Der Nervenarzt

, Volume 83, Issue 11, pp 1479–1489 | Cite as

Achtsamkeitsbasierte Psychotherapie

CME Zertifizierte Fortbildung

Zusammenfassung

Achtsamkeitsbasierte Psychotherapie hat ihre Ursprünge in der fernöstlichen Meditationskultur. Im psychotherapeutischen Kontext fokussieren achtsamkeitsbasierte Konzepte als störungsübergreifende modulare Komponenten einerseits auf die Verbesserung der Akzeptanz unangenehmer Lebensumstände und Emotionen, andererseits auf die Verbesserung der „metakognitiven Wahrnehmung“, d. h. der emotionsfreien Beobachtung intrapsychischer Prozesse. Derzeit liegen 5 ausgearbeitete achtsamkeitsbasierte Konzepte vor, jedoch mit unterschiedlichem Wirksamkeitsnachweis: Während etwa die „mindfulness-based cognitive therapy“ (MBCT) in der Rückfallprophylaxe der rezidivierenden Depression als wirksam eingestuft werden kann, sind für die weit verbreitete „mindfulness-based stress reduction“ (MBSR) lediglich geringgradige Effekte nachgewiesen. Zusammenfassend zeigt die Datenlage, dass Achtsamkeit als Baustein einer modular konzeptionalisierten Psychotherapie sinnvoll und wirksam sein kann.

Schlüsselwörter

Psychotherapie Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion Dialektisch behaviorale Therapie Akzeptanz- und Commitmenttherapie Achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie 

Mindfulness-based psychotherapy

Summary

Mindfulness-based psychotherapy is rooted in the Far East meditation culture. In the context of psychotherapy mindfulness-based treatment programs mostly include mindfulness as modular components aiming at acceptance of aversive circumstances or emotions and on improvement of metacognitive awareness. Currently there are five mindfulness-based concepts with different proof of effectiveness: mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) can be classified as effective in reducing the risk of relapse in patients with recurrent depression, whereas the popular mindfulness-based stress reduction program (MBSR) reveals only small effect sizes. In summary, mindfulness used as one component in modular conceptualized treatment programs seems to be both acceptable and effective.

Keywords

Psychotherapy Mindfulness-based stress reduction Dialectic behavioral therapy Acceptance and commitment therapy Mindfulness-based cognitive therapy 

Lernziele

Nachdem Sie diese Lerneinheit absolviert haben…
  • kennen Sie die Ursprünge, die theoretische Basis von „mindfulness“ (Achtsamkeit) und die sich daraus ergebenden Herausforderungen in der psychotherapeutischen Anwendung,

  • kennen Sie die 5 wichtigsten achtsamkeitsbasierten Therapieprogramme und den derzeitigen Stand der Forschung,

  • können Sie entscheiden, welche Komponenten für ihre Patienten sinnvoll und wirksam sein könnten.

Einleitung

Im Schatten der sprunghaften Entwicklung störungsspezifischer Psychotherapie haben sich in den letzten 30 Jahren achtsamkeitsbasierte Therapieprogramme etabliert, die primär störungsübergreifend konzeptualisiert sind. Diese Programme gelten als prototypische Komponenten der sog. 3. Welle der Psychotherapie. Sie trainieren einerseits die Verbesserung der Akzeptanz unangenehmer Lebensumstände und Emotionen, andererseits die Verbesserung der „metakognitiven Wahrnehmung“, d. h. der emotionsfreien Beobachtung intrapsychischer Prozesse. Damit greift Achtsamkeit dezidiert zentrale Wirkmechanismen psychotherapeutischer Prozesse auf, die sowohl der Tiefenpsychologie als auch der Verhaltenstherapie eigen sind, aber in diesen Verfahren bislang nicht explizit trainiert werden.
Achtsamkeit zielt auf die Verbesserung von Akzeptanz und „metakognitiver Kompetenz“

Trotz der wachsenden klinischen Bedeutung blieb die Frage der wissenschaftlichen Evidenz lange unklar. In den letzten beiden Jahren sind jedoch einige wichtige Studien publiziert worden, die diese Fragestellungen vorantreiben und Klärung bringen. Im Folgenden soll nach einer sehr kurzen Begriffsklärung der generelle Stand der Forschung skizziert werden. Dabei werden die zwischen 2010 und 2012 veröffentlichten Metaanalysen besonders gewichtet.

