine typische Patientin für einen Früh-SLE. Bei etwa 50 % der Patienten bestehen keine typischen Hautveränderungen. Für eine beweisende Diagnose fehlt ein spezifischer Autoantikörpernachweis.

Moderne Serologie

Die moderne Labordiagnostik trägt neben differenzierter Anamnese und ganzkörperlicher Untersuchung ganz erheblich zur Diagnose bei.

Ein einzelner diagnostisch beweisender Befund existiert jedoch nicht.

Neben unspezifischen Entzündungsparametern kommen der Bestimmung der Komplementfaktoren C3 und C4 und dem Blutbild (Zytopenien) eine wesentliche Bedeutung zu. Zu den Klassifikationskriterien des SLE (Infobox 1) gehören
  • eine hämolytische Anämie (in der Regel positiver Coombs-Test),

  • Thrombozytopenie,

  • Leukozytopenie und

  • Lymphozytopenie.

Obwohl es sich auf den ersten Blick um relativ unspezifische Befunde handelt, sind diese nicht selten richtungweisend.

Infobox 1 Klassifikationskriterien für den systemischen Lupus erythematosus (ACR; 1997). (Adaptiert nach [6])

Zur Diagnose eines SLE sollen mindestens 4 Symptome/Befunde gleichzeitig oder aber im Laufe der Zeit vorhanden sein.
  • Schmetterlingserythem

  • Diskoide Hautveränderungen

  • Sonnenempfindlichkeit

  • Schleimhautulzerationen

  • Arthritis

  • Serositis

  • Glomerulonephritis

  • Neurologische Symptome

  • Hämatologische Befunde

  • Immunologische Befunde
    • Anti-dsDNA-Antikörper oder Anti-Smith-Antikörper (Anti-Sm-AK) oder

    • Lupus-erythematodes(LE)-Zellen im Blut oder

    • Anti-Phospholipid-AK Typ IgG oder IgM, positives Lupusantikoagulanz oder eine falsch-positive Lues-Reaktion

  • Antinukleäre Antikörper (ANA)

Die im Fallbeispiel aufgeführte Patientin weist antinukleäre Antikörper (ANA) auf. Der Nachweis von ANA in der indirekten Immunfluoreszenz ist Bestandteil der Klassifikationskriterien. Es ist der klassische Suchtest für alle Kollagenosen. Da die klinische Erstmanifestation eine gewisse Krankheitsaktivität voraussetzt, sollten alle Erstdiagnostizierten auch positive ANA-Ergebnisse haben. Dementsprechend hat der Nachweis von ANA eine 100 %ige Sensitivität.

Spezifische Autoantikörper können bereits Jahre vor klinischen Symptomen positiv sein. So waren in einer Untersuchung bei amerikanischem Militärpersonal bei 88 % der später an SLE leidenden Personen Autoantikörper bis 9 Jahre vor der Diagnose nachweisbar [7]. ANA, SS-A-AK und SS-B-AK sowie Antiphospholipidantikörper fanden sich dabei signifikant früher als Anti-Sm-AK oder Anti-RNP-AK (im Mittel 3,4 Jahre vor Diagnose vs. 1,2 Jahre; p=0,005).

In einer im Jahr 2011 publizierten Untersuchung zur Nachweisbarkeit von Autoantikörpern vor Beginn eines SLE waren ANA oder ENA-Antikörper ebenfalls bereits um 5 Jahre vor Symptombeginn und 9 Jahre vor Diagnosestellung nachzuweisen. Die Odds Ratio (OR), einen SLE zu entwickeln, lag für Anti-dsDNA-AK bei 18 und für ANA bei 11,5 [8].

Auch in den ersten Jahren nach der Diagnose steigt der Anteil der autoantikörperpositiven Patienten weiter an. So waren in einer kanadischen Inzeptionskohorte im ersten Jahr der Diagnose [9]
  • ANA-positiv 94 % (vs. 97 % nach 5 Jahren),

  • Anti-dsDNA-AK positiv 29 % (vs. 55 %),

  • Cardiolipin-AK positiv 26,5 % (vs. 37,6 %) und

  • Lupusantikoagulanz positiv 20 % (vs. 52 %).

Es ist allerdings auch bekannt, dass die Spezifität eines positiven Befunds für ANA nicht hoch ist. Eine aktuelle Untersuchung zeigt, dass bis zu 25 % aller gesunden Kontrollen ANA aufweisen [10]. Einen signifikanten Titer haben etwa 2,5 %, Frauen häufiger als Männer und Jüngere häufiger als Ältere. Beim Screening auf etwa 100 Autoantikörper zeigten die meisten Autoantigene, die außer ANA nachweisbar waren (z. B. Thyreoglobulin), keinen Unterschied zwischen SLE-Patienten und Gesunden mit einem hohen ANA-positiven Wert. Die Gesunden hatten stärkere Reaktionen gegen
  • Gliadin,

  • Jurkat-T-Zellen und

  • Neuroblastom-Zellen.

