Zusammenfassung
Hintergrund
Die Zahl depressiver Patienten im höheren Lebensalter nimmt in den letzten Jahren stetig zu, weshalb neue Behandlungsmöglichkeiten und Therapieansätze zur Verbesserung der Behandlung dieser Patientengruppe dringend erforderlich sind. Ziel dieses Projektes war es, die ergänzende Anwendung von Ohrakupunktur nach dem NADA-Protokoll bei teilstationär behandelten Patienten im Hinblick auf Akzeptanz und Machbarkeit zu evaluieren.
Methoden
Zwanzig teilstationäre Patienten einer gerontopsychiatrischen Tagesklinik mit einer depressiven Störung (ICD 10: F32–F33) erhielten neben der etablierten Behandlung 3‑mal wöchentlich eine Ohrakupunktur-Sitzung für 3 Wochen. Es wurden semistrukturierte Interviews mit den Teilnehmern sowie dem therapeutischen Team geführt und qualitativ inhaltsanalytisch ausgewertet. Depressivität, Kognition, Schlafqualität und Lebensqualität wurden mittels validierter quantitativer Instrumente erhoben.
Ergebnisse
Es ergab sich eine 95 %ige Inanspruchnahme. In der qualitativen Analyse zeigten sich eine gute Annahme und hohe Akzeptanz bei allen Befragten. Bei den Patienten dominierten eine positive Erwartungshaltung und die Überzeugung, dass es sich um eine wirkungsvolle Therapieform ohne Nebenwirkungen handele, welche zur Genesung beitragen könne. Die Mehrzahl gab zudem eine Verbesserung der Beschwerden an. Die quantitative Auswertung ergab signifikante Verbesserungen bei den Zielparametern.
Diskussion
Die Akzeptanz bei Patienten und die Bereitschaft des interdisziplinären Teams, neue Wege in der Versorgung zu gehen, unterstreichen die Machbarkeit einer Implementierung innerhalb eines festen Therapiekonzepts. Die signifikanten Prä-post-Verbesserungen deuten auf einen möglichen Benefit hin und sollten in weiterführenden Wirksamkeitsstudien überprüft werden.
Abstract
Background
The number of elderly patients with depression has steadily increased in recent years; therefore, new treatment options and therapy approaches are urgently needed to improve treatment in this patient group. The aim of this project was to evaluate the additional application of auricular acupuncture according to the NADA protocol in patients treated in a daytime ward in terms of acceptability and feasibility.
Methods
A total of 20 psychogeriatric patients from a daytime clinic suffering from major depression (ICD-10: F32–F33) received auricular acupuncture in addition to the standard treatment three times per week over a treatment course of 3 weeks. Semi-structured interviews were conducted with the participants and the therapeutic team and qualitative content analyses were carried out. Depression, cognition, quality of sleep and quality of life were assessed using validated quantitative instruments.
Results
There was a 95 % utilization of the therapy. The qualitative analysis showed a high acceptance by all participants. The dominant perception by the patients was a positive expectation and conviction that acupuncture was an effective form of therapy without side effects, which could contribute to recovery. The majority of patients also felt that there was an improvement in the symptoms. The quantitative analysis revealed significant improvements in the target parameters.
Conclusion
The acceptance of the intervention by the patients and the willingness of the interdisciplinary team underlines the feasibility of this implementation within a fixed therapeutic concept. The significant pre-post improvements indicated a potential benefit and should be verified in further efficacy studies.
In den vergangenen Jahrzehnten hat die Akupunktur in der westlichen Medizin und in Deutschland immer mehr an Bedeutung gewonnen und erfreut sich großer Beliebtheit unter den Patienten. Neben der traditionellen Körperakupunktur findet bei bestimmten Erkrankungen zunehmend die Ohrakupunktur nach dem NADA-Protokoll (National Acupuncture Detoxification Association) Anwendung [2, 3, 13, 19, 22]. Eine entspannende, konzentrationsfördernde, innerlich stabilisierende, Ängstlichkeit reduzierende und schlafregulierende Wirkung dieser Art der Akupunktur wurde bereits mehrfach beschrieben und gibt somit Raum für weitere Indikationen im Bereich psychiatrischer/psychosomatischer Indikationen [11].
