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Der Ophthalmologe

, Volume 110, Issue 9, pp 839–848 | Cite as

DALK und perforierende Laserkeratoplastik bei fortgeschrittenem Keratokonus

  • B. SeitzEmail author
  • C. Cursiefen
  • M. El-Husseiny
  • A. Viestenz
  • A. Langenbucher
  • N. Szentmáry
Leitthema

Zusammenfassung

Hintergrund

Bei Kontaktlinsenintoleranz und/oder zentralen Hornhautnarben ist beim fortgeschrittenen Keratokonus die Korneatransplantation angezeigt. Diese kann prinzipiell als anteriore lamelläre Keratoplastik (bevorzugt als „deep anterior lamellar keratoplasty“, DALK) oder als perforierende Keratoplastik (PKP) durchgeführt werden. Das Deutsche Keratoplastikregister weist für die letzten Jahre stabil einen Anteil von etwa 5 % an anterioren lamellären Keratoplastiken aus.

Methoden

Die DALK ist bis heute technisch nicht standardisiert, kann aber mittels Big-Bubble-Technik zu guten Visusergebnissen führen, wenn intraoperativ die Descemet-Membran freigelegt wurde. In 10–20 % der Eingriffe ist bei Perforation der Descemet-Membran die Konversion zur PKP nötig. Bei fortgeschrittenem Keratokonus – besonders bei Zustand nach akutem Keratokonus mit Descemet-Ruptur – wird die PKP nach wie vor für die Methode der Wahl gehalten. Die kontaktfreie nichtmechanische Excimerlasertrepanation bietet sich in besonderem Maße auch für die iatrogene Keratektasie nach Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK) und die Rekeratoplastik bei sog. „Keratokonusrezidiv“ wegen zu kleinem Transplantat an. Für die Spendertrepanation von epithelial wird eine künstliche Vorderkammer eingesetzt, der wasserdichte Wundverschluss erfolgt mittels doppelt fortlaufender Naht nach Hoffmann. Die Transplantatgröße wird individuell an die Hornhautgröße angepasst („so groß wie möglich, so klein wie nötig“). Der Limbuszentrierung wird wegen der optischen Verlagerung der Pupille intraoperativ der Vorzug gegeben.

Ergebnisse

Publizierte klinische Studien haben gezeigt, dass die Technik der Non-contact-Excimerlasertrepanation die Spender- und Empfängerzentrierung, die „vertikale Verkippung“ sowie die „horizontale Torsion“ des Transplantates im Empfängerbett verbessert. Daraus resultieren nach Fadenentfernung ein signifikant geringerer Astigmatismus (2,8 vs. 5,7 dpt), eine höhere Regularität der Topografie [Surface Regularity Index (SRI) 0,80 vs. 0,98] und vor allem ein besserer Visus (0,80 vs. 0,63) im Vergleich zum Motortrepan. Die funktionellen Ergebnisse nach Excimerlaser-PKP sind bei Operation im fortgeschrittenen Stadium nicht schlechter als bei Operation in früheren Stadien des Keratokonus.

Schlussfolgerungen

Bei optimalem Verlauf kann die DALK bei Erhalt des eigenen gesunden Endothels zu Visusergebnissen analog denen der PKP führen und endotheliale Immunreaktionen komplett vermeiden. Den unbestrittenen klinischen Vorteilen der Excimerlasertrepanation für die PKP bei Keratokonus steht bei der Femtosekundenlasertrepanation die Notwendigkeit der Ansaugung und Applanation des Konus als gravierender Nachteil gegenüber.

Schlüsselwörter

Perforierende Keratoplastik Excimerlaser Femtosekundenlaser Trepanation Korneatransplantation 

DALK and penetrating laser keratoplasty for advanced keratoconus

Abstract

Background

In cases of contact lens intolerance and/or central corneal scars, corneal transplantation is indicated for advanced keratoconus. This can be performed as deep anterior lamellar keratoplasty (DALK) or as penetrating keratoplasty (PKP). The German keratoplasty registry shows that the proportion of anterior lamellar grafts in Germany has remained stable at approximately 5 % in recent years.