Das wäre ein Nachweis, der möglicherweise die Spezifität von ANA-Befunden verbessern könnte, wenn sich diese Befunde bestätigen lassen. Bis dahin ist der Test auf ANA eine diagnostische Notwendigkeit, aber kein diagnostischer Beweis – v. a. dann nicht, wenn, wie bei dem beschriebenen Fall, mit einer Autoimmunthyreoiditis bereits ein lokalisiertes Autoimmungeschehen bekannt ist.

Einen möglichen weiteren Hinweis für eine Differenzierungsmöglichkeit für Früherkrankte gibt eine kleine Kohortenstudie, die das veränderte Antikörperprofil von 3 Patienten analysierte, die im Gegensatz zu 19 anderen ANA-positiven Personen im Verlauf einen SLE entwickelten [11]. Diese drei hatten zu Beginn Antikörper gegen
  • „proliferating cell nuclear antigen“ (PCNA),

  • β2-Mikroglobulin,

  • C1q und

  • Hämocyanin

und ansteigende Titer für La/SS-B-Antikörper und „liver cytosol type 1 antibodies“. Zudem hatten junge Frauen ein höheres Risiko einen SLE zu entwickeln, was zunächst nicht verwundert. Allerdings ist dieses Kriterium kein guter Selektionsparameter, denn die Inzidenz für einen SLE ist für Kaukasierinnen nach der Menarche etwa konstant. Das durchschnittliche Alter bei Diagnose von erkrankten Frauen in Deutschland ist 35 Jahre [12].

Unterscheidung des Früh-SLE von der etablierten Erkrankung

Neben den bereits angesprochenen, meist ausgeprägten Allgemeinsymptomen ist die Initialphase v. a. durch die noch große individuelle Variabilität in der klinischen Ausprägung gekennzeichnet. Zudem entwickelt sich das Autoantikörperprofil in der frühen Krankheitsphase noch. Im weiteren Verlauf ist das Muster dann relativ stabil.

Mit der Dauer der Erkrankung steigt aber v. a. der irreversible Schaden als Folge sowohl der Erkrankung als auch der zumeist notwendigen Therapie. Untersuchungen innerhalb einer Inzeptionskohorte zeigen aber auch, dass etwa 10 % aller SLE-Patienten bereits im ersten Jahr der Diagnose irgendeine Form des Schadens („damage“) aufweisen (gemessen am Systemic Lupus International Collaborating Clinics Damage Index, SDI). Innerhalb von 5 Jahren nach Diagnose sind davon fast 50 % betroffen [9]. Neben der Organbeteiligung gehört ein bereits früh im Krankheitsverlauf eingetretener chronischer Schaden zu den wichtigsten prognostischen Einflussfaktoren im Hinblick auf die Mortalität bei SLE [13, 14]. Eine frühe Diagnose mit adäquater Therapie könnte die Langzeitprognose daher verbessern.

Eine frühe Diagnose mit adäquater Therapie könnte die Langzeitprognose verbessern

Wichtigstes Therapieziel ist neben der Kontrolle der Krankheitsaktivität von Beginn an deshalb die Verhinderung von Schaden, dessen Ausmaß mittels SDI einmal jährlich erfasst werden sollte [15]. Dafür bedarf es zunächst einer Kontrolle der Krankheitsaktivität. Dabei besteht die Kunst darin, nicht mehr Schaden durch die Therapie selbst zu induzieren. Größter Risikofaktor in diesem Sinn ist die Glukokortikoidtherapie, die häufig hilft und oft benötigt wird – allerdings nicht in jedem Fall. Ein einmal eingetretener Schaden ist irreversibel. Ein typisches Beispiel für dieses Thema gibt die erste multizentrische Studie zur Lupusnephritis vom National Institutes of Health (NIH), in der Patienten, die nur mit Steroiden behandelt wurden, erst nach 60 Monaten ein schlechteres renales Outcome zeigten als die mit Immunsuppressiva Behandelten [16]. Für die Glukokortikoidtherapie gilt daher, diese von Beginn an in so niedrigen Dosen wie möglich und so kurz wie möglich einzusetzen.

Von Beginn der Erkrankung an sollen Komorbiditäten gezielt behandelt und Modifikationen des Lebensstils (z. B. Bewegung) in das Therapiekonzept integriert werden. Beides vermindert das Risiko eines (weiteren) Schadens.

