Manuelle Medizin

, Volume 56, Issue 2, pp 174–181 | Cite as

Untersuchung der Korrelation des Patrick-Zeichens mit dem Schmerzempfinden in der Lenden-Becken-Hüft-Region unter konservativer Therapie

Eine monozentrische, einarmige, explorative, prospektive Studie
  • I. Mokov
  • K. Weber
  • J. Buchmann
  • R. Zolotov
  • D. Daentzer
Originalien
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Zusammenfassung

Hintergrund

Das Patrick-Zeichen wird zur Untersuchung von Spannungsverhältnissen, die in Zusammenhang mit dem Vorliegen von Funktionsstörungen der Lenden-Becken-Hüft-Region stehen, sowie zur Verlaufskontrolle von manualmedizinischen Mobilisierungstechniken eingesetzt. Eine Normalisierung des Patrick-Zeichens wird als Erfolg dieser Maßnahmen gewertet. In dieser Studie wurde erstmals evaluiert, ob bei Patienten ohne eindeutiges pathomorphologisches Beschwerdekorrelat ein Zusammenhang zwischen dem Patrick-Zeichen und der Schmerzintensität in der Lenden-Becken-Hüft-Region sowie der funktionellen Beeinträchtigung während und nach einer konservativen stationären Therapie besteht.

Patienten und Methoden

Zu 4 unterschiedlichen Zeitpunkten (bei stationärer Aufnahme, nach 4 bis 10 Tagen, 1 Monat und 3 Monaten) wurde mit einer speziell für diese Untersuchung entwickelten Messeinrichtung der Abduktionswinkel im Hüftgelenk unter einer definierten Krafteinwirkung bei 32 Patienten (Alter 30,4 bis 76,7 Jahre) im Zeitraum April 2016 bis Januar 2017 bestimmt. Zusätzlich wurden Daten zum Befinden der Patienten mit der visuellen Analogskala, dem Oswestry Disability Index und dem Roland-Morris-Score erhoben.

Ergebnisse

Während des Beobachtungszeitraums zeigte sich jeweils eine signifikante Verbesserung aller erhobenen Parameter zur Beschwerdesymptomatik. Der Zuwachs des Abduktionswinkels bezogen auf den Ausgangswert war zu allen Untersuchungszeitpunkten signifikant und hatte einen signifikanten Einfluss auf die Reduktion der Schmerzintensität und die funktionellen Beeinträchtigungen.

Schlussfolgerungen

Die Zunahme der Hüftabduktion im Patrick-Test kann nicht nur als ein Zeichen der Beseitigung von Funktionsstörungen der Lenden-Becken-Hüft-Region angesehen werden, sondern auch als ein Prädiktor für die Schmerzlinderung in dieser Körperregion und die Reduktion der entsprechenden funktionellen Beeinträchtigungen im Alltag.

Schlüsselwörter

Motorische Störungen Komplexes regionales Schmerzsyndrom Beckenschmerzen Manualmedizin Muskuloskeletales System 

Investigation of the correlation between Patrick’s sign and pain in the lumbo-pelvic-hip-region during conservative treatment

A monocentric, single-arm, explorative, prospective study

Abstract

Background

The Patrick’s sign is used for investigation of tension conditions related to dysfunction of the lumbo-pelvic-hip-region as well as for follow-up of manual medical mobilization techniques in which its normalization is considered a success. The present study evaluated for the first time whether there is any relationship between Patrick’s sign and pain intensity in the lumbo-pelvic-hip-region as well as functional impairment during and after conservative inpatient therapy in patients without a clear pathomorphological complaint correlate.

Patients and methods

At four different timepoints (upon admission, after 4–10 days, and after 1 and 3 months), the abduction angle in the hip joint was assessed under application of a predefined force with a specifically developed measuring device in 32 participants (30.4 to 76.7 years old) between April 2016 and January 2017. Data on pain were collected using a visual analog scale, the Oswestry Disability Index, and the Roland–Morris score.

Results

During the observation period, the results demonstrate a statistically significant improvement of all analyzed parameters concerning complaints. This is consistent with a statistically significant increase in average abduction angle at each follow-up control compared to baseline data, and correlates significantly with reduction of pain intensity and functional impairment.

Conclusions

In this study, it was proven for the first time that increased hip abduction in the Patrick’s test not only demonstrates elimination of dysfunction in lumbo-pelvic-hip-region, but also can be considered as a predictor for pain relief in this body region and for reduction of functional impairment during daily routine.

