In aktuellen Befragungen wünschen etwa 80% der Deutschen eine Liberalisierung der aktiven Sterbehilfe. In der Regel werden realitätsferne Szenarios mit unerträglichen und menschenunwürdigen Leidenszuständen beschrieben, ohne dabei auf die Möglichkeiten der modernen Schmerztherapie und Palliativmedizin einzugehen. Die Befürworter der Sterbehilfe führen als Hauptargument die Achtung der Patientenautonomie an, welche die freiwillige Patiententötung in Ausnahmefällen begründen soll (CDU-Justizsenator Roger Kusch 2006, Göttinger FDP 2006, Bioethik-Kommission des Landes Rheinland-Pfalz 2004 [1]). Manche Befürworter, so beispielsweise der Rechtssoziologe Klaus Lüderssen, sprechen sogar von einem „Recht auf aktive Sterbehilfe“ (2006, [9]).

Dagegen lehnt die deutsche Ärzteschaft eine Liberalisierung der aktiven Sterbehilfe strikt ab und fordert eine flächendeckende palliativmedizinische und hospizliche Versorgung schwerstkranker und sterbender Patienten: Die deutsche Bundesärztekammer (BÄK) hat in ihren neu gefassten „Grundsätzen zur Ärztlichen Sterbebegleitung“ vom 07.05.2004 wiederholt (wie im Jahr 1998) festgestellt, dass aktive Sterbehilfe und ärztlich assistierter Suizid mit dem ärztlichen Ethos nicht zu vereinbaren sind [3].

Auch der 109. Deutsche Ärztetag in Magdeburg hat im Mai 2006 die aktive Sterbehilfe rigoros abgelehnt, weil er darin einen gefährlichen Bruch im Wertebild menschlichen Lebens sieht, der das Humane in unserer Gesellschaft grundlegend in Frage stellt. Dieser Umbruch gefährde schließlich die Autonomie des einzelnen Menschen sehr viel mehr als er sie befördern würde. Weitere Ablehnungen aktiver Sterbehilfe und der Beihilfe zur Selbsttötung wurden wiederholt von der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP 2006) und der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO 2006) ausgesprochen.

Das folgende Beispiel einer Legalisierung der aktiven Sterbehilfe gibt einen Einblick in die gängige Praxis der Euthanasie (synonym: aktive direkte Sterbehilfe, Tötung auf freiwilliges Verlangen) in Holland und stellt die Probleme und Gefahren dar, die mit einer solchen legalisierten Tötung von Patienten verbunden sind. Eine umfangreiche Darstellung und Analyse der holländischen Gesetzgebung und Euthanasiepraxis findet sich in zwei Publikationen, eine davon ist soeben erschienen [16, 19].

Holland hat am 10.04.2001 als weltweit erstes Land die Euthanasie und die ärztliche Beihilfe zur Selbsttötung legalisiert. Diese Formen der Patiententötungen können straffrei durchgeführt werden, wenn bestimmte „Sorgfaltskriterien“, wie das Vorliegen eines „unheilbaren und unerträglichen Leidens“ und der „freiwillige Wunsch des Patienten“ erfüllt sind. Inzwischen liegen umfangreiche Daten aus den drei großen holländischen Studien aus den Jahren 1991 [10], 1996 [11, 24] und 2003 [21] vor (Tab. 1).

Die Euthanasiefälle haben fast stetig zugenommen (Tab. 2): 2300 (1990), 3200 (1995) und 3500 (2001). Während 1990 nur 18% der Euthanasiefälle gemeldet wurden, waren es in den Jahren 1995 41% und 2001 54%. Demnach wird ein Großteil der Fälle weiterhin trotz gesetzlicher Zusicherung von Straffreiheit nicht gemeldet. Die Ärzte bescheinigten im Gegensatz zum eigentlichen Sachverhalt eine natürliche Todesursache, d. h. die Todesbescheinigungen waren gefälscht (Tab. 1).