Methods

Up to now DALK has not been technically standardized but can result in a good visual acuity using the big bubble technique if Descemet’s membrane is laid bare intraoperatively. In 10–20 % a conversion to PKP is required if perforation of Descemet’s membrane occurs. In cases of advanced keratoconus PKP is still the method of first choice especially after corneal hydrops due to rupture of Descemet’s membrane. Non-contact excimer laser trephination seems to be especially beneficial for eyes with iatrogenic keratectasia after LASIK and those with repeat grafts in cases of keratoconus recurrence due to the graft being too small. For donor trephination from the epithelial side, an artificial chamber is used. Wound closure is achieved by a double running cross-stitch suture according to Hoffmann. Graft size is adapted individually depending on corneal size (as large as possible and as small as necessary). Limbal centration is given priority intraoperatively due to optical displacement of the pupil.

Results

Prospective clinical studies have shown that the technique of non-contact excimer laser PKP improves donor and recipient centration, reduces vertical tilt and horizontal torsion of the graft in the recipient bed, thus resulting in significantly less all-sutures-out keratometric astigmatism (2.8 D versus 5.7 D), higher regularity of the topography (SRI 0.80 vs. 0.98) and better visual acuity (0.80 vs. 0.63) in contrast to the motor trephine. The stage of the disease does not influence functional outcome after excimer laser PKP.

Conclusions

In cases with optimal course DALK achieves the same visual outcome as mechanical PKP but the healthy endothelium can be preserved and endothelial immune reactions are prevented in keratoconus. In contrast to the undisputed clinical advantages of excimer laser keratoplasty with orientation teeth/notches in keratoconus, the major disadvantage of femtosecond laser application is still the necessity of suction and applanation of the cone during trephination.

Keywords

Keratoconus DALK Penetrating keratoplasty Excimer laser Femtosecond laser 

Notes

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. B. Seitz, C. Cursiefen, M. El-Husseiny, A. Viestenz, A. Langenbucher und N. Szentmáry geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