Keywords

Motor disorders Complex regional pain syndrome Pelvic pain Manual medicine Musculoskeletal system 

Das sog. Patrick-Zeichen, auch Patrick-Test, Patrick-Kubis-Zeichen/-Test, Viererzeichen, FABER, Hyperabduktionstest genannt, wird routinemäßig als einfacher klinischer Test zur Untersuchung des Vorliegens von Funktionsstörungen der Lenden-Becken-Hüft-Region eingesetzt. Hierbei wird das im Knie- und Hüftgelenk gebeugte Bein in die Hüftabduktion geführt, während das Becken auf der Gegenseite stabilisiert wird. Beurteilt werden im Seitenvergleich die Annäherung des Kniegelenks an die Unterlage bzw. der Winkel, um den das Knie nach außen sinkt, sowie die Spannung am Ende der Bewegungsführung. Ein funktionspathologischer Befund zeigt sich am vorzeitigen und harten Ende der Bewegung. Er wird als ein Hinweis auf das Vorliegen von Funktionsstörungen einer oder mehrerer Strukturen gewertet wie des Hüft- oder Sakroiliakalgelenks, der kaudalen Segmente der Lendenwirbelsäule, der Hüftadduktoren, der ischiokruralen Muskeln, des M. iliacus oder des M. quadriceps femoris. Diese Funktionsstörungen können anschließend gezielt manualmedizinisch untersucht und behandelt werden [2, 7, 9, 10, 12, 14]. Eine nach der Behandlung erneut durchgeführte Prüfung des Patrick-Zeichens kann die Verringerung bzw. Beseitigung der Funktionsstörung(en) bestätigen. Der Test hat sich zur Verlaufskontrolle von manualmedizinischen Mobilisierungsmaßnahmen in der Lenden-Becken-Hüft-Region bewährt [9]. Hülse u. Losert-Bruggner [8] untersuchten den Zusammenhang zwischen dem funktionellen Status der Kopfgelenk-Kiefer-Region und der Hüftgelenkbeweglichkeit im Patrick-Test. Bei Patienten mit symptomatischer funktioneller Kopfgelenkstörung fand sich eine Einschränkung der Hüftbeweglichkeit, die sich nach einer manualmedizinischen Mobilisation des Atlantookzipitalgelenks normalisierte. Dabei nahm die Abduktion der 90° gebeugten Hüfte (als Modifikation des Patrick-Tests) von durchschnittlich 37° auf 13°, gemessen am Winkel zwischen Oberschenkel und Tischoberfläche, signifikant zu. Bei diesen Patienten wurde weiterhin ein funktioneller Zusammenhang zwischen der dentalen Okklusion und der Hüftabduktion belegt: Mithilfe eines Aufbisses auf einen Papierstreifen konnte gezeigt werden, dass sich die Hüftabduktion im modifizierten Patrick-Test vor der manualmedizinischen Einflussnahme verbesserte und nach der Mobilisation der Halswirbelsäule verschlechterte. Zur Abklärung häufig beobachteter Zusammenhänge von Okklusionsstörungen und Funktionsstörungen des Sakroiliakalgelenks wurde bei gesunden Studenten u. a. der Patrick-Test eingesetzt. In diesen Untersuchungen fixierte ein Untersucher den Probanden auf der Unterlage, während eine zweite Person den Abstand zwischen dem Lateralrand der Patella und der Unterlage bestimmte. Es konnte gezeigt werden, dass Änderungen der Unterkieferposition eine Einschränkung der Hüftbeweglichkeit im Patrick-Test bewirkten [5]. Bei der Bestimmung des Patrick-Zeichen-Winkels zwischen dem nach außen geführten Oberschenkel und der Unterlage wurden in einer weiteren Untersuchung bei Patienten mit einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom („complex regional pain syndrome“, CRPS) Winkelmaße von durchschnittlich 48,2° bei CRPS-Patienten und durchschnittlich 19,5° in der Kontrollgruppe festgestellt. Ferner ließ sich eine Reduktion des Winkels um 12,6° bei den CRPS-Patienten und um 1,5° in der Kontrollgruppe nach einer Traktionsmobilisation des Kiefergelenks beobachten [6]. Bezüglich einer Schmerzprovokation bei vorhandener Schmerzursache im Sakroiliakalgelenk wurde zudem eine gute Sensitivität, Spezifität und Reliabilität für den Patrick-Test nachgewiesen [1, 3].