Therapieprinzip Achtsamkeit

Begriffsdefinition

Die Lehre der Achtsamkeit hat ihre Ursprünge und ihre feste Bedeutungszuschreibung im fernöstlichen Meditationswesen. Hier ist der Begriff ein dualer, steht er doch einerseits für eine Meditationstechnik, andererseits für eine sich daraus entwickelnde Haltung gegenüber sich selbst, der Welt und den Dingen. Um diese beiden Komponenten der Forschung zugänglich und damit messbar zu machen, war es zunächst notwendig den Begriff zu operationalisieren:

Eine internationale psychologische Konsensuskonferenz einigte sich 2004 [1] auf ein 2-Komponenten-Modell: Achtsamkeit zielt demgemäß einerseits darauf, die Fähigkeit zu verbessern, die Aufmerksamkeit auf das reine Erleben des gegenwärtigen Moments zu richten, und andererseits darauf, eine Haltung zu entwickeln die geprägt ist von wohlwollender Toleranz gegenüber sich selbst und den Dingen, so wie sie sind.
Die gesamte Aufmerksamkeit richtet sich auf einen einzigen Aspekt der Wahrnehmung

Während einer typischen Achtsamkeitsübung richtet der Übende seine vollständige Konzentration auf eine einzige sensorische Wahrnehmung – etwa seinen eigenen Atem. Diese hochfokussierte Wahrnehmung wird naturgemäß immer wieder unterbrochen durch spontan auftretende Gedanken, Emotionen und Körperwahrnehmungen – wohl Aktivitäten des zentralen „Default-mode“-Netzwerkes (Übersicht s. [2]). Die Aufgabe des achtsam Übenden besteht nun darin, diese mentalen Prozesse wohlwollend wahrzunehmen, um sich wieder auf die Beobachtung des Atems zu fokussieren.

Kontinuierliches Üben verbessert die Intensität, die eigene Lebendigkeit zu spüren sowie die „metakognitive Wahrnehmung“: Die Fähigkeit, aktivierte kognitiv-emotionale Prozesse bewusst als solche wahrzunehmen und zu entaktualisieren, d. h. deren Handlungsdruck zu reduzieren. Durch die erneute Fokussierung auf die Atmung werden sekundäre, „elaborative“ Prozesse, also etwa Bewertungen oder Grübeln, unterbrochen und in ihrer Bedeutung relativiert. Damit, so postulieren die Autoren der Konsensuskonferenz, entfaltet die aufmerksamkeitsfokussierende Komponente der Achtsamkeit ihre Wirkung als „metakognitiver Skill“, in dreifacher Hinsicht:
  • durch Verbesserung der Wahrnehmung für das Hier und Jetzt,

  • durch bewusstes Umschalten der Aufmerksamkeit und

  • durch Inhibition automatisierter Gedanken- und Bewertungsprozesse [1].

Metakognitive Wahrnehmung ist die Fähigkeit, intrapsychische Prozesse zu registrieren, ohne darauf emotional zu reagieren
Die zweite Komponente der Achtsamkeit wird von den Autoren der Konsenskonferenz als „orienting to experience“ bezeichnet und beschreibt die sich entwickelnde Grundhaltung des Übenden: So führt die fortwährende, nichtbewertende Beobachtung seiner anflutenden Gedanken und Gefühle, die er nicht unterdrückt, sondern schlicht wahrnimmt, langfristig zu einer vertieften „Akzeptanz“ derselben. „Akzeptanz“ meint in diesem Kontext auch die bewusste Entscheidung, Abstand von seinen eigenen Konzepten zu gewinnen und die Dinge (einschließlich seiner eigenen Kognitionen und Emotionen) in ihrer „So-heit“ anzunehmen [3]. Gerade die zweite Komponente weist auf den Langzeit- oder Trainingseffekt von Achtsamkeit hin: Man nimmt an, dass der während der Achtsamkeitsmeditation erlebte Prozess generalisiert und schließlich automatisiert aktiviert werden kann.
„Akzeptanz“ ist die bewusste Entscheidung, Abstand von den eigenen Konzepten zu gewinnen