Aufgrund der guten Erfahrungen im Bereich der Sucht- und Traumatherapie sowie der hohen Patientenakzeptanz [17, 21] ist der Einsatz der Ohrakupunktur ein vielversprechender Ansatz, u. a. auch mit dem Ziel, Arzneimittel einzusparen.
Die Erfahrungen, die mit den bisherigen Indikationen gesammelt werden konnten, legen die Vermutung nahe, dass die NADA-Ohrakupunktur bei (nichtsuchtkranken) psychiatrischen Patienten auf die inneren Selbstheilungskräfte einwirkt und Störungen im Wohlbefinden reguliert [16]. Eine entspannende Wirkung bei übermäßiger innerer Anspannung, Konzentrationsförderung und Förderung der Wachheit bei Erschöpfung oder permanenter Müdigkeit sowie Verbesserung des Nachtschlafs bei Schlafstörungen konnten für die Körper- bzw. teilweise auch für Ohrakupunktur bereits mehrfach gezeigt werden [5, 6, 9, 12, 15, 16, 18].
Bei geriatrischen Patienten besteht durch eine häufig schlechtere Medikamentenverträglichkeit (u. a. durch Nieren- oder Leberfunktionsstörungen und Begleiterkrankungen) die Notwendigkeit, innovative Therapieansätze zu entwickeln. Vor dem Hintergrund der oben geschilderten positiven Erfahrungen der Ohrakupunktur nach dem NADA-Protokoll hatte das vorliegende Projekt zum Gegenstand, diesen Therapieansatz in einem gerontopsychiatrischen Patientenkollektiv zu überprüfen.
Methode
Design
Das Studienprotokoll wurde bereits publiziert [8].
Ziel der Studie war es, in einem gemischten qualitativ-quantitativen Design die Machbarkeit und Akzeptanz von Ohrakupunktur nach dem NADA-Protokoll bei Patienten und Therapeuten zu überprüfen.
Die Hauptfragen des qualitativen Ansatzes waren folgende:
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Ist es möglich, Ohrakupunktur in ein multimodales Behandlungsregime älterer Menschen mit Depression in einer Tagesklinik zu integrieren?
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Wird das Angebot von Patienten angenommen? Warum und mit welcher Quote wird es abgelehnt?
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Welches sind mögliche Barrieren für die Annahme?
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Welche Bereitschaft besteht, diese Behandlungsmethode in das therapeutische Team zu integrieren? Wie kann diese erfolgen?
Nebenfragen:
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Ist das Setting einer 45-minütigen 3‑mal wöchentlichen Anwendung für 3 Wochen realistisch?
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Wie wird die Ohrakupunktur im Einzelfall bewertet?
Daneben wurden quantitative Messverfahren eingesetzt, um die Verteilungsmaße der verwendeten Instrumente im Probandenkollektiv zu erheben [1] und explorativ mögliche Veränderungen zu erfassen.
Es wurden 21 teilstationäre Patienten der gerontopsychiatrischen Tagesklinik der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Tübingen mit der Diagnose einer depressiven Episode (ICD 10: F32–F33) gescreent, von denen 20 der Teilnahme zustimmten. Sie erhielten zusätzlich zum bestehenden Therapieprogramm (Psychotherapie, Psychoedukation, Medikation, Physiotherapie, Ergotherapie, Gedächtnistraining, Literatur- und Biografiegruppe) 3‑mal wöchentlich eine 45-minütige Ohrakupunktursitzung für insgesamt 3 Wochen.
Folgende 5 Punkte (Punktareale) wurden an beiden Ohren mit einer dünnen Einwegnadel durch eine zuvor in diesem Verfahren durch NADA-Deutschland e. V. ausgebildete und zertifizierte Person des Behandlungsteams (Ärztin oder Mitarbeiter der Gesundheits- und Krankenpflege) gestochen: Vegetativum I, Shen men, Niere, Leber und Lunge.
