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Zeitschrift für Kardiologie

, Volume 91, Issue 6, pp 443–457 | Cite as

Antiproliferativ beschichtete Stents und intrakoronare Brachytherapie: Gemeinsamkeiten und Unterschiede

  • S. Silber
ÜBERSICHT

Zusammenfassung

Die intrakoronare Brachytherapie ist die erste international anerkannte, evidenzbasierte Koronarintervention bei in-Stent-Restenose. Durch die ersten Ergebnisse klinischer Studien mit antiproliferativ beschichteten Stents wird die gegenwärtige und zukünftige Rolle der Brachytherapie aber in Frage gestellt. In der vorliegenden Übersichtsarbeit wird der aktuelle Stand beider Methoden gegenübergestellt, um erste praktische Schlussfolgerungen zu ziehen.

Brachytherapie

Der „harte Datenkern” aus placebokontrollierten, prospektiven Studien, in denen entweder ausschließlich Patienten mit in-Stent-Restenose oder ausschließlich Patienten mit de-novo-Stenosen (und Restenosen ohne Stent) eingeschlossen wurden, besteht aus 8 Studien mit 1467 Patienten in den Kontrollgruppen und 1518 Patienten in den Bestrahlungsgruppen. Bei den in-Stent-Restenosen lag die Gefäßgröße als Einschlusskriterium zwischen 2,4mm und 5,5mm, die Stenosenlänge zwischen <20 und 80mm. In allen Studien mit in-Stent-Restenosen wurden die primären Endpunkte erreicht, die Restenoseraten im längsten analysierten Koronarsegment lagen in den Kontrollgruppen zwischen 45 und 68,8% und in den Brachytherapiegruppen zwischen 21 und 53,5%. Die entsprechenden Werte für die TVR lagen in den Kontrollgruppen zwischen 24,1 und 67,6%, in den Brachytherapiegruppen zwischen 16 und 41,7%. MACE in den Kontrollgruppen lag zwischen 25,9 und 67,6%, in den Brachytherapiegruppen zwischen 18 und 41,7%. Die bekannten Limitationen durch späte Stentthrombosen (in älteren Studien 4–15%) und durch Randeffekte konnten durch eine 1-jährige Clopidogrelgabe bzw. die Verlängerung der bestrahlten Segmente weitgehend beseitigt werden.

Antiproliferativ beschichtete Stents

Bislang wurden in vier placebokontrollierten Studien (alle de- novo-Stenosen) insgesamt 247 Patienten mit unbeschichteten (Kontrolle) und 419 Patienten mit antiproliferativ beschichteten Stents (APS) behandelt. Als Einschlusskriterium lag die minimale Gefäßgröße zwischen 2,25 und 3,5mm, die Einschlusslänge der Stenosen zwischen <12–<18mm. Die angiographische Restenose lag in den Kontrollgruppen zwischen 10 und 27%, in den APS-Gruppen zwischen 0 und 20%. Die entsprechenden Werte für die TVR lagen in den Kontrollgruppen zwischen 0 und 22,9%, in den APS-Gruppen zwischen 0 und 33,3%. Die korrespondierenden Ergebnisse für MACE lagen in den Kontrollgruppen zwischen 4,1% und 21,1%, in den APS-Gruppen zwischen 0% und 33,3%. Späte Stentthrombosen traten in 0–25% auf, letzteres, wenn höhere Medikamentendosen appliziert und/oder zur Thrombocytenaggregation statt des Clopidogrels Cilostazol verabreicht wurde.

Schlussfolgerungen

In-Stent-Restenose

Die heutige Datenlage spricht eindeutig zugunsten der Brachytherapie. Bei in-Stent-Restenosen liegen noch keine kontrollierten Studien mit den antiproliferativ beschichteten Stents vor; erste Beobachtungen führten zu ei- ner zweistelligen Restenoserate. Möglicherweise könnte die Brachytherapie bei in-Stent-Restenose zu vergleichbaren Ergebnissen führen, wenn höhere Bestrahlungsdosen als jetzt üblich angewendet werden.

