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Der Radiologe

, Volume 59, Issue 1, pp 2–4 | Cite as

Jugend ohne Alter und Leben ohne Tod

  • S. DelormeEmail author
  • M. Reiser
Einführung zum Thema
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Youth without age and life without death

Liebe Leserinnern und Leser,

der Wunsch nach ewigem Leben ist so alt wie die Menschheit. Ob dies wirklich erstrebenswert ist, darüber ändert sich die Ansicht vielfach im Verlauf des Lebens, je nachdem, wie angenehm es gerade empfunden wird (Jesus Sirach 41, 1–2). Nun, dass dem Wunsch zumindest auf Erden in der Regel nicht entsprochen wird, hat sich mittlerweile herumgesprochen, und wir zumindest hegen die Hoffnung, zu gegebener Zeit mit der Gewissheit in Harmonie leben zu können, dass unsere hiesige Existenz nur geborgt ist – vielleicht reift dieser Friede mit dem Schicksal auch mit den Jahren, so wäre es zu wünschen. Aber, bitte, früher als nötig abzutreten, das muss doch bitteschön nicht sein, und sich die letzten Jahre durch Krankheit verleiden zu lassen, auch nicht. Vielfältig sind die Ratschläge zu einer gedeihlichen Lebensführung, und mit allerlei Pillen, Wässerchen, Nahrungsergänzungsmitteln und was es sonst so gibt blüht der Handel. Große Hoffnungen liegen auf den Segnungen der Medizin, und in der Tat haben wir in jüngster Zeit Entwicklungen gesehen, die wir uns lange nicht hatten träumen lassen. Nur als Beispiele seien genannt die personalisierte Medizin bei Tumorerkrankungen, die im günstigen Falle eine todbringende in eine chronische Erkrankung zu überführen vermag, oder auch die kathetergesteuerte Thrombusaspiration beim Schlaganfall, die – rechtzeitig und erfolgreich durchgeführt – dem Kranken schwere Behinderung erspart und ein Weiterleben in Würde ermöglicht. Wir wissen aber auch, dass die Erfolge nicht zum Nulltarif zu haben sind – weder für den öffentlichen Geldbeutel noch für den Kranken selbst, im übertragenen Sinne: Es ist mitnichten eine sanfte Medizin, sondern eine harte Keule, vergleichbar z. B. der Chemotherapie, aber eben erfolgreicher. Wir alle hoffen auch, dass die Erfolge nicht nur auf das Paradebeispiel malignes Melanom beschränkt bleiben werden. Die vielen anderen Geißeln der Menschheit, wie demenzielle Erkrankungen, chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen und viele andere mehr, drohen weiterhin, aber auch daran wird intensiv geforscht.

Vorbeugen ist besser als heilen, eine Plattitüde, aber wahr. Wenn wir nun vom Einsatz bildgebender Verfahren in der Präventivmedizin sprechen, muss uns klar sein, dass es bis auf Ausnahmen nicht um Vorbeugung geht. Vielmehr bewegen wir uns hier größtenteils im Bereich der Sekundärprävention, indem eine Krankheit entdeckt und geheilt wird, bevor sie symptomatisch wird, denn ist es einmal so weit gekommen, ist eine Heilung eben oft nicht mehr möglich. Die wichtigste Ausnahme ist die Früherkennung kolorektaler Karzinome, bei der Vorstufen, adenomatöse Polypen, entfernt werden, und damit die Gefahr der Entwicklung eines invasiven Tumors aus zumindest dieser Läsion endgültig gebannt ist.

Dank ihrer Möglichkeit, in den Körper hineinzusehen, knüpfen sich viele Hoffnungen an bildgebende Verfahren, von denen einige in diesem Heft vorgestellt werden.