Inhärente Probleme

Das oben beschriebene und von den führenden psychologischen Wissenschaftlern derzeit gestützte Konzept ist bereits geprägt vom Impetus der Operationalisierbarkeit und verwirft die spirituelle Komponente von Achtsamkeit. Damit wird Achtsamkeit eingebettet in die Denkstrukturen der westlichen Philosophie, wie sie vielleicht am pointiertesten in der „Neuen Phänomenologie“ von Schmitz [4] zum Ausdruck kommen. Auch hier wird eine „unwillkürliche Lebenserfahrung“ postuliert, vornehmlich körperlicher Art, die jedem gegeben ist: In Momenten, in denen Raum, Zeit, Sein, Identität und Ich zusammenfallen, um einen Augenblick der unmittelbaren existenziellen Wahrnehmung zu kreieren. Diese unwillkürliche Lebenserfahrung, so die Neue Phänomenologie, ist heute meist verstellt: durch unsere „Selbst-Verständlichkeit“, also durch Konstruktionen und Hypothesen, mittels derer wir unser Überleben und Wirken in der Welt der Menschen absichern, erklären und beeinflussen. “…Die dichten Verflechtungen dieser Interpretationen legen sich wie ein Netz um das Unmittelbare – um die Momente, in denen das, was einem begegnet, mit dem Subjekt, dem es begegnet, ohne Spielraum, ohne Vergleichbarkeit, merklich zusammenfällt“, um sich an die Wortwahl von Schmitz [4] anzulehnen. Achtsamkeit wäre im Sinne der Neuen Phänomenologie also ein Pfad zu unwillkürlicher und unmittelbarer Lebenserfahrung. Durch fortwährende Relativierung und Abtragung unserer automatisierten kognitiven Konzepte wird der Weg freigelegt für das durchdringende Gefühl des „Lebendig-Seins“, entstehend durch ein unmittelbares Zusammenwirken von Ort, Zeit, Identität, Sein und Ich.
Das Konzept der Achtsamkeit ist vereinbar mit modernen westlichen philosophischen Konzepten
Achtsamkeit ist ein Pfad zu unwillkürlicher und unmittelbarer Lebenserfahrung
Die östliche Meditationslehre jedoch verfügt über eine Form der unwillkürlichen Lebenserfahrung, die über diese hinausgeht: Im „Satori“ offenbaren sich auch die oben genannten Modalitäten (Ort, Raum, Identität, Sein und Ich) als mentale Konstrukte und relativieren sich selbst. Die Folge ist die Implosion von Ort, Zeit, Identität, Sein und Ich. Im Sartori erlebt der Mensch eine Entgrenzung seines Ichs, die Auflösung der dualen Prinzipien, und nimmt sich als Essenz eines sich ständig neu generierenden Universums wahr.
Im „Satori“ offenbaren sich Ort, Raum, Identität, Sein und Ich als mentale Konstrukte
Das inhärente Problem der psychotherapeutischen Nutzung von Achtsamkeit liegt damit auf der Hand: Während der westlich phänomenologisch denkende Psychotherapeut seinem Klienten meditative Achtsamkeitsübungen „vermittelt“, um dessen Zugang zum unmittelbaren Erleben seiner selbst zu verbessern, und damit dessen Ich zu stärken, verweist der Zen-Meister gerade auf die Relativität dieses Konstrukts „Ich“ und lehrt seinen Schüler, dieses Ich zu überwinden und die Grenzen des dualen Erlebens zu durchbrechen. Diese Widersprüchlichkeit ist kein akademisches Problem, sondern stellt die Anwendbarkeit von Achtsamkeit im psychotherapeutischen Prozess unmittelbar vor Probleme: Wie wollen Sie einem Patienten mit sozialer Phobie einerseits das Konzept der Selbstwirksamkeit vermitteln, wenn Sie ihm zeitgleich vermitteln, dass das Selbst ein überflüssiges Konstrukt ist? Oder wie wollen Sie einen Patienten mit chronischer Depression ermuntern, sein zielgerichtetes soziales Verhalten zu verbessern, wenn Sie ihm zeitgleich beibringen, dass jedwedes zwischenmenschliche Ziel relativ und daher im Grunde bedeutungslos ist?
Das inhärente Problem besteht in der Stärkung des Ichs einerseits und der Relativität des Konstrukts „Ich“ andererseits
Um die Methodik der Achtsamkeit für ihre Zwecke zu nutzen, musste die Psychotherapie sich also zunächst der spirituellen Aspekte der Achtsamkeit entledigen – sie tat dies mehr oder weniger reflektiert: Zunächst in kleinen Schritten, in Form von abgepackten Therapieprogrammen wie der „mindfulness-based stress reduction“ (MBSR, die sich noch mit buddhistischen Zitaten schmückt), um schließlich mit der von Wells [5] formulierten „metakognitiven Therapie“ eine von jedem spirituellen oder meditativen Geruch bereinigte therapeutische Methodik vorzulegen, die auf einem rein kognitiven Modell beruht.
Die metakognitive Therapie beruht auf einem rein kognitiven Modell ohne spirituelle Aspekte

Achtsamkeitsbasierte Verfahren

Man unterscheidet (nach Michalak et al. [6]) achtsamkeitsbasierte Ansätze, in welchen die Entwicklung von Achtsamkeit im Zentrum der Therapie steht, von achtsamkeitsinformierten Ansätzen, in welchen Achtsamkeit als modulare therapeutische Komponente neben anderen Interventionen zum Tragen kommt.
Man unterscheidet achtsamkeitsbasierte von achtsamkeitsinformierten Programmen
Die wichtigsten achtsamkeitsbasierten Programme sind derzeit:
  1. a)

    „mindfulness-based stress reduction“ (MBSR) entwickelt von Kabat-Zin [7];

     
  2. b)

    „mindfulness-based cognitive therapy“ (MBCT), entwickelt von Segal et al [8];

     
  3. c)

    metakognitive Therapie (MCT), entwickelt von Wells [5].

