Der Urologe

, Volume 51, Issue 11, pp 1533–1540 | Cite as

Aus Fehlern lernen

Sicherheitskonzepte der Luftfahrt in der Medizin anwenden
Leitthema

Zusammenfassung

Das Sicherheitsniveau in der Medizin liegt unter dem anderer komplexer Branchen. Die zivile Luftfahrt hat im Laufe ihrer Geschichte Methoden und Konzepte entwickelt, die das Flugzeug zu einem der sichersten Massentransportmittel gemacht haben. Schlüsselelemente sind ursachenzentrierte Unfalluntersuchung, anthropozentrische Gestaltung von Maschinen und Prozessen, regelmäßiges Training aller Akteure und eine von allen Beteiligten getragene Sicherheitskultur. Diese Methoden und Konzepte können grundsätzlich auf die Medizin übertragen werden. In bestimmten Teilbereichen wurde dies mit Erfolg durchgeführt. Eine systematische Umsetzung steht jedoch noch aus. Dazu gehört insbesondere auch eine Aufnahme in die Curricula. Durch ihren Eid „primum nil nocere“ stehen die Ärzte hier ethisch in der Pflicht. Aber auch wirtschaftliche und politische Zwänge werden sie letztlich in ihrer Handlungsfreiheit einschränken, wenn sie nicht bald aktiv werden.

Schlüsselwörter

Patientensicherheit Fehlervermeidung Sicherheitskultur Checklisten Standardverfahren 

Learning from errors

Applying aviation safety concepts to medicine

Abstract

Health care safety levels range below other complex industries. Civil aviation has throughout its history developed methods and concepts that have made the airplane into one of the safest means of mass transport. Key elements are accident investigations that focus on cause instead of blame, human-centered design of machinery and processes, continuous training of all personnel and a shared safety culture. These methods and concepts can basically be applied to medicine which has succssfully been achieved in certain areas, however, a comprehensive implementation remains to be completed. This applies particularly to including the topic of safety into relevant curricula. Physicians are obliged by the oath“primum nil nocere” to act, but economic as well as political pressure will eventually confine professional freedom if initiative is not taken soon.

Keywords

Patient safety Error reduction Safety management Checklist Standard operating procedures 

Notes

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor weist für auf folgende Beziehung/en hin:

1. Der Autor ist Inhaber von smacmed (Safety Management Consultants). smacmed berät Personen und Institutionen im Gesundheitswesen und erhält im Rahmen dieser Beratungen und Vorträge Honorare.

2. Der Autor ist Referent für die EBS Executive Education GmbH Health Care Management Institute Hauptstr. 31 65375 Oestrich-Winkel und erhält in diesem Rahmen ein Honorar.

Literatur

  1. 1.
    Brennan TA, Lucian LL, Laird NM et al (1991) Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients – Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 324:370–376PubMedCrossRefGoogle Scholar
  2. 2.
    Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (Hrsg) (1999) To err is human: building a safer health system. National Academy Press, Washington, DCGoogle Scholar
  3. 3.
    EU-Kommission (2006) EU-Barometer Spezial 241 „Medizinische Fehler“. EU-Kommission, Brüssel, S 4Google Scholar
  4. 4.
    International Air Transport Association, Annual Report (2012) 68th Annual General Meeting, Beijing, p 18Google Scholar
  5. 5.
    Hoonhout L, Bruijne M de, Wagner C et al (2009) Direct medical costs of adverse events in Dutch hospitals. BMC Health Serv Res 9:27PubMedCrossRefGoogle Scholar
  6. 6.
    Bogner M (Hrsg) (1994) Human error in medicine. Lawrence Earlbaum Associates, Abingdon, United KingdomGoogle Scholar
  7. 7.
    Reason J (1990) Human error. Cambridge University Press, p 208Google Scholar
  8. 8.
    Deutsche Lufthansa AG (2000) CF-Studie. Deutsche Lufthansa AG, Köln, unveröffentlichtGoogle Scholar
  9. 9.
    Botwinick L, Bisognano M, Haraden C (2006) Leadership guide to patient safety. IHI Innovation, Series white paper. Institute for Healthcare Improvement, Cambridge, p 3Google Scholar
  10. 10.
    Donaldson L (2004) When will health care pass the orange-wire test? Lancet 364(9445):1567–1568, doi: 10.1016/S0140–6736(04)17330–3PubMedCrossRefGoogle Scholar
  11. 11.
    Dawson D, Lamond N, Donkin K, Reid K (1998) Quantitative similarity between the cognitive psychomotor performance decrement associated with sustained wakefulness and alcohol intoxication. Queensland Mining Industry Safety and Health Conference, Proceedings, p 31–41Google Scholar
  12. 12.
    Croteau RJ (2007) Wrong site surgery: the evidence base. NYS Patient Safety Conference, Presentation, Slide 13Google Scholar
  13. 13.
    European Traffic Safety Council ETSC (2010) Road safety target in sight: making up for lost time. 4th Road Safety PIN Report, p 6Google Scholar
  14. 14.
    Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al (2009) A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 360:491–499PubMedCrossRefGoogle Scholar
  15. 15.
    Maier B (2012) Hip Implant U.S. Rejected was sold overseas. New York Times, New York edition, p A1Google Scholar
  16. 16.
    Wolfe T (1979) The right stuff. Picador, ISBN-13: 978-0-312-42756-6Google Scholar
  17. 17.
    Leape LL, Woods DD, Hatlie MJ et al (1998) Promoting patient safety by preventing medical error. JAMA 280(16):1444–1447, doi:10.1001/jama.280.16.1444PubMedCrossRefGoogle Scholar
  18. 18.
    Gaba DM (2000) Anaesthesiology as a model for patient safety in health care. BMJ 320(7237):785–788PubMedCrossRefGoogle Scholar
  19. 19.
    Helmreich RL, Schaefer H-G (1994) Team performance in the operating room. In: Bogner MS (ed) Human error in medicine. Hillside, NJ, Erlbaum, pp 225–253Google Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

Authors and Affiliations

  1. 1.smacmedBad CambergDeutschland

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