Qualitative Erhebung
In den leitfadengeführten Einzelinterviews mit den Patienten wurden Fragen nach Erwartung und Vorstellungen zur Akupunktur gestellt, in den Interviews nach Abschluss wurde jeweils nach der erlebten Wirkung gefragt.
In den leitfadengeführten Fokusgruppen mit dem multiprofessionellen therapeutischen Team wurden der persönliche Eindruck, der personelle Aufwand und die aus dem Projekt entstandenen Möglichkeiten für die Patienten thematisiert. Auch wurde die Situation für die Therapeuten, deren Angebote zeitlich parallel zur Akupunkturgruppe stattfanden, beleuchtet. Die insgesamt 40 semistrukturierten Interviews (Dauer ca. 15 min) und 2 Fokusgruppen wurden durch eine externe Psychologin geführt, um Verzerrungen zu vermeiden.
Die Einzel- und Gruppeninterviews wurden digital aufgezeichnet, transkribiert und unter Zuhilfenahme einer speziellen Software (MaxQDA) nach den Regeln der qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring [14] ausgewertet. Hierbei wurde von der Studienleiterin und 3 externen Hilfskräften stufenweise ein Codiersystem entwickelt und v. a. deduktiv, d. h. in Bezug auf die Fragestellung der Studie/die Inhalte der Interviewleitfäden, im Konsensverfahren eine Strukturierung vorgenommen, woraus sich ein Kategoriensystem ergab, welches aufgrund der Beteiligung der externen, fachfremden Hilfskräfte offen und materialgeleitet war. Insgesamt wurden 268 Seiten transkribierten Materials bearbeitet und 119 Codes bzw. Subkategorien vergeben.
Quantitative Untersuchungsverfahren
Vor Beginn der Intervention und nach Abschluss wurden folgende Parameter mittels validierter Messinstrumente bei den Studienteilnehmern und Ablehnern erhoben:
Zur Einschätzung der depressiven Symptomatik wurden die Geriatric Depression Scale, (GDS; [23]) als Selbstbeurteilungsskala und die Hamilton rating scale for depression (HAM-D; [10]) als Fremdbeurteilungsskala eingesetzt. Zur Überprüfung der kognitiven Funktion und im speziellen der Orientierung wurde die Mini-Mental-Status-Examination (MMSE/MMST; [7]) herangezogen. Die aktuelle Lebensqualität wurde mithilfe des Short Form Health Survey (SF-36) [20] erhoben. Zur Evaluierung von Schlafstörungen wurde der Pittsburgh Schlafqualitäts-Index (PSQI; [4]) verwendet. Aus den erhobenen Daten erfolgten eine quantitative Analyse mit gepaarten T‑Tests (für Testwiederholung) sowie bei fehlender Normalverteilung nichtparametrische Tests mittels Wilcoxon Signed Ranks Test. Es wurden Mittelwerte und Standardabweichungen berechnet und die Signifikanz überprüft. Auf beschreibender Ebene wurden Werte p < 0,05 als statistisch signifikant angesehen (*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001).
Einmalig wurden vorab Informationen zu Diagnose, Medikation, Dauer der Erkrankung, Zahl der depressiven Episoden; Informationen zur Vorerfahrung mit Akupunktur bzw. die Gründe für eine Ablehnung des Akupunkturangebots erhoben.
Ergebnisse
Patientenkollektiv
Alle 21 gescreenten Patienten der gerontopsychiatrischen Tagesklinik der psychiatrischen Universitätsklinik Tübingen erfüllten die Einschlusskriterien. Hiervon konnten 20 Patienten in die Studie eingeschlossen werden; eine Patientin lehnte die Teilnahme an der Studie aufgrund von Furcht vor dem Verfahren ab. Alle eingeschlossenen Patienten vollendeten die Studie, es liegen von allen Studienteilnehmern komplette Datensätze der Screeninginstrumente vor. Es ergaben sich eine 95,2 %ige Inanspruchnahme des neuen Therapieangebots und eine Drop-out-Quote von 0 %. Insgesamt wurden 302 Behandlungen in 37 Akupunktursitzungen durchgeführt. (Eine Vielzahl der Patienten führte die Akupunktur auch nach Beendigung der 3‑wöchigen Studienphase fort.)