Interessanterweise hatten 1990 8900, 1995 9700 und 2001 ebenfalls 9700 Patienten den ausdrücklichen und freiwilligen Wunsch nach Euthanasie oder medizinisch assistiertem Suizid wiederholt geäußert; entsprochen wurde dieser Bitte nur in einem Drittel der Fälle. Offensichtlich wird das vermeintlich starke Kriterium der „Autonomie“ in praxi als nachrangig angesehen (Tab. 1).

Die anonym befragten holländischen Ärzte nannten als Gründe für Euthanasie und ärztlich assistierten Suizid (Mehrfachnennungen waren möglich) „aussichtsloses und unerträgliches Leiden“ in 74%, „Vermeidung von Entwürdigung“ in 56% und „Vermeidung von stärkerem bzw. weiterem Leiden“ in 47% der Fälle. Erlebte „Schmerzen“ wurden mit 32% nur an fünfter Stelle genannt (Tab. 3; [4, 11]).

Überraschend ist die hohe Zahl an Tötungen ohne explizites Verlangen des Patienten, die jährlich bei etwa 900–1000 Fällen liegt (Tab. 1). Als Begründung für diese rechtswidrigen Patiententötungen gaben die holländischen Ärzte fehlende Aussicht auf Besserung und Wunsch der Angehörigen an, die das Leid der Patienten nicht mehr mit ansehen konnten (Tab. 4; [4, 11]). Hier wird die Patientenautonomie übergangen, und die gesetzlich geforderten Sorgfaltskriterien des „freiwilligen Verlangens“ werden missachtet.

Darüber hinaus hat der holländische Gesetzgeber keinerlei „Qualitätsstandards“ für die Durchführung von Euthanasie und assistiertem Suizid vorgeschrieben. Untersuchungen haben aufgedeckt, dass in etwa 20% der Fälle quälende Nebenwirkungen vor allem in Form von zerebralen Krampfanfällen, Übelkeit, Erbrechen und Atemnot auftraten [5]. In einigen Fällen misslang die Euthanasie, und die Patienten wachten aus ihrem Todeskoma wieder auf. In 18% der Fälle misslang der assistierte Suizid, sodass diese Patienten dann nachträglich mittels Injektion getötet werden mussten. Diese Komplikationen führten zu einer Verlängerung des Leidens und zu einem noch qualvolleren Sterben der Patienten und damit genau zum Gegenteil dessen, was Euthanasie und assistierter Suizid eigentlich bewirken sollen [19].

Ausgehend von den dargelegten Fakten der holländischen Euthanasiepraxis und ihrer gesetzlichen Legitimation soll im Folgenden die aktive Sterbehilfe einer medizinethischen Bewertung unterzogen werden. In der Sterbehilfedebatte haben sich in der Vergangenheit bestimmte Argumentationsmuster in der ethischen Begründung oder Ablehnung der aktiven Sterbehilfe entwickelt. Insbesondere handelt es sich um deontologische Argumente für und gegen sowie konsequentialistische Argumente für und gegen Sterbehilfe (Tab. 5; [15, 19]).

Eine deontologische Ethik beurteilt die sittliche Richtigkeit einer Handlung danach, ob sie einem anerkannten moralischen Prinzip folgt, ungeachtet der Konsequenzen, die die Handlung verursacht. Dagegen beurteilt eine konsequentialistische Ethik die sittliche Richtigkeit einer Handlung danach, welche Konsequenzen sie erzielt. Neben theoretisch-ethischen Argumenten spielen klinisch-pragmatische Argumente eine zunehmend wichtige Rolle. Aus Platzgründen wird hier auf eine fundierte ethische Analyse der verschiedenen Argumente verzichtet, die sich an anderer Stelle findet [19]. Es wird zum zentralen Prinzip der Autonomie kurz Stellung bezogen, da es sich hierbei um eine Art Schlüsselargument in der Sterbehilfedebatte handelt.

Befürworter der aktiven Sterbehilfe zitieren immer wieder das fundamentale ethische Prinzip der „Autonomie“ als das Hauptargument zur Begründung von Patiententötungen. Allerdings geben die Fakten und Zahlen aus der holländischen Euthanasiepraxis Anlass zu ernstem Zweifel, ob die mit dem Grundsatz der Autonomie idealisierte „Freiheit zum Tod“ auch tatsächlich realisiert wird, oder nicht vielmehr zu einer „Unfreiheit zum Leben“ führt [14, 15, 17, 18, 19, 20].