Nutzen der Klassifikationskriterien für die frühe Diagnose

Die zuletzt im Jahr 1997 revidierten ACR-Klassifikationskriterien des SLE wurden so validiert, dass sie mit hoher Sensitivität und Spezifität eine Differenzierung von anderen rheumatischen Systemerkrankungen erlauben. Sie dienen der Identifikation einer standardisierten Patientenpopulation für klinische Studien und sind kein Instrument zur Frühdiagnostik [6]. Dennoch werden sie oft benutzt, um bei Vorliegen von mindestens vier Kriterien die Diagnose eines SLE zu sichern.

Kritisiert wird an diesen Klassifikationskriterien bereits länger, dass einerseits beispielsweise eine Klassifikation als SLE ohne Autoantikörpernachweis möglich ist. Andererseits werden z. B. (erniedrigte) Komplementfaktoren (wegen fehlender Spezifität) nicht berücksichtigt. Zudem werden manche Organsysteme überrepräsentiert (z. B. neurologische Manifestationen). Neue Klassifikationskriterien wurden im Jahr 2012 von der Systematic-Lupus-International-Collaborating-Clinics(SLICC)-Gruppe vorgeschlagen ([17]; Infobox 2) Die Klassifizierung als SLE ist nach diesen Kriterien möglich, wenn vier Kriterien (davon mindestens ein klinisches und ein immunologisches) erfüllt sind oder mit bei vorliegenden ANA oder Anti-dsDNA-AK histologisch eine Lupusnephritis nachgewiesen wird. Diese Kriterien wurden allerdings ebenfalls weder an einer frühen Kohorte validiert noch für die Diagnosestellung entwickelt.

Infobox 2 SLICC-Klassifikationskriterien des SLE (Kurzform). (Adaptiert nach [17])

Klassifizierung eines Patienten als SLE-Patient, wenn 4 Kriterien, darunter mindestens ein klinisches und ein immunologisches erfüllt sind, oder histologisch eine Lupusnephritis mit ANA oder Anti-dsDNA-Antikörper nachgewiesen ist.

Klinische Kriterien
  • Akuter kutaner Lupus erythematodes

  • Chronisch kutaner Lupus erythematodes

  • Orale Ulzera

  • Nicht vernarbende Alopezie

  • Synovitis (≥ 2 Gelenke) oder Druckschmerz (≥ 2 Gelenke) und Morgensteife ≥ 30 min

  • Serositis

  • Nierenbeteiligung

  • Neurologische Beteiligung

  • Hämolytische Anämie

  • Leukopenie (< 4000/µl)

  • Thrombozytopenie (< 100.000/µl)

Immunologische Kriterien
  • ANA-Titer oberhalb des Laborreferenzwerts

  • Anti-dsDNA-Antikörper

  • Anti-Sm-Antikörper

  • Anti-Phospholipid-Antikörper

  • Erniedrigtes Komplement

  • Direkter Coombs-Test (ohne hämolytische Anämie)

Generell muss man konstatieren, dass Klassifikationskriterien nicht optimal für die Diagnose einer frühen Erkrankung sind. Eine klinisch bestehende Multisystemerkrankung mit mindestens einem typischen Laborwert (Anti-dsDNA-AK, Anti-Sm-AK, niedrige Komplementwerte) deutet dagegen auch bei Nichterfüllen von vier der Klassifikationskriterien auf eine SLE-Erkrankung hin. Auf der anderen Seite müssen bei atypischen Manifestationen differenzialdiagnostisch v. a.
  • Infektionen (subakut bakterielle Endokarditis),

  • eine Immundefizienz und

  • hämatologische Erkrankungen (myodysplastisches Syndrom, Lymphom)

in Betracht gezogen werden.

Für die Diagnose einer frühen Erkrankung sind Klassifikationskriterien nicht optimal

Die Autoren stellen bei ihrer Patientin die Diagnose eines oligosymptomatischen SLE, weil ihnen die Klinik eindeutig erschien. Klassische Organbeteiligungen fehlten, was mit dem Begriff oligosymptomatisch deutlich gemacht wurde.

Therapiekonzept für den Früh-SLE

Bedeutsam ist eine frühe Diagnose einerseits zum Ausschluss einer anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankung und einer damit verbundenen Therapieempfehlung, z. B. der frühen Behandlung einer rheumatoiden Arthritis mit einer Basistherapie. Eine (meist nicht erosiv verlaufende) Arthritis im Rahmen eines Früh-SLE bedarf keiner Therapie mit „disease-modifying anti-rheumatic drugs“ (DMARD). Andererseits ermöglicht der zeitige Verdacht auf einen SLE auch das frühere Erkennen von Organbeteiligungen, v. a. der oft symptomlosen Nierenbeteiligung mit in der Konsequenz intensiver Immunsuppression. Die Therapie wird in der frühen Krankheitsphase genau wie im späteren Verlauf der Symptomatik und der Organbeteiligung angepasst [18].