De-novo-Stenose

Hier liegt die Datenlage klar zugunsten der antiproliferativ beschichteten Stents, obwohl noch die Langzeitergebnisse abgewartet werden müssen und keine kontrollierten Daten bei komplexen Stenosen mit hohem Restenoserisiko (z.B. lange Stenosen, insbesondere in kleineren Gefäßen, Bifurkationsstenosen, Diabetiker usw.) vorliegen. Die Problematik später Stentthrombosen besteht grundsätzlich auch bei den antiproliferativ beschichteten Stents, insbesondere, wenn höhere Medikamentendosen appliziert werden (z.B. überlappende Stents) und/oder eine Clopidogrelallergie auftritt. Auch wenn theoretisch die Möglichkeit besteht, dass sich durch den großzügigen Einsatz der antiproliferativ beschichteten Stents die Brachytherapie von in-Stent-Restenosen erübrigt, bleibt die Frage nach der Finanzierbarkeit eines weiten Einsatzes dieser neuen Stents. Durch den vermehrten Einsatz der Brachytherapie bei in-Stent-Restenosen und der wachsenden Rolle antiproliferativ beschichteter Stents bei de-novo-Stenosen ist damit zu rechnen, dass die Anzahl der erforderlichen koronaren Bypassoperationen zurückgeht.

Schlüsselwörter Brachytherapie antiproliferativ beschichtete Stents Restenose PTCA 

Summary

Intracoronary brachytherapy is the first internationally recognized, evidence-based coronary intervention for in-stent restenosis. But the present and future role of brachytherapy is questioned by the first results of clinical trials with antiproliferative coated stents. This overview compares the status quo of both methods, concluding first practical considerations.

Brachytherapy

The “hard data core” of placebo-controlled, prospective trials in which either exclusively patients with in-stent restenosis or exclusively patients with de-novo stenoses (and restenoses without stents) were included, comprises 8 trials with 1467 patients in the control groups and 1518 patients in the radiation groups. For in-stent restenoses, vessel size, as defined for inclusion, was between 2.4 and 5.5mm, stenosis length between <20mm and 80mm. In all trials with in-stent restenosis, the primary endpoints were reached; the restenosis rate in the longest coronary segment analyzed was between 45% and 68.8% in the control groups and between 21% and 53.5% in the brachytherapy groups. The respective values for the TVR were between 24.1 and 67.6% in the control groups and between 16 and 41.7% in the brachytherapy groups. In the control groups, MACE was between 25.9 and 67.6%; it was between 18 and 41.7% in the brachytherapy groups. The known limitations due to late stent thromboses (4–15% in older trials) and to edge effects were to the most part eliminated by one-year administration of clopidogrel or increased length of radiated segments.

Antiproliferative coated stents

To date, a total of 247 patients with uncoated (control) and 419 patients with antiproliferative coated stents (APS) have been treated in four placebo-controlled trials (all de-novo stenoses). Inclusion criteria were a minimal vessel size between 2.25 and 3.5mm, and a stenosis length between <12 and <18mm. Angiographic restenosis was between 10 and 27% in the control groups and between 0 and 20% in the APS groups. The respective values for the TVR were between 0 and 22.9% in the control groups and between 0 and 33.3% in the APS groups. The corresponding results for MACE were between 4.1 and 21.1% in the control groups and between 0 and 33.3% in the APS groups. Late stent thromboses occurred in 0 to 25% of the cases, the latter when high doses of medication were applied and/or cilostazol instead of clopidogrel was administered for antiaggregation.

Conclusions

In-stent restenosis

Present data clearly favor brachytherapy. No controlled trials with antiproliferative coated stents have yet been completed for in-stent restenoses; first observations led to double-digit restenosis rates. Brachytherapy may lead to comparable in-stent restenosis rates with the application of radiation doses higher than those now normally applied.

De-novo stenosis

In this case, data clearly favor the antiproliferative coated stents, although long-term trials have not been completed and no controlled data has been presented for complex stenoses with high risk of restenosis (e.g., long stenoses, especially in smaller vessels, bifurcation stenoses, diabetics). The problem of late stent thrombosis is also fundamentally present with antiproliferative stents, particularly when high medication doses are applied (e.g., overlapping stents) and/or a clopidogrel allergy occurs. Theoretically, the antiproliferative coated stents may make brachytherapy unnecessary, but the question regarding the financing of broad use of the new stents remains. It is expected that there will be increased use of brachytherapy for in-stent restenosis and the growing role of antiproliferative coated stents for de-novo lesions causing the number of necessary coronary bypass operations to decrease.

Key words Brachytherapy antiproliferative coated stents restenosis PTCA 

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Copyright information

© Steinkopff Verlag 2002

Authors and Affiliations

  • S. Silber
    • 1
  1. 1.Kardiologische Praxis in der Klinik Dr. Müller Am Isarkanal 36 81379 München, Germany Tel.: 089-7421510 Fax: 089-74215131 E-Mail: silber@med.deDE

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