Der Patrick-Test wird zu den sog. Spannungszeichen gezählt, die zur regionalen orientierenden manualmedizinischen Untersuchung sämtlicher Körperregionen eingesetzt werden können. Die Normalisierung solcher Spannungszeichen wird in der manuellen Medizin als Beseitigung von Funktionsstörungen der entsprechenden Region gewertet [13]. Nach intensiver Literaturrecherche fanden wir jedoch keine prospektive Studie zur Korrelation der Normalisierung von Spannungszeichen mit einer Schmerzreduktion. Auch fand sich keine Untersuchung mit Angabe der exakten Druckkraft auf das zu untersuchende Bein bei Ausübung des Patrick-Tests. Da der Abduktionswinkel des Oberschenkels aber in gewissem Maße von der auf ihn einwirkenden Druckkraft abhängt, ist eine definierte Kraft im Rahmen einer solchen Studie zur exakten Reproduzierbarkeit aus unserer Sicht unabdingbar.

Ein weiteres Unsicherheitspotenzial besteht in einer möglichen Anhebung der gegenseitigen Beckenhälfte, wenn das Becken nicht zuverlässig stabilisiert oder die Fixation bei der Betrachtung aufgegeben wird [12].

Das Ziel der Studie war die Evaluierung eines Zusammenhangs zwischen der Dynamik des Patrick-Zeichens und der Schmerzintensität in der Lenden-Becken-Hüft-Region während und nach einer konservativen stationären Therapie von Schmerzpatienten, die kein eindeutiges pathomorphologisches Beschwerdekorrelat aufweisen.

Patienten und Methoden

Studienteilnehmer

In die Studie wurden nach Vorlage eines positiven Votums der lokalen Ethikkommission (Nr. 3032-2016 vom 26.01.2016) erwachsene Personen eingeschlossen, die aufgrund einer deutlichen Mobilitätseinschränkung bei Schmerzen in der Lenden-Becken-Hüft-Region in der Orthopädischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover notfallmäßig stationär aufgenommen wurden und die vorgegebenen Ein- und Ausschlusskriterien erfüllten.

Einschlusskriterien waren
  • stationär konservativ behandelte Patienten mit dem Hauptschmerzfokus auf der Lenden-Becken-Hüft-Region,

  • sehr starke Schmerzen, d. h. über 6 auf der visuellen Analogskala (VAS) und

  • Einverständniserklärung zur Studienteilnahme und Bereitschaft zur Behandlung nach dem Studienprotokoll.

Als Ausschlusskriterien galten
  • radikuläres Syndrom,

  • akutes Nervenwurzelengpasssyndrom,

  • frische Operationswunde,

  • akute verletzungsbedingte Beschwerden,

  • manifeste Koxarthrose,

  • nachgewiesene psychische Störung,

  • entzündliche Erkrankung (rheumatisch oder infektiös),

  • eindeutige Operationsindikation,

  • bösartiger Tumor,

  • schwere internistische Erkrankung,

  • Adipositas per magna,

  • bekannte Schwangerschaft sowie

  • Alter unter 18 Jahren.

Einer biometrischen Fallzahlplanung entsprechend wurden unter Berücksichtigung von möglichen Studienabbrüchen zunächst insgesamt 33 Patienten eines orthopädischen Zentrums innerhalb eines Zeitraums von 8 Monaten (April bis November 2016) in die Untersuchung nach vorheriger mündlicher und schriftlicher Aufklärung und Einwilligung aufgenommen. Die Behandlung des letzten Patienten wurde im Januar 2017 abgeschlossen. In einem Fall erfolgte ein nachträglicher Ausschluss aus der Studie aufgrund der Entwicklung eines Radikulärsyndroms bei einem Bandscheibenvorfall. Zwei Patienten (6,25 %) erschienen aus persönlichen Gründen nicht zur geplanten Untersuchung, 1 Patient zu V2 und 1 Patient zu V3 und 4. Von den 32 Patienten waren 24 (75,0 %) weiblich und 8 (25,0 %) männlich. Das Durchschnittsalter betrug 52,3 ± 11,4 Jahre (30,4 bis 76,7 Jahre).

