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Zeitschrift für Rheumatologie

, Volume 69, Issue 9, pp 772–773 | Cite as

10 Jahre Behandlung mit TNF-Inhibitoren – Sind wir auf der sicheren Seite?

  • A. ZinkEmail author
  • M. Schneider
Einführung zum Thema

10 years of treatment with TNF inhibitors – are we on the safe side?

Die Welt der Rheumatologen und ihrer Patienten mit entzündlichen Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen hat sich durch die Zulassung von Biologika verändert. Wir haben uns daran gewöhnt, dass wir diese Krankheitsbilder in Remission bringen können, auch wenn wir für einige Patienten weiterhin nach geeigneten Therapieoptionen suchen. Die Suche nach der optimalen Therapiestrategie ist ebenfalls noch nicht beendet. Noch sieht es so aus, dass wir TNF-Inhibitoren und andere Biologika dauerhaft verabreichen müssen, um die Wirksamkeit aufrecht zu erhalten. Das hat nicht nur Konsequenzen in Bezug auf die dadurch induzierten Kosten, sondern möglicherweise auch auf die mit der Therapie verbundenen Risiken.

Daraus ergeben sich eine Reihe von Fragen für die tägliche Praxis: Wir gut können wir die Langzeitrisiken einschätzen, denen wir unsere Patienten durch die Behandlung aussetzen? Wie steht es um spezielle Gruppen, z. B. schwangere Frauen oder Personen mit früheren Malignomen? Wie ist die Auswirkung auf das Sterberisiko?

Bei Zulassung der Medikamente konnte keine dieser Fragen beantwortet werden. Die initialen klinischen Prüfungen konzentrierten sich auf die Wirksamkeit und auf kurzfristig auftretende, häufige Risiken. Um auch die langfristige Sicherheit und vor allem das Sicherheitsprofil in Gruppen, die nie in eine klinische Prüfung eingeschlossen worden wären, beurteilen zu können, wurden vor rund 10 Jahren in verschiedenen europäischen Ländern unabhängige, von verschiedenen Pharmafirmen gesponserte, Biologika-Register eingerichtet, darunter das deutsche Register RABBIT. In zunehmendem Maße sind die Register nun in der Lage, zumindest vorläufige Antworten auf diese komplexen Fragen zu geben.

Register beurteilen die langfristige Sicherheit der Biologika und das Sicherheitsprofil in speziellen Gruppen

In diesem Heft wird die Datenlage zu drei relevanten Problemkomplexen dargestellt. Dabei sind die Register eine wichtige, aber nicht die einzige Datengrundlage.

Johan Askling vom schwedischen Biologika-Register ARTIS hat, ausgehend von relevanten klinischen Situationen, eine Übersicht über das aktuelle Wissen zum Malignomrisiko aus den verschiedenen Registern erstellt, und zwar sowohl im Hinblick auf neue Tumoren als auch im Hinblick auf das Risiko, ein Rezidiv eines früheren Tumors zu erleiden. Im Hinblick auf das globale Risiko für inzidente Tumoren können wir inzwischen recht sicher sein, die Patienten keinem hohen zusätzlichen Risiko auszusetzen. Eine gewisse Risikoerhöhung ist aber bei Hautkrebs anzunehmen. Widersprüchliche Ergebnisse gibt es für das Risiko eines Tumorrezidivs. Während das deutsche Register eine leichte – und insignifikante – Risikoerhöhung gesehen hat, war das Risiko im britischen Register unter TNF-Inhibitoren sogar etwas verringert gegenüber der DMARD-Gruppe. Ein wesentlicher Unterschied zwischen beiden Registern war die Zeitspanne zwischen Tumorerkrankung und Therapiebeginn mit einem TNF-Inhibitor: Einen Therapiebeginn mit einem TNF-Inhibitor innerhalb von 10 oder weniger Jahren nach der Tumordiagnose hatten im britischen Register 42% der Patienten, im deutschen hingegen 77%. In Deutschland wurden also mehr Patienten innerhalb eines Zeitfensters behandelt, in dem die Patienten ohnehin einem erhöhten Risiko eines Rezidivs ausgesetzt sind. Die Daten sprechen dafür, die Zeitspanne zwischen Tumordiagnose und Therapiebeginn mit einem TNF-Blocker nicht noch weiter zu verkürzen.

Rebekka Fischer-Betz hat den aktuellen Literaturstand aus Registern und Einzelfallberichten zu dem komplexen Thema „Therapie vor und in der Schwangerschaft“ zusammengetragen. Auch wenn die Sorge, in größerem Umfang schwerwiegende Fehlbildungen wie das VACTERL-Syndrom auszulösen, inzwischen wenig begründet scheint und keine Hinweise auf eine teratogene Wirkung in den Registern gefunden wurden, sind trotz internationaler Beobachtung und Zusammenarbeit die Zahlen noch zu klein, um eine generelle Entwarnung für die Behandlung in der Schwangerschaft zu geben. Zumindest gibt es keine Hinweise, dass eine Therapie bis zur Konzeption mit einem erhöhten Risiko verbunden ist. Umgekehrt führt ja oftmals die Kontrolle der Krankheitsaktivität erst dazu, dass eine Schwangerschaft eintritt. Es bleibt aber derzeit bei der Empfehlung, bei Kenntnis der Schwangerschaft die Therapie abzusetzen. Alle hiervon abweichenden Therapiestrategien, die bei hoch aktivem Verlauf notwendig werden können, müssen nach ausführlicher Patientenaufklärung zwischen Arzt und Patientin abgewogen und letztlich auch von diesen verantwortet werden.

Eine systematische Übersicht zum „finalen Outcome“ Tod legt Oliver Sander vor. Dabei wird u. a. deutlich, wie komplex die Antwort auf eine einfache Frage: „Erhöhen oder senken Biologika das Mortalitätsrisiko?“ sein kann. Die schon für Methotrexat vor vielen Jahren von der Arbeitsgruppe um Rolf Rau gezeigte Tatsache, dass eine erfolgreiche, rasch eintretende Senkung der Krankheitsaktivität das Sterberisiko langfristig und deutlich senkt, scheint auch für die TNF-Inhibitoren zu gelten. Wenn es mit konventioneller Therapie nicht gelingt, dieses Ziel zu erreichen, die Patienten aber auf Biologika ansprechen, dann bietet diese Therapie einen Überlebensvorteil. Dies gilt auch für einzelne Todesursachen wie Herzinfarkt oder Lymphome.

Eine thematisch zu den Übersichtsarbeiten passende Originalarbeit von Lotta Gäwert hat anhand der Daten des RABBIT-Registers untersucht, wie gut Angaben von Ärzten und Patienten zu schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen übereinstimmen, wenn man den Patienten als Goldstandard nimmt. Die Frage ist also: Welche Beschwerden und Symptome beobachten und berichten Patienten, die vom Arzt nicht berichtet oder nicht der Therapie zugerechnet werden? Diese Frage ist relevant im Hinblick auf die Patientenführung, denn nur ein Patient, der Risiken und Nebenwirkungen der Therapie korrekt einschätzen kann, wird auch die notwendige Therapietreue aufweisen.

Wir wünschen anregende Lektüre.

Ihre

Matthias Schneider

Angela Zink

Copyright information

© Springer-Verlag 2010

Authors and Affiliations

  1. 1.Forschungsbereich Epidemiologie, Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin und Abteilung für Rheumatologie und Klinische Immunologie, Charité-Universitätsmedizin BerlinBerlinDeutschland
  2. 2.Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und RheumatologieHeinrich-Heine-Universität DüsseldorfDüsseldorfDeutschland

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