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Der Urologe A

, Volume 40, Issue 5, pp 360–367 | Cite as

15 Jahre Erfahrung mit der Ileumneoblase Was haben wir gelernt?

Was haben wir gelernt?
  • R. E. Hautmann
Editorial

Zusammenfassung

In den letzten 15 Jahren hat sich der orthotope Blasenersatz von experimenteller Chirurgie hin zum Standardverfahren zur Harnableitung bei beiden Geschlechtern entwickelt. Das Paradigma für die Auswahl einer Harnableitung hat sich in dieser Zeit dramatisch verändert. Im Jahr 2001 sind alle Zystektomiepatienten beider Geschlechter Kandidaten für eine Neoblase, und wir müssen diejenigen Patienten herausfinden, bei denen ein orthotoper Blasenersatz weniger ideal ist. Von allen Zystektomiepatienten kommen derzeit 60–70%, an manchen Zentren auch 90% der Patienten für eine Neoblase in Frage. Relative Kontraindikationen und Komorbidität spielen heute bei der Indikationsstellung zur Neoblase eine weit geringere Rolle als noch vor 15 Jahren. Patientenselektionskriterien umfassen Faktoren, die sowohl den Patienten als auch seine maligne Grundkrankheit betreffen, wobei der Wunsch des Patienten nach einer Neoblase den entscheidenden Patientenfaktor darstellt. Das grausame psychologische Stigma für den Patienten, der mit dem Wunsch nach einer Neoblase in die Operation geht und mit einem Stoma und einem Beutel erwacht, gewinnt zunehmend an Bedeutung. Nichtsdestoweniger gibt es auch im Jahre 2001 Patienten, denen mit einem Conduit besser gedient ist. In dieser Gruppe finden sich die Patienten, deren Hauptmotivation darin besteht, “so schnell wie möglich aus dem Krankenhaus zu gelangen”. Auch Patienten, die glücklich sind, ein normales, überwiegend sitzendes Leben zu führen, und Patienten, die sich um ihr Body-Image nicht sorgen, kommen für ein Conduit in Frage. Bei der Auswahl einer Neoblase müssen zwei entscheidende onkologische Kriterien bedacht werden: die urethrale Sphinkter muss intakt bleiben und die onkologische Operation darf nicht kompromittiert werden. Dennoch bestehen angesichts unserer zunehmenden Erfahrung im Hinblick auf Kontraindikationen und Tumorstadium weniger Restriktionen als noch vor einem Jahrzehnt. In einer aktuellen Studie fanden wir bei 435 Blasenkarzinompatienten, die als Harnableitung eine Ileumneoblase erhielten, eine lokale Rezidivrate von 10%. Aber nur bei 11 von 43 Patienten kam es zu einer Interferenz des Lokalrezidivs mit der Neoblase, wobei bei 6 Patienten eine direkte Tumorinfiltration der Neoblase und bei weiteren 5 eine Obstruktion der Neoblasenentleerung eintrat. Bei allen Patienten mit einem Lokalrezidiv war das Überleben trotz multimodaler Therapie limitiert. Durch die Option der Harnableitung mit Ileumneoblase konnte die Zurückhaltung von Urologen und Patienten bei der Entscheidung zur Zystektomie reduziert werden. Damit wird die Zystektomie nun früher durchgeführt, was natürlich auch die Überlebensrate signifikant verbessert. 2001 ist die Neoblase auch bei lokal fortgeschrittenen Blasenkarzinomen und Lymphknotenpositivität nicht problematischer als ein Conduit. Die strukturellen und ultrastrukturellen Veränderungen, die eine Neoblase durchmacht, verlaufen biphasisch. Die frühe Phase (1. postoperatives Jahr) ist durch entzündliche Vorgänge geprägt, zeigt eine Infiltration der Lamina propria und eine Reduktion der Mikrovilli. Nach 1 Jahr beginnt die regressive Spätphase, die in einer flachen Mukosa und einem geschichteten Epithel endet. Die strukturellen und ultrastrukturellen Veränderungen bei Ileomukosa führen zu einem primitiven Oberflächen- und Drüsenepithel, das dem Urothel sehr ähnelt. Diese Transformation der Ileomukosa minimiert das metabolische Risiko. Man kann mit Recht sagen, dass Mutter Natur eine neue Blase schafft, die der eigentlichen Harnblase annähernd gleichkommt. Das Risiko der Obstruktion nach antirefluxiver Ureteroenterostomie ist mindestens 2-mal so hoch wie das nach direkter Ureteroenterostomie. Daher besteht 2001 keine Notwendigkeit oder Rechtfertigung mehr für einen Refluxschutz. Hinsichtlich der Kontinenzraten und der metabolischen Sicherheit scheint das Ileum dem Kolon deutlich überlegen.