Behandlung

Die Therapie erfolgte nach den klinikintern geltenden Standardverfahren einer konservativen Behandlung entsprechend der klinischen Symptomatik und den erhobenen Befunden. Durch die Studienteilnahme wurde der Umfang der Therapiemaßnahmen nicht beeinflusst. Die Behandlung beinhaltet üblicherweise die Analgesie nach dem WHO-Stufenschema, Infiltrationsbehandlungen, Wärme- und Elektrotherapie, Krankengymnastik, Massage, manuelle Therapie, evtl. Chirotherapie, osteopathische Verfahren und Akupunktur.

Untersuchungsablauf der Winkelmessung

Sämtliche Messungen wurden vom Erstautor durchgeführt. Für die exakte Winkelbestimmung der Beinabduktion bei einer streng definierten, reproduzierbaren Position des Patienten entwickelte die Fa. LEMEZ (Einzelunternehmerbüro für spezielle technische Lösungen, Kassel, Deutschland) eine speziell für diese Studie bestimmte Fotostativvorrichtung (Positionier- und Fotomessvorrichtung Typ LT 2 Nr. 0001, Abb. 1).
Abb. 1

Fotostativvorrichtung für die exakte Winkelbestimmung der Beinabduktion bei einer streng definierten, reproduzierbaren Position des Patienten

Ein Fotoapparat mit einem direkt über dem Objektiv mittig angebrachten Punktlasergerät wird am stabilen Stativ auf einer in der frontalen Ebene beweglichen Schiene befestigt. Auf dem Display des Fotoapparats ist die Mitte des Bildes mit einem Kreuz gekennzeichnet, sodass die Projektion des Laserpunkts in die Bildmitte jederzeit überprüfbar ist (Abb. 2).
Abb. 2

Auf dem Display des Fotoapparats mit einem Kreuz gekennzeichnete Mitte des Bildes, Projektion des Laserpunkts in die Bildmitte jederzeit überprüfbar

Damit wird sichergestellt, dass das Objektiv immer direkt auf die mit dem Laserpunkt markierte Stelle gerichtet ist. Das Stativ wird in einem definierten Abstand vom Kopfteil der Liege aufgestellt. Ein am Stativ befestigtes Kreuzlinienlasergerät projiziert selbstnivellierend eine absolut vertikale und horizontale Laserlinie und zeigt dementsprechend sowohl die Mittellinie der Untersuchungsliege als auch im weiteren Verlauf die Sollposition der vorderen oberen Darmbeinstacheln des Patienten an. Zur Überprüfung der vorgesehenen Entfernung der horizontalen Laserlinie zum Fotoapparat wird ein digitaler Abstandmesser eingesetzt. Der Mittelpunkt vom Display des Fotoapparats wird auf den Kreuzungspunkt der Laserlinien gerichtet. In dieser Position wird der Fotoapparat stabilisiert. Der Laserpunkt des über dem Objektiv angebrachten Laserpunktgeräts soll in dieser Fotoapparatposition auf den Laserlinienkreuzungspunkt fallen. Sollte dies nicht der Fall sein, wird die Position des Laserpunktgeräts fein justiert. Zu Beginn der Untersuchung erfolgt eine obligate Fotodokumentation der korrekten Positionierung der Liege, der Laserlinien, des Laserpunkts und des Fotoapparats zueinander. Ein zweiter, im oberen Teil des Stativs angebrachter Fotoapparat dokumentiert zusätzlich zeitgleich die räumlichen Verhältnisse aus einer anderen Perspektive.

Der zu untersuchende Patient setzt eine Laserschutzbrille auf (obwohl diese für die hier angewandten Lasergeräte nicht vorgeschrieben ist) und legt sich auf die Liege. Damit die Darmbeinstacheln z. B. beim Einatmen vom Bauch des Patienten beim tangentialen Verlauf des Kamerablickwinkels zur Körperoberfläche nicht verdeckt werden, werden diese gut tastbaren Knochenprominenzen mit Filzkugeln (Durchmesser 1,8 cm) markiert. Diese werden jeweils auf ein kleines Stück Klettmaterial angeheftet, das mit einem medizinischen Pflaster auf die Haut geklebt wird. Nach Aufbringen der Filzkugeln wird die Position des Patienten nachjustiert, sodass die horizontale Laserlinie über beide Kugeln verläuft und die vertikale Laserlinie mit der Körpermittellinie zusammenfällt. Dadurch werden eine reproduzierbar mittige Positionierung des Patienten auf der Liege und ein exakt reproduzierbarer Abstand von den Darmbeinstacheln zum Fotoapparat für sämtliche Kontrollmessungen gewährleistet. Die weiteren Bezugspunkte der Winkelmessungen werden beidseits direkt oberhalb der Mitte des proximalen Patellarands mit jeweils einem rund ausgestanzten (Durchmesser 2,0 cm) medizinischen Tape markiert.