     
Als die beiden wichtigsten achtsamkeitsinformierten Programme gelten derzeit:
  1. a)

    die dialektisch behaviorale Therapie (DBT), nach Linehan [9];

     
  2. b)

    die Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT), entwickelt von Hayes et al. [3].

     

“Mindfulness-based stress reduction”

Hier handelt es sich um ein hoch strukturiertes Behandlungspaket: In 8 wöchentlich stattfindenden Gruppentherapien (à 2,5 h) wird Theorie und Praxis von Sitzmeditation, Yoga-Übungen und Körperwahrnehmung („body-scan“) vermittelt. Zusätzlich wird ein kompletter Tag (8 h) für die vertiefte Praxis vorgehalten. Ergänzend werden in den MBSR-Kursen psychoedukative Elemente zur Stress- und Schmerzforschung sowie Emotionsregulation angeboten. Der Vorteil dieses Programms liegt sicherlich in seiner Kompaktheit und leichten Vermittelbarkeit. Da MBSR nicht störungsspezifisch ausgerichtet ist, kann es in der Praxis einer heterogenen Population angeboten werden. Gerade letzteres hat sicherlich zu seiner enormen Verbreitung im klinischen Alltag beigetragen.
Die MBSR vermittelt Sitzmeditation, Yoga-Übungen und Körperwahrnehmung in Theorie und Praxis

Zum Stand der Forschung

Ursprünglich wurde MBSR von Kabat-Zin [7] für die Behandlung chronischer Schmerzerkrankungen entwickelt. Mittlerweile liegen 17 kontrolliert randomisierte Studien zur Wirksamkeit von MBSR bei einer bunten Mixtur von psychischen und somatischen Erkrankungen vor [10]; zur Übersicht s. Tab. 1).

Tab. 1

Randomisiert-kontrollierte Studien für Stressbewältigung durchmindfulness based stress reduction“. (Nach [10])

Studie

N

Männlich

Probandencharakteristik

Altersmittelwert

Anzahl Behandlungssitzungen

Kontrollgruppe/n

Hauptbefund/e

(%)

Astin 1997

28

5

Fach-/Hochschulstudenten/innen

Unb

8 × 2-h-Sitzungen

OI (14)

MBSR > OI: Abnahme der psychologischen Symptomatik, Anstieg im Bereich spezifisches Kontrollgefühl und spirituelle Erfahrung

Shapiro et al. 1998

78

44

Studenten/innen, die sich auf das Medizinstudium vorbereiten, Medizinstudenten/innen

Unb

7 × 2,5-h-Sitzungen

WL (41)

MBSR > WL: Abnahme von Ängstlichkeit, Depression und allgemeine Belastung mit Bezug auf Trait und State, Anstieg empathischer und spiritueller Erfahrungen

Speca et al. 2000

90

19

Krebspatienten/innen

51

7 × 1,5-h-Sitzungen

WL (37)

MBSR > WL: Abnahme affektiver Symptome und Stresssymptome

Williamset al. 2001

103

28

Volljährige Gemeindemitglieder/innen

43

8 × 2,5-h-Sitzungen, 1 × 8-h-Sitzung

Erhielten aufklärende Informationen und wurden überwiesen an die zuständigen Gemeindestelle (44)

MBSR > Kontrollgruppe: Abnahme Alltagssorgen, Belastung und medizinischer Symptome

Weissbecker et al. 2002

91

0

Fybromyalgiepatienten/innen

48

8 × 2,5-h-Sitzungen

WL (40)

MBSR > WL: Leben wurde stärker als bewältigbar und sinnvoll wahrgenommen

Davidson et al. 2003

41

29

Unternehmensangestellte/r

36

8 × 2,5-h-Sitzungen, 1 × 7-h-Sitzung

WL (16)

MBSR > WL: Anstieg linkes anteriores Zingulum, Aktivierung und Antikörpertiterreaktion auf die Grippevakzine, Abnahme der Ängstlichkeit

Shapiro et al. 2005

38

Unb.

Gesundheitspersonal

Unb

8 × 2-h-Sitzungen

WL (20)

MBSR > WL: Abnahme Stresswahrnehmung und Burn-out, Anstieg der Selbstachtung und Lebenszufriedenheit

Koszycki et al. 2007

53

Unb.