Eine frühe Therapie mit einem Antimalariamittel kann den Krankheitsverlauf möglicherweise günstig beeinflussen.

Eine retrospektive Analyse an 130 SLE-Patienten ließ bei den früh mit Hydroxychloroquin Behandelten einen signifikant längeren Zeitraum zwischen dem Erstsymptom und dem Erfüllen der Klassifikationskriterien erkennen. Zudem entwickelten sie weniger Autoantikörper. Nichtsteroidale Antirheumatika hatten im Vergleich dazu keinen Einfluss [19]. Innerhalb einer retrospektiven Fall-Kontroll-Analyse wurde gezeigt, dass im longitudinalen Verlauf der Anstieg von Anti-dsDNA-AK signifikant mit der Erstmanifestation einer Nierenbeteiligung assoziiert ist und dies somit ein Argument für den Einsatz von Antimalariamitteln sein kann [20]. Eine aktuelle Untersuchung der erwähnten kanadischen Inzeptionskohorte demonstriert zudem, dass eine frühzeitige Hydroxychloroquintherapie mit weniger Schaden („damage“) nach dreijährigem Krankheitsverlauf verbunden war [21]. Bedeutsam ist beim Therapiekonzept des frühen Lupus erythematodes zudem das Erkennen von Risikofaktoren und Komorbiditäten wie
  • Übergewicht,

  • Hypertonie,

  • Dyslipidämie und

  • körperlicher Inaktivität,

die eine Empfehlung zur Lebensstilintervention (einschließlich Aufklärung über Lichtschutz) nach sich ziehen sollte.

Die Patientin aus dem beschriebenen Fall wurde über die Möglichkeiten der Therapie mit einem Antimalariamittel aufgeklärt. Sie wollte diese aber noch zurückstellen. Sie wurde über weitere mögliche Symptome eines SLE informiert, aktuell erfolgen halbjährliche Kontrollen. In Abhängigkeit von klinischen oder immunologischen Veränderungen (z. B. beim Neuauftreten/Anstieg von Anti-dsDNA-AK) muss dann über den medikamentösen Therapieansatz neu entschieden werden.

Häufige Fehler beim Früh-SLE

Die Frühdiagnose birgt zumeist das höhere Risiko für eine Fehldiagnose. Darüber hinaus kann eine voreilige Diagnose (insbesondere z. B. bei unspezifischen Symptomen und Nachweis von ANA) die Betroffenen auch stigmatisieren und psychisch belasten bzw. von großer sozialer Bedeutung sein (z. B. bei Verbeamtung oder auch Abraten von Schwangerschaften). Gerade bei der Unsicherheit und Unkenntnis in Bezug auf den SLE ist das Risiko hier sehr groß. Ständig wechselnde Diagnosen (z. B. undifferenzierte Kollagenose, Overlap-Syndrom, inzipienter Lupus erythematodes) können ebenfalls Verunsicherung bei Patienten und ihrem Umfeld erzeugen.

Es besteht darüber hinaus ab der Diagnosestellung die Gefahr, alle Beschwerden und Symptome dem SLE kritiklos zuzuordnen, was besonders fatal ist, wenn kein Lupus erythematodes besteht. Das kann zu Übertherapie mit nicht angebrachtem Einsatz von Glukokortikoiden und Immunsuppressiva führen, die dann einerseits bei falscher Indikation nicht helfen werden, andererseits zu unerwünschten Wirkungen und Schaden führen.

Fazit für die Praxis

  • Die frühe Krankheitsphase des SLE ist oft durch unspezifische Allgemeinbefunde gekennzeichnet, das Vollbild entwickelt sich meist innerhalb von 2 bis 3 Jahren.

  • Ein Konzept Früh-SLE mit einem definierten „window of opportunity“ gibt es (bisher) nicht.

  • Die Klassifikationskriterien können in der Frühdiagnose des SLE nur Anhaltspunkte geben.

  • Autoantikörperbefunde helfen diagnostisch bei inkomplettem SLE weiter. Bei negativen ANA ist eine Diagnose SLE sehr fragwürdig.

  • Die Identifikation von schweren Verläufen ist in der Frühphase nicht möglich – Biomarker fehlen.

  • Eine frühe Therapie beinhaltet die Behandlung von Komorbiditäten, Lebenstilintervention, Lichtschutz und ggfs. bereits ein Antimalariamittel.

  • Regelmäßige Kontrollen mit Erfassen von Aktivität und Schaden sind (auch) in der frühen Erkrankungsphase essenziell in der Behandlung von SLE-Patienten.

Notes

Einhaltung ethischer Richtlinien

R. Fischer-Betz und M. Schneider geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

Authors and Affiliations

  1. 1.Poliklinik für RheumatologieHeinrich Heine UniversitätDüsseldorfDeutschland

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