Für das Screening des Mammakarzinoms – das einzige derzeit existierende, echte Screeningprogramm, zu dem Frauen in der betreffenden Altersgruppe aktiv eingeladen werden, wurde eine neue S3-Leitlinie erstellt, die in ihren Grundzügen vorgestellt wird (s. Beitrag von U.-S. Albert, I. Schreer und der Arbeitsgruppe der Stufe-3-Leitlinie Mammakarzinom in dieser Ausgabe). Allen Zweifeln, Ängsten oder gar Verschwörungstheorien zum Trotz hat es sich als wirklich wirksam herausgestellt. Von den gescreenten Frauen sterben wirklich weniger an Brustkrebs als von denen, die nicht teilnehmen. Aber bereits hier ist schon seit Langem klargeworden, wie hoch der Preis ist. Zum einen gibt es weiterhin falsch-positive und falsch-negative Befunde, die sich auch bei höchster Qualität nicht vermeiden lassen. Die ersteren lösen, neben der Angst bis zur Klärung, eine invasive Diagnostik aus (deren Invasivität sich gerade hier glücklicherweise in Grenzen hält), die zweiten sind die Versager des Mammographiescreenings – weil sie z. B. übersehen werden oder sich in dichtem Drüsenparenchym verbergen. Soll das Screening erfolgreich sein, so ist dies nur mittels rigoroser Qualitätssicherung möglich, mit regelmäßiger Schulung und Überprüfung der Befunder, Vorhalten eines bestens funktionierenden interdisziplinären Teams und regelmäßigem Monitoring der Kenngrößen sowie Fehleranalyse und -korrektur, sollten diese wiederholt vom Ziel abweichen. Mitnichten ist dies nur beim Mammographiescreening so. Alle Früherkennungsmaßnahmen, ob mit bildgebenden oder anderen Verfahren, erfolgen an klinisch gesunden Personen und müssen unter ähnlich kontrollierten Bedingungen ablaufen, um nicht mehr Schaden als Nutzen hervorzubringen.

Das Mammographiescreening wurde nur möglich, indem speziell hierfür ein gesetzlicher Ausnahmetatbestand geschaffen wurde, um den Einsatz ionisierender Strahlen auch ohne Krankheitsverdacht zu erlauben. Bisher war dieser generell untersagt. Mit dem nun in Kraft tretenden Strahlenschutzgesetz erfolgt eine gewisse Öffnung, wenn auch unter streng kontrollierten Bedingungen. So obliegt es dem Bundesamt für Strahlenschutz, nach wissenschaftlicher Beratung und Einbeziehung von Fachkreisen jene Krankheiten zu definieren, für die ein Einsatz ionisierender Strahlung auch ohne Verdacht auf das Vorliegen einer Erkrankung erlaubt ist. Dies ist eine äußerst heikle Angelegenheit. Würden Screening-Untersuchungen mit Bildgebung völlig freigegeben, würde sich ein rasch expandierender Markt für Lifestyle-Untersuchen entwickeln, getreu dem Motto „Have one CAT scan, get another one for free“. Auch wenn kein dem Mammographiescreening vergleichbares Programm aufgelegt wird, müssen klare Rahmenbedingungen definiert werden, von der Definition der Zielgruppe, über die Qualifikation und ggf. Akkreditierung des Untersuchers, bis hin zum Nachweis eines interdisziplinären Teams. Das Ganze berührt Fragen des Datenschutzes (wie soll die Verfügbarkeit von Voruntersuchungen gewährleistet sein, wenn der Patient umzieht?) ebenso wie des Sozialrechts. Oder soll es als IGeL-Leistung allein den besser Betuchten zur Verfügung stehen [2]? Derzeit befasst sich das BfS intensiv mit dem Lungenkrebsscreening, bei dem bereits alle genannten, heiklen Fragen offen zutage treten (s. Beitrag von H. Prosch und L. Ebner in dieser Ausgabe), begleitet von den Stimmen derer, die meinen, für ein selbst mit verschuldetes (ja: verschuldet, nicht verursacht) Leiden sei ein Screening nun wirklich nicht da. Dies zu vertiefen, ist hier allerdings nicht der Ort.

Das Koloskopiescreening für Darmkrebs ist eigentlich eine famose Sache, da die optische Endoskopie nicht nur die Inspektion der Darmwand und die Detektion von klinisch noch nicht symptomatischen Karzinomen erlaubt, sondern, indem die Entfernung adenomatöser Polypen – benigne, aber klare Vorläufer des invasiven Karzinoms – eine Maßnahme zu einer echten Primärprävention darstellt: Die Krankheit wird gar nicht erst entstehen. Leider ist die Teilnahmerate mager, sei es aus Scham, sich mit der eigenen Kehrseite auseinanderzusetzen, sei es aus Scheu vor der Invasivität der Endoskopie. Diese ist mit einer Komplikationsrate von ca. 3 von 1000 und einer Mortalitätsrate von knapp 3 von 1.000.000 Untersuchungen auch nicht von der Hand zu weisen. Die CT-Koloskopie teilt zwar mit ihrer endoskopischen Schwester die zugegeben unangenehme Vorbereitung am Vortag, aber Schmerzen und Komplikationen sind wesentlich seltener (s. Beitrag von T. Mang in dieser Ausgabe). Erkauft wird dies mit einer effektiven Strahlendosis von ca. 4 mSv. Dies ist vergleichsweise wenig und nicht weit von der normalen jährlichen Exposition entfernt, weil dank des hohen Kontrasts zwischen luftgefülltem Lumen und Weichteilen Low-dose-Protokolle verwendet werden können. Wer in der virtuellen Koloskopie einen Befund hat, dem blüht dennoch die echte Endoskopie, dann aber mit scharfer Indikation, nämlich zur histologischen Sicherung und zur Polypentfernung. Bislang war die CT-Koloskopie in Deutschland nur bei Krankheitsverdacht (oder vorgeschobenem Verdacht) möglich, und bezahlt wurde sie auch nicht. Auch mit diesem Thema wird sich das BfS zu befassen haben, und das Resultat bleibt abzuwarten.