Patienten/innen mit generalisierte Angststörung

Unb

8 × 2,5-h-Sitzungen, 1 × 7,5-h-Sitzung

KVGT (27)

MBSR = KVGT: Verbesserung Stimmung, Funktionalität und Lebensqualität; MBSR < KVGT: Abnahme sozialer Angst und Reaktions- und Remissionsraten

Sephton et al. 2007

91

0

Fybromyalgiepatienten/innen

48

8 × 2,5-h-Sitzungen, eintägige Sitzung

WL (40)

MBSR > WL: Abnahme depressiver Symptome

Farb et al. 2007

36

25

Volljährige Gemeindemitglieder/innen

44

8 × 2-h-Sitzungen

WL (16)

MBSR > WL: Abnahme Aktivierung des mPFK; Anstieg der Aktivierung des lPFK und einige viszerosomatischer Regionen während Achtsamkeitsübungen

Jain et al. 2007

81

19

Studenten/innen

25

4 × 1,5-h-Sitzungen

KE (24), OI (30)

MBSR (verkürzte Version) = KE > OI: Abnahme Belastung und positiverer Stimmungszustandes; MBSR >  OI: Abnahme Rumination und Ablenkung

Anderson et al. 2007

72

Unb.

Volljährige Gemeindemitglieder/innen

Unb

8 × 2-h-Sitzungen

WL (33)

MBSR = WL: Leistung bei Aufmerksamkeitstests; Tx > WL: Anstieg Achtsamkeit und positiverer Affekt; Abnahme Depression, Angstsymptom und allgemeiner und ärgerbezogener Rumination

Oman et al. 2008

44

20

Fach-/Hochschulstudenten/innen

18

8 × 1,5-h-Sitzungen

EPP (14), WL (15)

MBSR = EPP > WL: Abnahme Stresswahrnehmung und Rumination, Anstieg Vergebungsgefühl

Nyklíček u. Kuijpers 2008

60

33

Volljährige Gemeindemitglieder/innen mit Stresssymptomatik

44

8 × 2,5-h-Sitzungen, 1 × 6-h-Sitzung

WL (30)

MBSR > WL: Abnahme Stresswahrnehmung und vitale Erschöpfung, Anstieg Achtsamkeit und positivere Einstellung

Shapiro et al. 2008

44

20

Fach-/Hochschulstudenten/innen

18

8 × 1,5-h-Situngen

EPP (14), WL (15)

MBSR = EPP > WL: Anstieg Achtsamkeit

Bränström et al. 2010

71

1

Krebspatienten/innen

52

8 × 2-h-Sitzungen

WL (39)

MBSR > WL: Abnahme Stresswahrnehmung und posttraumatische Vermeidungssymptome, positivere Lebenseinstellung

Farb et al. 2010

36

25

Volljährige Gemeindemitglieder/innen

44

8 × 2-h-Sitzungen

WL (16)

MBSR > WL: Abnahme Aktivierung der medialen und präfrontalen Gehirnregionen, Abnahme der Inaktivierung in der Insula und anderen viszeralen und sensorischen Regionen

Grossman et al. 2010

150

21

Multiple-Sklerose-Patienten/innen

47

8 × 2,5-h-Sitzungen, 1 × 7-h-Sitzung

SB (74)

MBSR > SB: Anstieg gesundheitsbezogener Lebensqualität, Abnahme Ermüdung und Depression

EPP „eight point program“, lPFK lateraler präfrontaler Kortex, KE körperliche Entspannung, KVGT Kognitive-Verhaltens-Gruppen-Therapie, MBSR „mindfulness based stress reduction“, mPFK medialer präfrontaler Kortex, OI ohne Intervention, SB Standardbehandlung, Unb unbekannt, WL Warteliste.

Diese tabellarische Übersicht sagt wenig zu den Effektstärken aus. Diese findet sich in den zwei Metaanalysen zur Wirksamkeit von MBSR, die beide 2010 hochrangig publiziert wurden [11, 12]: Die Bostoner Arbeitsgruppe um Hofmann untersuchte die Auswirkung von achtsamkeitsbasierten Therapieprogrammen (also primär MBSR und MBCT) auf die psychopathologischen Parameter Angst und Depression: Insgesamt wurden in die Metaanalyse 20 Studien eingeschlossen. Die Prä-post-Effektstärken für MBSR bei Depression lagen bei Hedges’ g= 0,49 und für Angst bei Hedges’ g= 0,55. Dies spricht also für eine moderate Wirkung. Allerdings wurden in diese Metaanalyse auch unkontrollierte Studien (die Mehrzahl) mit eingeschlossen.