Zur Untersuchung der jeweiligen Seite wird der Fotoapparat auf einer Schiene in die entsprechende Richtung nach rechts oder links verschoben und sein Neigungswinkel so eingestellt, dass das Punktlasergerät mittig auf die Filzkugel den Laserpunkt projiziert. In dieser Position wird der Fotoapparat stabilisiert. Die Bildauslösung erfolgt gleichzeitig an beiden Fotoapparaten (Abb. 3).
Abb. 3

Zur Untersuchung der jeweiligen (im Bild der rechten) Seite wird der Fotoapparat so eingestellt, dass das Punktlasergerät mittig auf die Filzkugel den Laserpunkt projiziert

Bei der Durchführung des Patrick-Tests wird der Fuß der zu untersuchenden Seite an das gegenüberliegende Knie so angelegt, dass die Ferse proximal am medialen Epikondylus form- und kraftschlüssig abrutschsicher eingehakt ist. Der Untersucher unterstützt das Knie des Patienten bei der Bewegung des Beins nach außen und sichert gleichzeitig die horizontale Beckenposition, indem er die gegenseitige Hüfte gegen die Unterlage stabilisiert. Die Bildauslösung erfolgt durch Betätigung einer Bluetooth-Fernbedienung (in Abb. 5 in der rechten Hand des Untersuchers zu sehen), sobald das Bein die Endposition erreicht und der Untersucher das Knie losgelassen hat.
Abb. 4

Auf das Knie der zu untersuchenden Seite senkrecht aufgesetztes digitales medizinisches Kraftmessgerät (Sauter FK 250, Sauter GmbH, Balingen, Deutschland) und Auslösung eines zweiten Bildes

Abb. 5

Untersuchung der Gegenseite (links) mit der Druckbelastung des Kniegelenks. Auf dieser Abbildung ist die Bluetooth-Fernbedienung zur Betätigung der Bildauslösung, die der Untersucher in der rechten Hand hält, sichtbar

Ein digitales medizinisches Kraftmessgerät (Sauter FK 250, Sauter GmbH, Balingen) wird auf das Knie der zu untersuchenden Seite senkrecht aufgesetzt und dann ein zweites Bild ausgelöst. Das Eigengewicht des Kraftmessgeräts von 0,8 kg bewirkt eine Druckbelastung auf das Knie, die erfahrungsgemäß dem üblicherweise ausgeübten Druck beim Patrick-Test an einem Erwachsenen entspricht. Zur Sicherung einer exakten Druckbelastung mit dem Eigengewicht des Kraftmessgeräts wurde am Gerät eine spezielle Haltevorrichtung angebracht. Das Display des Kraftmessgeräts ist zur Dokumentation auf dem entstandenen Foto sichtbar (Abb. 4).

Der Fotoapparat wird entriegelt und zur Untersuchung der Gegenseite horizontal verschoben, bis der Laserpunkt auf die gegenseitige Filzkugel fällt. Diese Stellung wie auch die weiteren Schritte der Untersuchung des Patrick-Zeichens ohne und mit Druckbelastung des Kniegelenks werden fotodokumentiert (Abb. 5).

Die Winkelmessung erfolgte digital mit der Software Serif DrawPlus X8 (Avanquest Software S.A.S., La Garenne Colombes, Frankreich).

Messzeitpunkte und erhobene Parameter

Die Winkelbestimmungen erfolgten zu 4 Untersuchungszeitpunkten: bei Therapiebeginn (V1, Baseline), nach 4 bis 10 Tagen (V2), nach durchschnittlich 1 Monat (V3) und nach 3 Monaten (V4). Zusätzlich wurde zu allen Visiten die subjektive Schmerzintensität anhand der visuellen Analogskala (VAS) abgefragt. Verwendet wurde die Skala 0–100 mm, wobei 0 kein Schmerz und 100 den stärksten vorstellbaren Schmerz bedeutet. Außerdem wurden die funktionellen Beeinträchtigungen mithilfe des Oswestry Disability Index (ODI) und des Roland-Morris-Scores (RMS) über das Ausfüllen eines Fragebogens ermittelt [4, 11]. Die Ergebnisse zeigten das Ausmaß der Beeinträchtigung und wurden in Prozent angegeben. Die Werte der ermittelten Winkel wurden mit den Ergebnissen der VAS sowie des ODI und RMS korreliert.