Die Charakteristik des Patientenkollektivs wird in Tab. 1 dargestellt.
Qualitative Datenauswertung
Die Ohrakupunktur nach dem NADA-Protokoll wurde sowohl von den Patienten als auch vom therapeutischen Team sehr gut angenommen und akzeptiert. Aufseiten der Teilnehmer konnten kaum Hindernisse für die Teilnahme aufgedeckt werden, vielmehr dominierten eine positive Erwartungshaltung und die Überzeugung, dass es sich um eine Therapieform ohne Nebenwirkungen handele, welche zur Genesung beitragen könne. In Bezug auf die Wirkung sahen alle Befragten die Akupunktur als additive Therapieform als sinnvoll/wirkungsvoll an, wobei keine Erwartungen gehegt wurden, dass die Akupunktur allein eine vollständige Heilung hervorrufen könne. Diese Einschätzung wurde so auch von den Teilnehmern der Fokusgruppe geteilt. Es wurde nur selten zwischen Körper- und Ohrakupunktur unterschieden, und beide Verfahren wurden synonym füreinander verwendet, was einen Hinweis darauf darstellen könnte, dass nur geringes Vorwissen im Bereich traditioneller chinesischer Medizin und Akupunktur vorhanden war.
Insgesamt zeichnete sich die Tendenz ab, dass der medikamentösen Therapie ein hoher Stellenwert zugeordnet wurde und dieser aufgrund der Evidenz der Vorzug gegeben wurde, wenngleich die Akupunktur als willkommenes Addendum gesehen wurde. In diesem Zusammenhang wurde jedoch auch ein Spannungsfeld zwischen der Einnahme von Medikamenten, trotz (spürbarer) Nebenwirkungen bei einer teilweise fehlenden inneren Überzeugung und der Suche nach Alternativen deutlich. Die Mehrzahl der Befragten verspürte eine Verbesserung durch die multimodale Behandlung, welche sie je nach Symptomatik gänzlich (Entspannung, innere Ruhe), mehr (Schmerzreduktion, Verbesserung der Kognition, Wohlbefinden) oder weniger (Verbesserung des Nachtschlafs oder der Stimmung) der Akupunktur zuordneten. Lediglich eine geringe Zahl der Befragten gab gar keine Veränderung an. Die von den Teilnehmern geäußerten Verbesserungen unterschieden sich zudem im Zeitpunkt der wahrgenommenen Verbesserung: Effekte wie innere Ruhe und Entspannung wurden bereits während der Sitzung wahrgenommen und hielten noch eine Zeit nach dieser an, wohingegen sich die Verbesserung des Wohlbefindens erst im Laufe der Zeit einstellte. Hierbei war besonders auffallend, dass nahezu alle Teilnehmer, die einen nachhaltigen (der Akupunktur zugeordneten) Behandlungserfolg schilderten, aktiv versuchten, sich auf die Ruhe/Entspannung zu konzentrieren, wohingegen sich bei den Befragten ohne wahrgenommene Verbesserung keine aktiven Versuche oder Beeinflussung der aufkommenden Gedanken während der Akupunktur finden ließen.
Aufgrund der Bestrebungen, die Behandlung auf das ambulante Setting auszuweiten, wurde die Bereitschaft der Teilnehmer erfragt, diese ambulant fortzuführen. Hierbei zeigte sich, dass diejenigen Befragten, bei denen sich ein deutlicher Effekt durch die Akupunktur eingestellt hatte, eher bereit waren, sich weiterbehandeln zu lassen und die Bereitschaft vom aktuellen Leidensdruck bzw. der Symptomschwere abhing. Insgesamt konnte jedoch eine große Nachfrage abgeleitet werden, obwohl die Teilnehmer von einer hohen finanziellen Belastung ausgingen und Unwissenheit über ambulante Einrichtungen mit einem entsprechenden Angebot bestand. Auch eine Reduzierung der ambulanten Therapieeinheiten auf einmal wöchentlich wurde von den Befragten als ausreichend und wünschenswert benannt. Es wurde geäußert, dass die Behandlung nicht zwangsläufig von einem Arzt durchgeführt werden müsse und die Behandlung durch einen Mitarbeiter des Pflegedienstes mit einer entsprechenden Schulung und Erfahrung als genauso geeignet angesehen wurde.