In zahlreichen Befragungsstudien bei unheilbar kranken und sterbenden Patienten konnte gezeigt werden, dass vor allem jene Patienten aktive Sterbehilfe wünschten, die sich selbst als eine psychische oder finanzielle Last für ihre Angehörigen empfanden und nicht mehr als „vollwertige Person“ von ihrer Umwelt wahrgenommen wurden (Übersicht bei [19]). Sterbende fühlen sich wegen ihrer hilflosen und hoffnungslosen Lage besonders unter Druck gesetzt und empfinden sich als eine Bürde für Andere, einfach weil die Möglichkeit besteht, sich auf Verlangen töten zu lassen.

Mit welchem Argument soll hier der aussichtslos kranke Mensch sein Leben gegen die Erwartung seiner Umwelt verteidigen, von seinem Recht auf aktive Sterbehilfe und Beihilfe zum Suizid doch endlich Gebrauch zu machen? Zahlreiche Beispiele aus der bisherigen holländischen Euthanasiepraxis belegen dies nur allzu deutlich (Textbox 1; [19], S. 92 f.).

Die oben zitierten Studien und Beispiele belegen, dass die legalisierte Straffreiheit zur einer zunehmenden Aufweichung der Kriteriologie durch Hinzunahme von Zusatzkriterien geführt hat, die erst den Todeswunsch des Kandidaten quasi rationalisieren. Die Beurteilung dieser einzelnen Kriterien ist aber schwierig, da es sich dabei um eine Vermischung von subjektiven („unerträgliches Leiden“) und von vermeintlich objektiven, („aussichtsloser Zustand“, „keine andere angemessene Lösung“) handelt. „Überspitzt könnte man“, so die Theologin Monika Bobbert, „sagen, dass das Recht auf Selbstbestimmung nur unter Voraussetzung bestimmter Zusatzkriterien ‚zugeteilt‘ wird“ ([2], S. 318).

In der Bilanz herrscht doch nicht das Kriterium der Selbstbestimmung, sondern die Rationalität des Todeswunsches. Wenn aber Dritte (Ärzte) über diese Rationalität entscheiden, dann können Dritte in stellvertretender Wahrnehmung über das „wohlverstandene Interesse“ des Patienten auch für jene Fälle entscheiden, in denen der Todeskandidat, der zwar einwilligen könnte, aber dies nicht tut („unfreiwillige aktive Sterbehilfe“), beziehungsweise der nicht einwilligen kann, weil er nicht versteht, um was es geht („nicht freiwillige aktive Sterbehilfe“). Dadurch ist der Übergang von der Tötung auf Verlangen zur Tötung ohne Verlangen hergestellt. Genau dieser Übergang wird mit den Tötungen ohne Verlangen, die jährlich 900–1000 Mal in Holland durchgeführt werden, dokumentiert [19].

Die mit der Euthanasiepraxis vermeintlich idealisierte „Freiheit zum Tod“ wird zunehmend zu einer Bedrohung des Lebens und damit zu einer „Unfreiheit zum Leben“ pervertiert.

Entsprechend wird die idealisierte Autonomie zu einer zunehmenden Entmündigung des Patienten pervertiert. Dabei geraten zwangsläufig mehr und mehr Menschen, die trotz psychischer oder organischer Leiden und unheilbarer Krankheit weiterleben oder ihre moribunden Angehörigen am Leben lassen wollen, in einen Rechtfertigungszwang [14, 15, 17, 18, 19, 20]. Hierzu der deutsche Philosoph Robert Spaemann ([23], S. 20f):

In der Bilanz schützt das Euthanasiegesetz den Arzt, nicht den Patienten, der seines Lebens nicht mehr sicher ist. Aus dieser Angst heraus verfassen immer mehr holländische Patienten und gesunde Bürger Patientenverfügungen (zurzeit gibt es über 11.000 Menschen mit solchen „CredoCards“), in denen sie explizit dokumentieren, dass sie nicht euthanasiert werden möchten.