Statistische Analyse

Die gemessenen Winkel sowie die errechneten Ergebnisse aus der VAS, dem ODI und dem RMS wurden jeweils als Mittelwerte mit ihren Standardabweichungen angegeben. In die Auswertungspopulation flossen alle Patienten ein, bei denen die Schmerzskala (VAS) und die funktionellen Beeinträchtigungen (ODI und RMS) zur Baseline (V1) und zum Behandlungsende (V4) gemessen und erfasst wurden. Zur Ermittlung statistisch signifikanter Unterschiede der Werte zu den Zeitpunkten V2, V3 und V4 in Bezug zum Ausgangszeitpunkt (V1) wurde der t‑Test für verbundene Stichproben angewendet. Multiple lineare Regressionsmodelle wurden verwendet, um den Zusammenhang zwischen der Veränderung der Winkelmessung an der schmerzhaften Seite sowie der Veränderung in den Schmerzskala (VAS) und der funktionellen Beeinträchtigung (ODI, RMS) zwischen V1 und V4 zu untersuchen. Als zusätzliche unabhängige Variable wurde der entsprechende Baseline-Wert ebenfalls im Regressionsmodell berücksichtigt. Aufgrund der explorativen Studieneigenschaften wurde das Fehlerniveau nicht für Multiplizität adjustiert und alle p-Werte <0,05 wurden als signifikant betrachtet. Die Auswertung wurde mit SAS 9,3 (SAS Institute Inc., North Carolina, USA) durchgeführt.

Ergebnisse

Zu den Messzeitpunkten V1 und V2 gingen die Daten von 32 Patienten und zum Zeitpunkt V3 die von 31 in die Auswertung ein; zum Zeitpunkt V4 konnten noch 30 Patienten evaluiert werden. Bei 17 Patienten (53,1 %) war die rechte Seite die schmerzhafte, bei 15 (46,9 %) die linke. Die Winkelwerte der betroffenen (schmerzhaften) Seite im zeitlichen Verlauf sind in Abb. 6 dargestellt.
Abb. 6

Durchschnittliche Winkelwerte (mit Standardabweichung) der schmerzhaften Seite bei Therapiebeginn (V1, Baseline), nach 4 bis 10 Tagen (V2), nach durchschnittlich 1 Monat (V3) und nach 3 Monaten (V4). * Statistisch signifikante Änderungen zum Ausgangswert (V1)

Die Ergebnisse für die Schmerzintensität (VAS) zeigt Abb. 7a, die für die funktionellen Beeinträchtigungen (ODI, RMS) Abb. 7b.
Abb. 7

a Durchschnittliche Schmerzintensität (mit Standardabweichung) ermittelt anhand der visuellen Analogskala (VAS) bei Therapiebeginn (V1, Baseline), nach 4 bis 10 Tagen (V2), nach durchschnittlich 1 Monat (V3) und nach 3 Monaten (V4). * Statistisch signifikante Änderungen zum Ausgangswert (V1). b Durchschnittliche funktionelle Beeinträchtigung (mit Standardabweichung) ermittelt anhand des Oswestry Disability Index (ODI) und des Roland-Morris-Scores (RMS) bei Therapiebeginn (V1, Baseline), nach 4 bis 10 Tagen (V2), nach durchschnittlich 1 Monat (V3) und nach 3 Monaten (V4). * Statistisch signifikante Änderungen zum Ausgangswert (V1)

Der Einfluss der Winkelveränderung der schmerzhaften Seite zwischen Behandlungsbeginn (V1) und -ende (V4) auf die Veränderung bezüglich der VAS, des ODI und RMS wurde mit einem multiplen Regressionsmodell untersucht (Tab. 1).
Tab. 1

Ergebnisse der multiplen Regressionsanalysen mit der Winkelveränderung der schmerzhaften Seite und den Baseline-Werten als unabhängige Variablen sowie der visuellen Analogskala (VAS), des Oswestry Disability Index (ODI) und des Roland-Morris-Scores (RMS) als abhängige Variablen