Zudem zeigte sich in den Interviews der Fokusgruppe, dass Störungen während der Behandlung durch zu spät eintreffende Patienten durch klare Regeln minimiert werden sollten, um den entspannenden Effekt zu gewährleisten. Aufgrund dieses sich während und nach der Akupunktur einstellenden Effekts sollte zudem die nachfolgende Therapie nicht beeinträchtigt werden und sich keine aktivierende Therapieform anschließen.
Auch zeigte sich eine Nachfrage von Patienten der Tagesklinik mit anderen Diagnosen, sodass eine Öffnung des Angebots für Patienten, für die das NADA-Protokoll geeignet sein könnte, überlegt wurde.
Quantitative Daten
Die Vorher-nachher-Vergleiche zeigten signifikante Verbesserungen bezüglich der kognitiven Leistungen in der MMST (p < 0,01; Abb. 1a), der depressiven Symptomatik in der Selbstbeurteilung anhand der GDS (p < 0,001; Abb. 1b), der depressiven Symptomatik in der Fremdbeurteilungsskala HAM-D (p < 0,001; Abb. 1c), sowie der Schlafstörungen im PSQI (p < 0,001; Abb. 1d).
Die Lebensqualität wurde mithilfe des SF-36 erhoben. Hier ergaben sich für die 8 Subskalen folgende Verbesserungen (Abb. 2): körperliche Funktionsfähigkeit (KÖFU; p < 0,001), körperliche Rollenfunktion (KÖRO; p = 0,002), körperliche Schmerzen (SCHM; p = 0,28; in dieser Skala stellen anders als bei den restlichen Skalen niedrige Werte ein hohes bzw. hohe Werte ein niedriges Schmerzerleben dar), allgemeine Gesundheitswahrnehmung (AGES; p < 0,001), Vitalität (VITA; p < 0,001), soziale Funktionsfähigkeit (SOFU; p = 0,12), emotionale Rollenfunktion (EMRO; p = 0,002), psychisches Wohlbefinden (PSYC; p < 0,001).
Für die 2 Summenskalen, bestehend aus den Items körperliche Summenskala (KSK) und psychische Summenskala (PSK) zeigte sich folgende Verteilung (Abb. 3): signifikante Verbesserung in der KSK (p = 0,02) und hochsignifikant in der PSK (p < 0,001).
Diskussion
Wegen der fehlenden Erfahrung im Bereich der (Ohr-)Akupunktur in der Gerontopsychiatrie war die gewählte Methodik in Form einer Machbarkeitsstudie mit der Kombination aus quantitativen und qualitativen Assessments angezeigt und die Studie gut durchführbar. Gängige Verfahren der Qualitätssicherung einer qualitativen Studie (z. B. kommunikative Validierung sowie Interdisziplinarität) wurden berücksichtigt und umgesetzt [1]. Unabhängig von der subjektiv wahrgenommenen Verbesserung zeigte die quantitative Auswertung der Testinstrumente im Prä-post-Vergleich eine signifikante Verbesserung in Bezug auf alle erfassten Bereiche der Zielsymptomatik. Einschränkend muss jedoch erwähnt werden, dass es sich bei der hier vorgestellten Studie nicht um eine Wirksamkeitsstudie handelt und die hier vorgenommene Evaluation lediglich nachweist, dass es durch die neue Therapieform zu keiner Verschlechterung kommt. Auch erhielten die Teilnehmer parallel die Standardtherapie (u. a. medikamentöse Therapie, Einzelgespräche, Physio- und Ergotherapie), welche einen positiven Effekt auf die Zielsymptomatik hat. Um den Anteil der Akupunktur an der Verbesserung zu definieren, sollte eine Wirksamkeitsstudie mit einer entsprechenden Kontrollgruppe angeschlossen werden.