In der Bilanz schützt das Euthanasiegesetz den Arzt, nicht den Patienten

Im Ergebnis hat die Legalisierung der Euthanasie zu einem moralischen Paradox geführt: Die initial schwache Position des Patienten gegenüber einer überwiegend paternalistisch orientierten Medizin bis in die 70er-Jahre des 20. Jahrhunderts, die die eine Triebfeder der Euthanasiebewegung war, wird weiter geschwächt. Dagegen wird die initial starke Position des Arztes bzw. die „Übermacht“ der Medizin, die die zweite Triebfeder der Euthanasiebewegung war, weiter gestärkt [7, 17, 18, 19].

Der gesellschaftliche Umgang mit dem Sterben und seine Bedingungen haben sich in den letzten hundert Jahren dramatisch geändert. Während noch bis zu Beginn des 20. Jahrhunderts die Menschen in der Regel zuhause und von ihren Angehörigen betreut starben, sterben heute mehr als 80% in institutionalisierter Form vor allem in Krankenhäusern und Pflegeheimen bei hohem Lebensalter und nach einem langen Krankheitsprozess. Sterbende empfinden dies als Fremdbestimmung über ihre letzte Lebensphase, als soziale Isolation und Verlust ihrer Würde. Dadurch geht eine jahrhundertelange Sterbekultur Stück für Stück verloren, weil mit der örtlichen Verlagerung von Sterben und Tod auch die unmittelbare natürliche Erfahrbarkeit von Sterben und Tod für die Hinterbliebenen und die Gesellschaft insgesamt verloren geht.

Zahlreiche Befragungsstudien bei unheilbar kranken und sterbenden Patienten, die den Wunsch nach Euthanasie äußern, belegen als Hauptmotive Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, Depression und Angst vor der sozialen Isolation sowie die Angst, den Angehörigen zur personellen und finanziellen Last zu fallen. Dagegen spielen körperliche Zustände wie Tumorschmerzen oder Funktionseinschränkungen eine sekundäre Rolle. Ferner bestätigen Studien, dass Patienten, die ärztlich, pflegerisch, psychologisch und menschlich gut betreut sind, nur in den allerseltensten Fällen eine frühzeitige Beendigung ihres Lebens wünschen [19].

Der „Arbeitskreis Ethik“ der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) hat 2003 die bisher größte Befragungsstudie „Euthanasie bei unheilbarem Leid?“ unter Ärzten und Pflegenden nach ihren Einstellungen und Haltungen bezüglich verschiedener Formen der Sterbehilfe (Euthanasie, assistierter Suizid, terminale Sedierung, etc.) durchgeführt [12, 13]. Die Antworten von 730 DGP-Mitgliedern (Ärzte und Pflegende) wurden mit den Antworten einer Vergleichsgruppe (n=843 Ärzte und Pflegende) außerhalb der DGP verglichen. Eine Legalisierung von aktiver Sterbehilfe bzw. medizinisch assistiertem Suizid wurde nur von 9,6 bzw. 26% der DGP-Ärzte und 17 bzw. 31% der DGP-Pflegenden im Gegensatz zu 27 bzw. 41% der Ärzte und 65 bzw. 78% der Pflegenden außerhalb der DGP befürwortet.

Zum ersten Mal konnte in dieser Studie gezeigt werden, dass eine Liberalisierung der Euthanasie umso weniger als notwendig erachtet wurde, je ausgeprägter die Erfahrung und Kenntnisse der Befragten in der Palliativmedizin, Sterbebegleitung, Schmerztherapie und im Umgang mit Schwerstkranken nach eigener Einschätzung waren. Ihre Antworten korrelierten auch mit ihren Kenntnissen ethischer Prinzipien und Grundsätze.

Im Vergleich zu ähnlichen Befragungsstudien bei Ärzten aus anderen Ländern fiel der Anteil der befragten DGP-Ärzte, die Euthanasie befürworten, deutlich geringer aus (Tab. 6; [13]).

Vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse muss die flächendeckende palliativmedizinische Versorgung, aber auch die Aus-, Fort- und Weiterbildung in Palliativmedizin bei Studierenden, Ärzten und Pflegenden auf das Nachhaltigste gefordert und gefördert werden.