Unabhängige Variablen

Veränderung von Baseline zu V4 (n = 30)

Effektschätzer (95 %-KI)

VAS

ODI

RMS

Winkelveränderung der schmerzenden Seite zu Baseline bei V4

−1,28 (−1,81, −0,74)

p < 0,0001

−0,48 (−0,69, −0,26)

p = 0,0001

−0,28 (−0,41, −0,15)

p = 0,0001

VAS zu Baseline

−0,72 (−1,33; −0,11)

p = 0,023

ODI zu Baseline

−0,62 (−1,06; −0,18)

p = 0,008

RMS zu Baseline

−0,50 (−1,14; 0,13)

p = 0,1146

KI Konfidenzintervall

Diskussion

In dieser Studie wurde erstmals evaluiert, ob bei Patienten ohne eindeutiges pathomorphologisches Beschwerdekorrelat ein Zusammenhang zwischen dem Patrick-Zeichen und der Schmerzintensität in der Lenden-Becken-Hüft-Region sowie der funktionellen Beeinträchtigung während und nach einer konservativen stationären Therapie besteht. Dafür wurde zu vier unterschiedlichen Zeitpunkten der Abduktionswinkel unter einer definierten Krafteinwirkung mit einer speziell für diese Untersuchung entwickelten Messeinrichtung bestimmt. Gleichzeitig wurden Daten zum Befinden der Teilnehmer mittels VAS, ODI und RMS erhoben.

Die Studienergebnisse zeigen über den gesamten Beobachtungszeitraum jeweils eine statistisch signifikante Verbesserung aller drei erhobenen Parameter zur Beschwerdesymptomatik. Diese Entwicklung ist bei der mit der VAS bestimmten Schmerzintensität besonders deutlich: Im Durchschnitt nahm die Schmerzstärke von initial 78 mm auf 27 mm zum Behandlungsende ab, wobei der überwiegende Teil der Schmerzreduktion zum Messzeitpunkt V2 feststellbar war (VAS 33 mm) und die Schmerzen im Verlauf weiter, aber in geringerem Ausmaß abnahmen (Abb. 7a). Dieselben Verläufe waren bei den funktionellen Beeinträchtigungen, erhoben mit ODI und RMS, erkennbar (Abb. 7b). Auch hier ließ sich eine statistisch signifikante Verbesserung der postinterventionellen Situationen im Vergleich zu den Baseline-Werten nachweisen mit kontinuierlicher Reduktion der Werte während des gesamten Beobachtungszeitraums. So zeigte sich für die Patienten unter der stationären konservativen Behandlung ein günstiger Effekt sogar über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten, ohne dass nach Entlassung aus der Klinik ein standardisiertes Therapieregime unter ambulanten Bedingungen zur Anwendung gekommen war.

Passend zum positiven Verlauf der klinischen Symptomatik konnte bei der Ausführung des Patrick-Tests ein Zuwachs des durchschnittlichen Abduktionswinkels ermittelt werden. Diese Steigerung der Beweglichkeit war, bezogen auf den Ausgangswert, bei allen drei Kontrollen jeweils statistisch signifikant und zeigte in der multiplen Regressionsanalyse zudem einen signifikanten Einfluss auf die Reduktion der Schmerzintensität und die funktionelle Beeinträchtigung (Abb. 6; Tab. 1).

Somit ließ sich in dieser prospektiven Studie erstmalig nachweisen, dass die Zunahme der Hüftabduktion im Patrick-Test nicht nur als ein Zeichen der Beseitigung von Funktionsstörungen der Lenden-Becken-Hüft-Region z. B. nach einer erfolgreichen manualmedizinischen Behandlung angesehen werden kann, sondern auch als Prädiktor für die Schmerzlinderung in dieser Körperregion und Reduktion der entsprechenden funktionellen Beeinträchtigungen im Alltag. Da eine vollständige Schmerzanalyse an den Bewegungsorganen nur unter Einbeziehung der Verfahren der manualmedizinischen Diagnostik möglich ist [9], verdeutlichen die Erkenntnisse dieser Untersuchung einerseits den diagnostischen Wert der Spannungszeichen für die manuelle Medizin und Orthopädie. Sie dürften anderseits auch für das Fachgebiet der Schmerztherapie den Hinweis geben, sie bei den dort behandelten Patienten als ein diagnostisches Kriterium zur Wahl optimaler Therapiemethoden, Verlaufskontrollen und Therapieprognosen einzusetzen.

