Electrostimulated gracilis neosphincter for faecal incontinence and in total anorectal reconstruction: still an experimental procedure?
Abstract.
The possibility of converting an easily fatiguable muscle like the gracilis muscle into a fatigue-resistant one using chronic electrostimulation has renewed interest in Pickrell's procedure. Between July 1991 and June 1996, 9 patients (2 M; 7 F) mean age=45 y (range 14–72) underwent dynamic graciloplasty using Medtronic electrostimulators. Five patients had faecal incontinence (2 congenitally anomaly, 1 neurological, 2 post-operative) and 4 had a perineal colostomy performed either simultaneously (two cases) or at 3 to 4 years after abdominoperineal excision of the rectum. Early post-operative complications included distal tendon necrosis [1], perineal colostomy breakdown [1], detachment of the gracilis tendon [2] and seroma in the thigh [1]. Long-term complications included rectocele with faecal impaction in one patient with imperforate anus, anal stricture in one patient who had refashioning of a perineal colostomy, and displacement of the lead from the main nerve in 3 with external expulsion in 2. The patient with anal stricture was successfully treated with anoplasty but subsequently returned to an abdominal colostomy due to stricture recurrence 2 years later. The rectocele was successfully treated using a transvaginal approach. Electrical conversion of the muscle was completed in all patients but long term functional results are available for only 5 cases. Manometry revealed a significant improvement in anal pressure under electro-stimulation and the continence grading scale score significantly improved in 4 patients. The technique is applicable to a very selected group of patients with no other options but is still in the experimental phase and should not be performed outside controlled trials. Repeated hospitalisation and reoperations are often required although the complication rate may diminish and improve with experience.
Keywords
Faecal Incontinence Anal Stricture Gracilis Tendon Abdominoperineal Excision Dynamic GraciloplastyRésumé.
La possibilité de convertir un muscle aisément fatigable tel le muscle gracilis en un muscle résistant à la fatigue à l'aide d'une électrostimulation chronique a conduit un regain d'intérêt pour l'opération de Pickrell. Entre juillet 1991 et juin 1996, 9 patients (2 hommes et 7 femmes) dont l'âge moyen est de 45 ans (14 à 72 ans) ont subi une gracilis plastie dynamique avec le stimulateur de Medtronic. Cinq patients étaient porteurs d'une incontinence fécale (2 suite à une anomalie congénitale, un d'origine neurologique, deux post-opératoires) et 4 patients étaient porteurs d'une colostomie périnéale réalisée soit simultanément (2 cas) ou à 3 ou 4 ans après l'excision abdomino-périnéale du rectum. Les complications post-opératoires précoces incluent la nécrose distale du tendon (1), la désunion de la colostomie périnéale (1) le détachement du tendon du muscle gracilis (2) et un sérome de la cuisse (1). Les complications à long terme comportent une rectocèle avec une impaction fécale chez une patiente opérée d'une imperforation anale, une sténose chez un patient qui a subi une reconstruction d'une colostomie périnéale, et des déplacements de l'électrode à partir du tronc nerveux principal chez trois sujets avec expulsion et élimination de l'electrode chez deux. Le patient avec une sténose anale a été traité avec succès par une anoplastie mais a du subir ultérieurement une colostomie abdominale en raison d'une récidive de la sténose après deux ans. La rectocèle a été traitée avec succès par un abord transvaginal. La conversion électrique du muscle a été complète chez tous les patients mais des résultats fonctionnels à long terme ne sont établis que dans 5 cas. La manométrie a montré une augmentation signicative de la pression anale au cours de l'électrostimulation et l'évaluation de la continence à l'aide d'un score est significativement améliorée chez 4 patients. La technique est applicable à un groupe très sélectionné de patients chez lesquels il n'y a au cune autre option thérapeutique mais cette technique est encore en phase expérimentale et ne devrait pas être réalisée en dehors d'études cliniques. Des hospitalisations répétées et des interventions chirurgicales sont fréquemment nécessaires bien que le taux de complications puisse diminuer et s'améliorer avec l'expérience.
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