Zervixkarzinom-Screening

Zusammenfassung

Trotz der unbestritten eindrucksvollen Erfolge, die die Zervixzytologie seit den 60er Jahren bei der Bekämpfung des Zervixkarzinoms und seiner Vorstufen erzielt hat – die Mortalitätsrate ist in den letzten 40 Jahren in den Industrieländern um zwei Drittel bis drei Viertel gesunken – liegt ein perfektes und fehlerfreies Screening-Verfahren noch in weiter Ferne bzw. wird auch wohl nie ganz erreicht werden. Zwei Hauptursachen sind dafür verantwortlich: die mangelnde Reichweite sowie die suboptimale Abstrich- und Befundungsqualität. Zwei Screening-Verfahren sind in Europa gebräuchlich: das opportunistische und das organisierte. Beide Systeme haben große Vor-, aber auch Nachteile. Die Reichweite ist in organisierten Programmen höher (bis über 80%), obwohl auch in nichtorganisierten Programmen nahezu ähnliche Zahlen über einen Dreijahreszyklus zu erreichen sind, wenn dies auch nicht so exakt dokumentierbar ist. Die Entscheidung, welches Verfahren verwendet wird, hängt vom Gesundheitssystem (staatlich bzw. nichtstaatlich) und vielen anderen nationalen Gegebenheiten ab. In beiden Systemen ist aber eine hohe Qualität der Abnahmetechnik, der Verarbeitung und der Befundung Voraussetzung für ein befriedigendes Ergebnis. Diesbezüglich wurden in den vergangenen Jahren große Anstrengungen von den Fachgesellschaften und den Kostenträgern mit der Schaffung von Leitlinien zur internen und externen Qualitätskontrolle unternommen. Neuere Verarbeitungstechniken (Dünnschichtzytologie) oder Automaten zur Befundungsunterstützung haben gegenüber der konventionellen Zytologie nicht die Überlegenheit gezeigt, die ihren hohen finanziellen Aufwand rechtfertigen würde. Die Entdeckung des humanen Papilloma-Virus (HPV), seiner zentralen Bedeutung für die Entstehung des Zervixkarzinoms und dessen Vorstufen sowie die Möglichkeit, mit vergleichsweise einfachen Testmethoden Hoch- und Niedrigrisikotypen zu bestimmen, haben große Fortschritte im Verständnis dieser Erkrankung gebracht. Der Einsatz der HPV-Typisierung als primäres Screening-Verfahren ist im opportunistischen Screening wegen der geringen Spezifität – bei sehr hoher Sensitivität – nicht geeignet, da sie zu vielen klinisch irrelevanten, die Frauen aber belastenden Ergebnissen führt. Im organisierten Screening ist die HPV-Typisierung, immer und nur in Verbindung mit der Zytologie, denkbar; verschiedene Modelle und Einsatzmöglichkeiten sind in kontrollierten Studien in Erprobung und möglicherweise vielversprechend. Die HPV-Testung ist derzeit als Triage-Test bei zweifelhaften zytologischen Befunden (Pap-Gruppe III) und nach Konisationen zur Überprüfung der Radikalität hinsichtlich der HPV-Infektion allgemein akzeptiert. Die HPV-Impfung, die nun auf breiter Basis angelaufen ist, lässt noch viele Fragen für die Zukunft offen, da zu deren Beantwortung der Beobachtungszeitraum noch zu kurz ist. Es besteht aber berechtigte Hoffnung, dass die Mortalitäts- und Morbiditätsraten des Zervixkarzinoms und vieler Vulvaläsionen in den kommenden Jahren und Jahrzehnten entsprechend den Durchimpfungsraten zurückgehen. Da jedoch bei den derzeit auf dem Markt befindlichen Impfstoffen nicht alle onkogenen Virustypen erfasst sind und ein Effekt der Impfung erst in vielen Jahren zu beobachten sein wird, bleibt die Notwendigkeit des zytologischen Screenings uneingeschränkt aufrecht. Somit wird die Zervixzytologie als bewährtes, einfach anzuwendendes, billiges und dabei erwiesenermaßen wie keine andere Krebsfrüherkennungsmethode effizientes Verfahren auch in der absehbaren Zukunft, wenn mit höchsten Qualitätsansprüchen betrieben, eine zentrale Rolle in der Früherkennung des Zervixkarzinoms spielen.

Abstract

Despite the undisputed and impressive success which has been achieved since the 1960s by cervical cytology in the fight against cervical cancer and its precursor stages, during which the mortality rate in industrialized countries over the last 40 years has been reduced by two-thirds to three-quarters, a perfect and error-free screening procedure is still a long way off and will probably never be reached. There are two main reasons for this, the lack of adequate coverage and suboptimal quality and assessment of smears. Two screening procedures are in use Europe, an opportunistic and an organized system. Both systems have many advantages but also disadvantages. In organized programs the coverage is higher (up to 80%), although similar numbers are also achieved by non-organized programs over a 3-year cycle, even if they cannot be so exactly documented. The decision on which system is used depends on the health system of the country, public or non-public, and many other national circumstances. However, in both systems prerequisites for a satisfactory result is a high quality in the sampling technique, the processing and the assessment. Therefore, several guidelines have been introduced by state and medical societies for internal and external quality assurance. New technologies, such as thin-layer cytology or automation for replacement or support of conventional cytology liquid-based cytology proved not to be superior enough to justify the high costs of these systems. The recognition of the strong causal relationship between persistent infection with high-risk human papillomavirus (HPV) types and cervical cancer and its precursors has resulted in the development of comparably simple tests. Primary screening using HPV typing alone is not recommended in opportunistic screening due to the low specificity but high sensitivity because it leads to many clinically irrelevant results which place women under stress. In organized screening HPV testing is always and only possible in combination with cytology. Various models and approaches are in the testing phase and appear promising. HPV testing is on the other hand well accepted and recommended as a triage test to select women with equivocal smear results (Pap group III, ASCUS) if a biopsy is required or can be followed up and also for follow-up of patients after cone biopsy. However, vaccination of young girls against oncogenic HPV types which has now become widespread still leaves many questions open for the future because the observation period is too short. There is justified hope that this will become a valuable tool in cervical cancer control and may lead to a substantial reduction in the burden of cervical cancer in the future. However, as the current vaccines on the market do not cover all oncogenic virus types and the effects of vaccination will only be observed after many years, the necessity of a cytological screening will remain unrestricted. Therefore, cervical cytology will remain as the trusted, simple to use, economic and proven, like no other method for early cancer detection, efficient procedure even in the foreseeable future. If carried out with the highest quality demands it will play a central role in the early detection of cervical cancer.