Bewährt hat sich der in dieser Studie verwendete Versuchsaufbau, da mit dem digitalen Kraftmessgerät die auf das Knie der zu prüfenden Seite applizierte Druckkraft exakt reproduzierbar war und die Möglichkeit der Fotodokumentation genutzt wurde. Damit wurden für alle Patienten einheitliche Untersuchungsbedingungen gewährleistet. Eine weitere Besonderheit der benutzten Methodik war die Einbeziehung der die vorderen oberen Darmbeinstachel verbindenden Linie in die Winkelmessung statt der Horizontallinie, da trotz manueller Fixierung der Gegenseite eine Beckenkippung grundsätzlich nicht zuverlässig ausgeschlossen werden kann.

Limitationen

Aus der Studie lassen sich keine Schlüsse bezüglich optimaler Therapiemethoden der Lenden-Becken-Hüft-Schmerzen ziehen. Zum einen ist die vor und nach dem stationären Aufenthalt erfolgte Behandlung der notfallmäßig aufgenommenen Patienten häufig nicht exakt eruierbar und i.d.R. auch nicht einheitlich, zum anderen müssen im stationären Verlauf zur möglichst schnellen und effektiven Schmerzlinderung und Mobilisation mehrere unterschiedliche (schmerz)therapeutische Maßnahmen jeweils individuell angepasst eingesetzt werden. Da in der vorgestellten Untersuchung zunächst Erfahrungen mit symptomatischen Patienten gesammelt werden sollten mit Evaluierung subjektiver Beschwerden in Korrelation zum Bewegungsausmaß der Hüftabduktion unter konservativer Behandlung, wurde auch keine Kontrollgruppe z. B. mit einer ganz anderen oder gar keiner Therapie gebildet.

Hinsichtlich der benutzten Scores zur funktionellen Beeinträchtigung (ODI und RMS) muss einschränkend angemerkt werden, dass einige Fragen zum Messzeitpunkt V2, z. B. in Bezug auf Reisen oder Gesellschaftsleben, nur bedingt beantwortet werden konnten. Trotzdem war der Entwicklungsverlauf aller Parameter aus dem ODI und RMS ähnlich dem der Parameter aus der VAS sowie dem der Parameter der nachfolgenden Messzeitpunkte V3 und V4.

Ausblick

Im Rahmen dieser Studie ließ sich der Eindruck gewinnen, dass der Hüftabduktionswinkel bei den Patienten, die sich einer intensiven manualmedizinischen Behandlung unterzogen hatten, deutlicher zunahm als bei den Personen, die nicht oder in einem geringfügigeren Umfang manualtherapeutisch behandelt worden waren. Daher könnte in weiteren Untersuchungen evaluiert werden, welche Maßnahmen die Spannungszeichen (so auch den Patrick-Test) am effektivsten beeinflussen und ob sich diese dann auch auf das Schmerzerleben positiv auswirken.

Des Weiteren wäre interessant, die Untersuchungsbefunde und Beschwerden im Langzeitverlauf, d. h. in einem längeren Zeitraum als 3 Monate, zu beobachten.

Notes

Danksagung

Die Autoren danken Frau Yvonne Noll für ihre wertvolle Hilfe bei der Planung und Umsetzung der Studie, Frau Svea Matthiesen und Herrn Torsten Rehn für ihre Beiträge zur Datenanalyse, Herrn PD Dr. Frank Gossé für die Hilfe bei der Organisation und der Erwin-Röver-Stiftung für ihre finanzielle Unterstützung.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

I. Mokov, K. Weber, J. Buchmann, R. Zolotov und D. Daentzer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Alle beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethikkommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018

Authors and Affiliations

  • I. Mokov
    • 1
  • K. Weber
    • 2
  • J. Buchmann
    • 3
  • R. Zolotov
    • 4
  • D. Daentzer
    • 1
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  2. 2.Institut für BiometrieMedizinische Hochschule HannoverHannoverDeutschland
  3. 3.Klinik für Psychiatrie, Neurologie, Psychosomatik und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter am Zentrum für NervenheilkundeUniversitätsmedizin RostockRostockDeutschland
  4. 4.Fa. LEMEZKasselDeutschland

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