Die Ergebnisse zeigen, dass die Integration der Ohrakupunktur als neue additive Therapieform in ein bestehendes Konzept einer gerontopsychiatrischen Tagesklinik einen enormen Aufwand der zeitlichen und räumlichen Abstimmung erfordert. Demnach sollten die Räumlichkeiten und Therapiezeiten so koordiniert werden, dass es zu möglichst wenigen Einschränkungen zeitgleich stattfindender Therapien kommt und eine Konkurrenz dieser verhindert wird. Hier wurden die Zahl der Teilnehmer der Akupunkturgruppe limitiert und das Angebot nach Abschluss der Studie auf 2‑mal wöchentlich reduziert, um eine ausgeglichene Teilnehmerzahl der parallel angebotenen Ergo- und Physiotherapie zu gewährleisten. Aufgrund des entspannenden Effekts wurde die Durchführung der Akupunktur vor dem Mittagessen vorgeschlagen, um den Patienten die Möglichkeit zu geben, die Entspannung über das Mittagessen hinaus zu nutzen.
Aus der Beobachtung, dass in allen Interviews mit einem nachhaltigen Behandlungserfolg der aktive Versuch bestand, sich auf die Ruhe/Entspannung zu konzentrieren, resultiert die Frage, ob es im Vorfeld ein Vorteil sein könnte, die aktive Mitarbeit der Teilnehmer in den Vordergrund zu stellen, um Therapieerfolge positiv beeinflussen zu können. Diese und die Frage, ob sich diese Tendenz in größeren Kohorten wiederfinden lässt bzw. es sich um ein gerontopsychiatrisches Spezifikum handelt, sollte in weiterführenden Studien untersucht werden.
Aufgrund der großen Nachfrage der Teilnehmer nach einer Fortführung der Akupunktur im ambulanten Setting und gleichzeitig der Unwissenheit über Einrichtungen mit einem entsprechenden Angebot wurde dieses Defizit als ein Problem identifiziert. Hier könnte eine Liste ambulanter Akupunkteure im Umkreis die Suche erleichtern. Ein spezifisches gerontopsychiatrisches Hindernis in Bezug auf die ambulante Weiterbehandlung stellt die eingeschränkte Mobilität der Patienten durch schlecht an öffentliche Verkehrssysteme angebundene Wohnorte, fehlende Fahrtüchtigkeit oder die generell fehlende Möglichkeit, ohne fremde Hilfe eine Praxis aufzusuchen, dar. Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Integrierbarkeit in den Alltag mit kurzen Wegen und Wartezeiten, um das Angebot langfristig attraktiv zu gestalten.
Fazit für die Praxis
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Gute Annahme und Akzeptanz beim therapeutischen Team und Patienten, gute Durchführbarkeit.
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Verbesserung der Symptomatik bei der Mehrzahl der Befragten (quantitativ und qualitativ)
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Bei der Durchführung auf bestehendes Therapiekonzept Rücksicht nehmen und Entspannungseffekt der Akupunktur bei der Therapieplanung beachten.
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Durchführung durch Mitarbeiter des Pflegediensts als gleichwertig angesehen.
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Ambulante Inanspruchnahme von Integrierbarkeit in den Alltag, Erreichbarkeit und Wissen um ein entsprechendes Angebot abhängig.
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Interessenkonflikt
J. Geib, M.A. Rieger, S. Joos, G.W. Eschweiler und F.G. Metzger geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Alle beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor. Die semistrukturierten Interviews wurden durch eine externe Psychologin geführt, um eine Verzerrung zu vermeiden. Die qualitative Datenauswertung des Interviewmaterials wurde durch zuvor geschulte, externe Hilfskräfte unterstützt.
Additional information
Das Forschungsprojekt wurde innerhalb des Nachwuchsprogramms des Netzwerks „Versorgungsforschung Baden-Württemberg“ durchgeführt, das vom baden-württembergischen Ministerium für Wissenschaft, Forschung und Kunst und dem Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren gefördert wird.
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Geib, J., Rieger, M.A., Joos, S. et al. Implementierung von Ohrakupunktur nach dem NADA-Protokoll bei geriatrischen Patienten mit einer depressiven Episode. Z Gerontol Geriat 50, 316–324 (2017). https://doi.org/10.1007/s00391-016-1047-8
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