  1. 1.
    Anwar M, Teichmann KD (2002) Big-bubble technique to bare Descemet’s membrane in anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg 28:398–403CrossRefPubMedGoogle Scholar
  2. 2.
    Behrens A, Seitz B, Küchle M et al (1999) „Orientation teeth“ in non-mechanical laser corneal trephination for penetrating keratopasty: 2.94 µm Er:YAG vs 193 nm ArF excimer laser. Br J Ophthalmol 83:1008–1012CrossRefPubMedGoogle Scholar
  3. 3.
    Belmont SC, Zimm JL, Storch RL et al (1993) Astigmatism after penetrating keratoplasty using the krumeich guided trephine system. Refract Corneal Surg 9:250–254PubMedGoogle Scholar
  4. 4.
    Birnbaum F, Wiggermann A, Maier PC et al (2013) Clinical results of 123 femtosecond laser-assisted keratoplasties. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 251(1):95–103CrossRefPubMedGoogle Scholar
  5. 5.
    Braun JM, Hofmann-Rummelt C, Schlötzer-Schrehardt U et al (2013) Histopathological changes after deep anterior lamellar keratoplasty using the „big-bubble technique“. Acta Ophthalmol 91:78–82CrossRefPubMedGoogle Scholar
  6. 6.
    Cursiefen C, Seitz B, Kruse FE (2005) Hornhauttransplantation: Glänzende Bilanz und viele Perspektiven. Dtsch Arztebl 102(45):A-3078/B-2603/C-2445Google Scholar
  7. 7.
    Cursiefen C, Heindl LM (2011) Perspektiven der tiefen anterioren lamellären Keratoplastik. Ophthalmologe 108:833–839CrossRefPubMedGoogle Scholar
  8. 8.
    Heindl LM, Riss S, Adler W et al (2013) Split cornea transplantation: relationship between storage time of split donor tissue and outcome. Ophthalmology 120(5):899–907CrossRefPubMedGoogle Scholar
  9. 9.
    Heindl LM, Riss S, Laaser K et al (2011) Split cornea transplantation for 2 recipients – review of the first 100 consecutive patients. Am J Ophthalmol 152(4):523–532CrossRefPubMedGoogle Scholar
  10. 10.
    Heindl LM, Riss S, Bachmann BO et al (2011) Split cornea transplantation for 2 recipients: a new strategy to reduce corneal tissue cost and shortage. Ophthalmology 118:294–301CrossRefPubMedGoogle Scholar
  11. 11.
    Krumeich JH, Knülle A, Krumeich BM (2008) Tiefe lamelläre Keratoplastik vs. perforierende Keratoplastik: Klinische und statistische Analyse. Klin Monatsbl Augenheilkd 225:637–648CrossRefPubMedGoogle Scholar
  12. 12.
    Langenbucher A, Seitz B, Kus MM et al (1998) Graft decentration in penetrating keratoplasty – Nonmechanical trephination with the excimer laser (193 nm) versus the motor trephine. Ophthalmic Surg Lasers 29:106–113PubMedGoogle Scholar
  13. 13.
    Langenbucher A, Seitz B, Kus MM, Naumann GOH (1998) Transplantatverkippung nach perforierender Keratoplastik – Vergleich zwischen nichtmechanischer Trepanation mittels Excimerlaser und Motortrepanation. Klin Monatsbl Augenheilkd 212:129–140CrossRefPubMedGoogle Scholar
  14. 14.
    Langenbucher A, Neumann J, Kus MM, Seitz B (1999) Berechnung von Lokalisation und Dimension der reellen Pupille bei Keratokonus mittels Raytracing von Hornhauttopographiedaten. Klin Monatsbl Augenheilkd 215:163–168CrossRefPubMedGoogle Scholar
  15. 15.
    Langenbucher A, Seitz B, Nguyen NX, Naumann GOH (2002) Graft endothelial cell loss after nonmechanical penetrating keratoplasty depends on diagnosis: a regression analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 240:387–392CrossRefPubMedGoogle Scholar
  16. 16.
    Maier P, Birnbaum F, Reinhard T (2010) Therapeutic applications of the femtosecond laser in corneal surgery. Klin Monatsbl Augenheilkd 227:453–459CrossRefPubMedGoogle Scholar
  17. 17.
    Manche EE, Holland GN, Maloney RK (1999) Deep lamellar keratoplasty using viscoelastic dissection. Arch Ophthalmol 117:1561–1565CrossRefPubMedGoogle Scholar
  18. 18.
    Melles GRJ, Remeijer L, Geerards AJM, Beekhuis WH (2000) A quick surgical technique for deep anterior lamellar keratoplasty using visco-dissection. Cornea 19:427–432CrossRefPubMedGoogle Scholar
  19. 19.
    Naumann GOH (1995) Corneal transplantation in anterior segment diseases. The bowman lecture (Number 56) Part II. Eye 9:395–424CrossRefPubMedGoogle Scholar
  20. 20.
    Reinhart WJ, Musch DC, Jacobs DS et al (2011) Deep anterior lamellar keratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 118:209–218CrossRefPubMedGoogle Scholar
  21. 21.
    Riss S, Heindl LM, Bachmann BO et al (2012) Pentacam-based big bubble deep anterior lamellar keratoplasty in patients with keratoconus. Cornea 31:627–632CrossRefPubMedGoogle Scholar
  22. 22.
    Riss S, Heindl LM, Bachmann BO et al (2013) Microbubble incision as a new rescue technique for big-bubble deep anterior lamellar keratoplasty with failed bubble formation. Cornea 32:125–129CrossRefPubMedGoogle Scholar
  23. 23.
    Ruhswurm I, Scholz U, Pfleger T et al (1999) Three-year clinical outcome after penetrating keratoplasty for keratoconus with the guided trephine system. Am J Ophthalmol 127:666–673CrossRefPubMedGoogle Scholar