Die zweite Metaanalyse zu MBSR [12] ging wesentlich rigoroser vor und berücksichtigte ausschließlich kontrolliert randomisierte Studien, in welchen MBSR bei somatischen Erkrankungen zur Anwendung kam. Die Kalkulationen der Effektstärken berücksichtigten die Gruppenunterschiede („between-group differences“) zwischen MBSR und Kontrollen (im Gegensatz zur Metaanalyse von Hofmann, der Prä-post-Daten berechnete, also ausschließlich „Within-group“-Unterschiede erfasste). In den Gruppenunterschieden fanden sich für Depressivität Effektstärken von Hedges’ g= 0,26 und für Angst von Hedges’g= 0,47. Also insgesamt sehr niedrigere Werte, die insbesondere frühere Metaanalysen deutlich relativieren. Es ist natürlich zu berücksichtigen, dass es sich hier um psychische Begleitsymptomatik bei somatischen Primärerkrankungen handelt, die Ausgangswerte von Angst und Depressivität entsprechend niedriger sind als bei primären psychischen Störungen und daher mit einen gewissen Bodeneffekt zu rechnen ist. Tab. 2 zeigt die einzelnen Effekte.
Die Effektstärken der MBSR in randomisierten Studien bezogen auf die Veränderung psychischer Belastung bei somatischen Erkrankungen sind nur gering
Tab. 2

Durchschnittliche Effektstärken für Stressbewältigung durch „mindfulness based stress reduction“

Anzahl der Studien

Hedges’ g

95%-Konfidenzintervall

Z

Q-Wert

I2

Depression (6 Studien)

0,26

0,18–0,34

6,203**

4,16

0

Depression (mittel- und hochwertige Studien)

0,27

0,19–0,35

6,39**

5,66

29,32

Angststörung (4 Studien)

0,47

0,11–0,83

2,57**

6,5

53,95

Angststörung (mittel- und hochwertige Studien)

0,24

0,10–0,38

3,39**

2,02

50,53

Psychische Belastung (3 Studien)

0,32

0,13–0,50

3,36**

0,28

0

Hedges’ g ist vergleichbar mit Cohens’ d (kleine Effekte g < 0,2; mittlere Effekte g < 0,5, große Effekte g > 0,8. *p< 0,05, **p< 0,001

Auch auf Einzelstudienebene bestätigen sich die insgesamt schwachen Effekte von MBSR. So publizierte etwa die Arbeitsgruppe um Grossman und Walach [13], die beide zu den etablierten und hochrangigen deutschen Vertretern von MBSR zählen, die Ergebnisse einer sehr sorgfältig durchgeführten kontrolliert randomisierten Studie zur Wirksamkeit von MBSR bei Fibromyalgie (chronische Schmerzen, Fatigue und Schlafstörungen): In drei Armen (MBSR vs. aktive Kontrollgruppe vs. Warteliste) wurden insgesamt 177 Patienten eingeschlossen. Die aktive Kontrollgruppe war in Dosis und Frequenz parallelisiert und basierte primär auf progressiver Muskelrelaxation nach Jacobson. Die Ergebnisse dieser aufwendigen und qualitativ hochwertigen Studie sind ernüchternd: Im primären Outcome-Kriterium (Verbesserung im Quality of Life Profile for the Chronically Ill [HRQoL]) fanden sich trotz ausreichender Power keine Unterschiede zwischen den aktiven Gruppen und der Warteliste und keine Unterschiede zwischen den aktiven Gruppen. Auch in den sekundären Outcome-Parametern (Fibromyalgia Impact Questionnaire [FIQ] und eine Vielzahl psychometrischer Skalen [Depression, Angst, Schlafqualität, Schmerzwahrnehmung und körperliche Beschwerden]) fanden sich mit zwei Ausnahmen keine Unterschiede zwischen Wartelisten und den aktiven Gruppen: Die MBSR-Gruppe zeigte eine signifikante Verbesserung der Achtsamkeit und die beiden aktiven Gruppen zeigten eine Verbesserung auf den Angstskalen, verglichen mit der Warteliste. Signifikante Überlegenheit der MBSR-Gruppe konnte nicht nachgewiesen werden.
Auch eine von Experten durchgeführte kontrollierte Studie zur Wirksamkeit von MBSR bei Fibromyalgie zeigte keine Wirksamkeit

Bei der Beurteilung der Studienlage sollte man jedoch immer im Blick haben, dass die vorliegenden Daten sich ausschließlich auf das standardisierte 8-Wochen-Programm beziehen. Diese kurze Behandlungsdauer ist der US-amerikanischen Versicherungspolitik geschuldet und entbehrt jeder wissenschaftlichen Grundlage. Gerade wenn man davon ausgeht, das Achtsamkeitsprozesse ihre Wirkung erst durch kontinuierliches (angeleitetes) Üben entfalten, sollte man sich im europäischen Raum von diesem amerikanischen Diktat der Ultrakurztherapie befreien und den Mut haben, langfristigere Konzepte, wie sie ja im europäischen Raum in der Regel auch finanziert werden, zu untersuchen.