Dem Kalziumscreening der Koronarien hing lange der Makel des Managerscreenings an, aber heute sind mittels moderner CT-Angiographie blitzsaubere Bilder der Koronarien möglich – also nicht nur verkalkter und weicher Plaques, sondern auch des durchströmten Lumens. Die Zielgruppe muss noch klar definiert werden, und über die Konsequenzen der möglichen Befunde muss nachgedacht werden. Genau mit diesen Themen befasst sich der Beitrag von A.D. Ordu et al. in diesem Heft.

Wer sich mit Screening und Früherkennung befasst, kommt an der Epidemiologie nicht vorbei. Wonach soll gesucht werden? Welche Krankheiten kommen in Frage? Welche Ansprüche bestehen an einen Test? Wie misst man den Erfolg eines Screenings? Mit welchen Irrtümern und Fehlermöglichkeiten ist zu rechnen? Im Beitrag von G. Layer erfahren wir, was dieses für den Einsatz bildgebender Verfahren bedeutet.

Die Technik ist nicht stehengeblieben. So knüpfen sich große Hoffnungen an die Diffusions-Bildgebung (DWI), für die z. B. gezeigt werden konnte, dass sie als zwischengeschaltetes Verfahren im Mammographiescreening zu einer Verminderung der Zahl benigner Biopsien führen kann, bei sehr wenigen falsch-negativen Befunden [3, 4]. Leider gibt es Tumoren, die häufig und tödlich sind (z. B. das Pankreaskarzinom), für die aber derzeit kein sensitiver, spezifischer und zugleich akzeptabler Test existiert. Bislang sind DWI-Bilder noch Suchbilder, und ihre Stärken und Schwächen in Bezug auf das Screening sind bei weitem noch nicht ausreichend analysiert. Klar ist, dass die DWI, um nicht mehr Schaden als Nutzen zu verursachen, noch ausgiebigen Refinements und rigider Qualitätssicherung bedarf, um zu wirklich aussagefähigen Bildern zu gelangen – welche in freier Wildbahn, außerhalb von Publikationen, leider noch nicht den Regelfall darstellen. Hier braucht es Forscher mit Terrier-Qualitäten, die nicht nachlassen, ehe das Ziel erreicht ist. So soll man das Träumen nicht aufgeben: Einmal jährlich eine halbe Stunde in der MRT, die alles Schwerwiegende ausschließt und einem das Grübeln über unspezifische Befunde erspart – das wäre doch was!

Ihre

Prof. Dr. Stefan Delorme

Prof. Dr. Dr. h.c. Maximilian Reiser

Notes

Interessenkonflikt

S. Delorme und M. Reiser geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

  1. 1.
    Ispirescu P (2018) Jugend ohne Alter, Leben ohne Tod. WaRo Verlag, Heidelberg. ISBN 978-3938344392Google Scholar
  2. 2.
    Harari YN (2018) Homo Deus – Eine Geschichte von Morgen. C.H.BECK, München. ISBN 978-3406727863Google Scholar
  3. 3.
    Bickelhaupt S, Laun FB, Tesdorff J et al (2016) Fast and noninvasive characterization of suspicious lesions detected at breast cancer X‑ray screening: capability of diffusion-weighted MR imaging with MIPs. Radiology 278:689–697.  https://doi.org/10.1148/radiol.2015150425 CrossRefGoogle Scholar
  4. 4.
    Deike-Hofmann K, Kuder T, König F et al (2018) Diffusion-weighted breast imaging. Radiologe 58(Suppl 1):14–19.  https://doi.org/10.1007/s00117-018-0423-3 CrossRefPubMedGoogle Scholar

Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018

Authors and Affiliations

  1. 1.Abteilung Radiologie (E010)Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ)HeidelbergDeutschland
  2. 2.Institut für Klinische RadiologieKlinikum der Ludwig-Maximilians-UniversitätMünchenDeutschland

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