  24. 24.
    Seitz B, Langenbucher A, Kus MM et al (1999) Nonmechanical corneal trephination with the excimer laser improves outcome after penetrating keratoplasty. Ophthalmology 106:1156–1165CrossRefPubMedGoogle Scholar
  25. 25.
    Seitz B, Langenbucher A, Naumann GOH (2000) Astigmatismus bei Keratoplastik. In: Seiler T (Hrsg) Refraktive Chirurgie. Enke, Stuttgart, S 197–252Google Scholar
  26. 26.
    Seitz B, Langenbucher A, Zagrada D et al (2000) Hornhautdimensionen bei verschiedenen Hornhautdystrophien und ihre Bedeutung für die perforierende Keratoplastik. Klin Monatsbl Augenheilkd 217:152–158CrossRefPubMedGoogle Scholar
  27. 27.
    Seitz B, Langenbucher A, Diamantis A et al (2001) Immunreaktionen nach perforierender Keratoplastik – Eine prospektive randomisierte Vergleichstudie zwischen Excimerlaser- und Motortrepanation. Klin Monatsbl Augenheilkd 218:710–719CrossRefPubMedGoogle Scholar
  28. 28.
    Seitz B, Langenbucher A, Nguyen NX et al (2002) Long-term follow-up of intraocular pressure after penetrating keratoplasty for keratoconus and Fuchs‘ dystrophy – comparison of mechanical and laser trephination. Cornea 21:368–373CrossRefPubMedGoogle Scholar
  29. 29.
    Seitz B, Langenbucher A, Küchle M, Naumann GOH (2003) Impact of graft diameter on corneal power and the regularity of postkeratoplasty astigmatism before and after suture removal. Ophthalmology 110:2162–2167CrossRefPubMedGoogle Scholar
  30. 30.
    Seitz B, Langenbucher A, Nguyen NX et al (2004) Ergebnisse der ersten 1000 konsekutiven elektiven nichtmechanischen Keratoplastiken mit dem Excimerlaser – Eine prospektive Studie über mehr als 12 Jahre. Ophthalmologe 101:478–488CrossRefPubMedGoogle Scholar
  31. 31.
    Seitz B, Langenbucher A, Naumann GOH (2005) Die perforierende Keratoplastik – Eine 100-jährige Erfolgsgeschichte. Ophthalmologe 102:1128–1139CrossRefPubMedGoogle Scholar
  32. 32.
    Seitz B, Langenbucher A, Naumann GOH (2011) Perspektiven der Excimerlaser-Trepanation für die Keratoplastik. Ophthalmologe 108:817–824CrossRefPubMedGoogle Scholar
  33. 33.
    Seitz B, Hager T, Szentmáry N, Naumann GOH (2013) Die perforierende Keratoplastik im Kindesalter – das ewige Dilemma. Klin Monatsbl Augenheilkd 230:587–594CrossRefPubMedGoogle Scholar
  34. 34.
    Seitz B, El-Husseiny M, Langenbucher A, Szentmáry N (2013) Prophylaxe und Management von Komplikationen bei perforierender Keratoplastik. Ophthalmologe 110:605–613CrossRefPubMedGoogle Scholar
  35. 35.
    Stavridis E, Gatzioufas Z, Hasenfus A et al (2012) Ping-Pong-Transmission von Herpes-simplex-Virus 1 nach Hornhauttransplantation. Ophthalmologe 109:1017–1021CrossRefPubMedGoogle Scholar
  36. 36.
    Szentmáry N, Seitz B, Langenbucher A, Naumann GOH (2005) Repeat keratoplasty for correction of high or irregular postkeratoplasty astigmatism in clear corneal grafts. Am J Ophthalmol 139:826–830CrossRefPubMedGoogle Scholar
  37. 37.
    Szentmáry N, Goebels S, El-Husseiny M et al (2013) Immunreaktionen nach Femtosekunden- und Excimerlaser-Keratoplastik. Klin Monatsbl Augenheilkd 230:486–489CrossRefPubMedGoogle Scholar
  38. 38.
    Tuft SJ, Gregory W (1995) Long-term refraction and keratometry after penetrating keratoplasty for keratoconus. Cornea 14:614–617PubMedGoogle Scholar
  39. 39.
    Urrets-Zavalia A (1963) Fixed dilated pupil, iris atrophy and secondary glaucoma. A distinct clinical entity following penetrating keratoplasty for keratoconus. Am J Ophthalmol 56:257–265PubMedGoogle Scholar
  40. 40.
    Vabres B, Bosnjakowski M, Bekri L et al (2006) Deep lamellar keratoplasty versus penetrating keratoplasty for keratoconus. J Fr Ophtalmol 29:361–371CrossRefPubMedGoogle Scholar
  41. 41.
    Rij G van, Cornell FM, Waring GO III et al (1985) Postoperative astigmatism after central vs eccentric penetrating keratoplasties. Am J Ophthalmol 99:317–320PubMedGoogle Scholar
  42. 42.
    Wilson SE, Bourne WM (1989) Effect of recipient-donor trephine size disparity on refractive error in keratoconus. Ophthalmology 96:299–305PubMedGoogle Scholar
  43. 43.
    Liu Yi, Seitz B, Langenbucher A et al (2003) Impact of preoperative corneal curvature on the outcome of penetrating keratoplasty in keratoconus. Cornea 22:409–412CrossRefPubMedGoogle Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

Authors and Affiliations

  • B. Seitz
    • 1
    Email author
  • C. Cursiefen
    • 2
  • M. El-Husseiny
    • 1
  • A. Viestenz
    • 1
  • A. Langenbucher
    • 3
  • N. Szentmáry
    • 1
  1. 1.Klinik für Augenheilkunde und HochschulambulanzUniversitätsklinikum des Saarlandes UKSHomburg/SaarDeutschland
  2. 2.Zentrum für AugenheilkundeUniversität zu KölnKölnDeutschland
  3. 3.Experimentelle OphthalmologieUniversität des SaarlandesHomburg/SaarDeutschland

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