“Mindfulness-based cognitive therapy”

MBCT wurde von Segal et al. [8] als störungsspezifisches Therapieprogramm zur Rückfallprophylaxe von rezidivierenden depressiven Episoden entwickelt und beforscht. Aufbauend auf der Grundstruktur der MBSR wurden etablierte kognitiv-behaviorale Interventionen, die spezifisch auf die Behandlung der Depression zugeschnitten sind, ergänzt. Formal handelt es sich um 8 zweistündige Gruppensitzungen mit je 12 Teilnehmern. Das Manual liegt deutschsprachig vor [14].
MBCT ist ein störungsspezifisches Programm zur Rückfallprophylaxe der rezidivierenden Depression

Zum Stand der Forschung

Gemäß einer 2011 erschienenen Metaanalyse [15] zur Wirksamkeit von MBCT als Rückfallprophylaxe bei rezidivierenden Depressionen, liegen derzeit 6 kontrolliert randomisierte Studien mit insgesamt 593 Patienten vor. Im Vergleich zu „treatment as usual“ zeigt sich eine signifikante Überlegenheit der MBCT gegenüber unbehandelten Kontrollen mit einer Reduktion des Rückfallrisikos um 34%. Berücksichtigt man lediglich Patienten, die bereits mehr als 3 Episoden aufweisen, so erhöht sich die Reduktion des Rückfallrisikos auf 43%. Zwei dieser 6 Studien verglichen MBCT bei remittierten Depressiven mit medikamentöser Rückfallprophylaxe [16, 17] und fanden, trotz ausreichender Power, keine Unterschiede zwischen antidepressiver Erhaltungstherapie und MBCT.
Bei Patienten mit mehr als 3 Episoden ist das Rückfallrisiko um 43% reduziert
Insbesondere die Studie von Segal et al. [17] ergibt klare Hinweise, dass MBCT bei Patienten mit rezidivierender Depression als eine ernsthafte Alternative zur Dauermedikation erwogen werden kann. Dies ist insbesondere angesichts der chronisch schlechten Compliance (nur 60%) von hoher klinischer Bedeutung. Bei der Beurteilung der Studien sollte man allerdings bedenken, dass bislang keine sog. „Dismantling-Studien“ vorliegen. Also Untersuchungen, die die Bedeutung der Achtsamkeit als „zusätzliche Komponente“ zur bereits etablierten und wirksamen kognitiven Therapie belegt. So ist derzeit, streng genommen, nicht gezeigt, dass Achtsamkeit die Effekte der traditionellen kognitiven Therapie auf die Rückfallwahrscheinlichkeit erhöht.
Die Bedeutung der Achtsamkeit als „zusätzliche Komponente“ ist nicht geklärt

Metakognitive Therapie

Die von Wells [5] entwickelte metakognitive Therapie kann als rein kognitives Substrat von achtsamkeitsbasierten Therapieverfahren gesehen werden. Das Konzept basiert auf der Annahme, dass die meisten psychischen Störungen nicht primär infolge dysfunktionaler automatischer Gedanken entstehen, sondern durch dysfunktionale metakognitive Programme ausgelöst werden. Dieses als „kognitives Aufmerksamkeitssyndrom“ (CAS) bezeichnete Netzwerk besteht nach Wells [5] aus einem perseverierenden Programm kognitiver Prozesse mit folgenden Elementen:
  • Sich-Sorgen,

  • Grübeln,

  • Lenkung der Aufmerksamkeit auf Gefahrensignale,

  • dysfunktionale Bewältigungsstrategien wie Gedankenunterdrückung und Vermeidungsverhalten.

MCT ist ein rein kognitives Therapieprogramm ohne meditative Übungen

Das Therapieprogramm zielt entsprechend nicht auf die Revision dysfunktionaler Kognitionen, sondern auf die sekundäre Bewertung der dysfunktionalen Kognitionen.

Zum Stand der Forschung

Bislang liegt lediglich eine vielversprechende kontrolliert randomisierte Studie zur Wirksamkeit der MCT bei generalisierten Angsterkrankung (GAD) vor [18]: Gegenüber einer Warteliste zeigte sich eine signifikante Überlegenheit bei starker Prä-post-Effektstärke.