Schlüsselwörter Ileumneoblase Standardharnableitungsverfahren Refluxschutz Metabolische Sicherheit 

Abstract

During the past 15 years, orthotopic bladder reconstruction has evolved from experimental surgery over “standard of care at larger medical centers” to become the preferred method of urinary diversion in both sexes. The paradigm for choosing a urinary diversion has changed substantially over that time. In 2001, all cystectomy patients are candidates for a neobladder, and we should identify those patients in whom orthotopic reconstruction may be less ideal, noting that the percentage of patients receiving a neobladder today averages 60 to 70 percent. Relative contraindications and comorbidity now play a smaller role in choosing the neobladder option. Patient selection criteria include both patient factors and cancer factors. The primary patient factor beeing the patient's desire for a neobladder. The psychologically damaging stigma to the patient who enters surgery expecting a neobladder but awakens with a stoma now plays an increasing role. Nevertheless, there are patients who are better served with a conduit. Among that are patients whose main motivation is to “get out of the hospital as soon as possible”, and patients who will be happy to resume a normal, relatively sedentary life and who have no concerns about body image. Two important criteria that must be maintained when contemplating a neobladder procedure – the urethral sphincter must remain intact and the cancer operation must not be compromised. Howeverm, increasing experience has forced less restrictiveness as far as tumor stage is concerned. A recent study of 435 bladder cancer patients who had bladder replacemnets after cystectomy, experienced a local recurrence rate of 10 percent. Interference of the local recurrence with the neobladder occured in just 11 patients – infiltration in six, and obstruction in five. Survival was limited despite multimodality therapy. The option of a neobladder reduced the physician and patient reluctance to perform cystectomy early in the disease process, thereby increasing the survival rate, and patients can anticipate normal neobladder function until time of death. It can be concluded that a neobladder for locally advanced cancer and positive nodes is no more problematic than a conduit. The structural and ultrastructural changes which occur in neobladder mucosa are biphasic. The early phase is inflammatory, showing an infiltration of the lamina propria and a reduction in microvilli. After one year the late regressive phase starts, ending up in a flat mucosa and a stratified epithelium. The structure and response of the implanted ileum change to a detrusor-type: response. The structural and ultrastructural changes an ileal mucosa lead to a primitive surface and glandular epithelium similar to urothelium. This transformation of the ileal mucosa minimizes the risk of metabolic complications. We conclude that mother nature engineers a new bladder almost as good as the one given by God initially. The risk of obstruction of non refluxing techniques is at least twice that following a direct anastomosis. There is no longer a justification of any antireflux mechanism. Ileum seems to be clearly superial to colon when continence rates, metabolic safety and surgeons's issues are considered.

Keywords Ileal neobladder Standard urinary diversion in both sexes Antireflux mechanism Structural mucosal changes 

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Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2001

Authors and Affiliations

  • R. E. Hautmann
    • 1
  1. 1.Abteilung Urologie, Urologische Universitätsklinik UlmDE

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