Dialektisch behaviorale Therapie

Die DBT wurde ursprünglich von Linehan [9] als störungsspezifische Therapie zur Behandlung von chronisch suizidalen Patientinnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen entwickelt [19]. Es handelt sich um ein Multikomponentenprogramm, in welchem Einzeltherapie mit Skills-Training in der Gruppe kombiniert wird. Das Skills-Training wiederum setzt sich aus 4 Modulen zusammen (Stresstoleranz, Emotionsregulation, zwischenmenschliche Fertigkeiten und Achtsamkeit). Letzteres wird in ca. 8 zweistündigen Gruppensitzungen vermittelt. Die Wirksamkeit der DBT konnte in mittlerweile 13 kontrolliert randomisierten Studien eindeutig belegt werden [10]. Aufgrund des multimodalen Ansatzes blieb jedoch bislang offen, ob Achtsamkeit, trotz der hohen theoretischen Bedeutung, die ihr in der DBT zugewiesen wird, eigenständige Wirksamkeit entfaltet. Dennoch kommt Linehan [9] das Verdienst zu, die Wirkprinzipien der Achtsamkeit erstmals in die „Sprache der Verhaltenstherapie“ übersetzt zu haben. Damit stehen eine Vielzahl von einfachen, alltäglichen Übungen zur Verfügung, die auch von Patienten durchgeführt werden können, die wenig Zugang zur meditativen Praxis haben [20].
Die DBT gilt derzeit als wirkungsvollstes Therapieprogramm für Störungen der Emotionsregulation
Soler [21] legte jetzt eine erste Komponentenanalyse der DBT vor, indem er 59 Patientinnen mit Borderline-Störungen entweder 8 zweistündigen Gruppentherapien Achtsamkeit zuwies oder „clinical management“. Die Teilnehmer der DBT-Achtsamkeitsgruppe zeigten in der neuropsychologischen Testung signifikante Verbesserungen hinsichtlich Aufmerksamkeit und Impulsivität. Die Häufigkeit der praktizierten Achtsamkeitsübungen korrelierte positiv mit einer Verbesserung der allgemeinen Psychopathologie.
Achtsamkeit als eine Komponente des DBT-Skills-Trainings ist auch als solitäres Programm empirisch untersucht

Akzeptanz- und Commitmenttherapie

Die von Hayes et al. [2, 3, 22] entwickelte ACT ist als bimodales, störungsübergreifendes Behandlungskonzept aufgebaut: Der erste Schwerpunkt liegt in der Akzeptanz von unangenehmen Gefühlen, dysfunktionalen Bewertungsprozessen und/oder Körperwahrnehmungen – also den Kerngebieten der Achtsamkeit. Der zweite Schwerpunkt besteht darin, eigene Werte und Ziele zu definieren und diese gezielt umzusetzen. Damit geht die zweite Stufe der Therapie deutlich über die primär akzeptanzbasierten Strategien der MBSR hinaus und ähnelt in ihrer konsequenten Fokussierung auf zielorientiertes Handeln im Alltag der DBT.
ACT ist als bimodales, störungsübergreifendes Behandlungskonzept aufgebaut

Zum Stand der Forschung

Die wissenschaftliche Datenlage ist für eine relativ junge Therapieform beachtlich. Dies betrifft insbesondere die Breite der Anwendungsgebiete: So liegen mittlerweile kontrolliert randomisierte Studien für Angststörungen, Depressionen, Essstörungen, psychotische Störungen, Drogenmissbrauch und chronische Schmerzen vor. Die Ergebnisse der ersten Metaanalyse von Hayes et al. ([22]; 24 Studien; n = 1,088) zeigten, dass ACT Placebo- oder Wartelistenkontrollen mit Prä-post-Effektstärken um d= 0,99 überlegen sind. Vergleiche mit aktiven Kontrollbedingungen zeigten insbesondere im Follow-up-Verlauf ebenfalls hohe Effektstärken (d= 0,82; n = 793). Die jüngste Metaanalyse von Powers et al. [23] schließt ausschließlich kontrolliert randomisierte Studien (n = 18) ein und konstatiert, dass 66% der mit ACT behandelten Personen klinisch signifikante Verbesserungen aufweisen.
66% der mit ACT behandelten Personen weisen klinisch signifikante Verbesserungen auf

Fazit für die Praxis

Zusammenfassend können achtsamkeitsbasierte Programme, gerade in Verbindung mit störungsspezifischen psychotherapeutischen Komponenten, als wahrscheinlich wirksam erachtet werden. Die verschiedenen Konzepte zeigen jedoch unterschiedliche Wirksamkeit:
  • So können für „mindfulness based stress reduction“ (MBSR), das als störungsunspezifisches kompaktes Kurzprogramm gestaltet ist, lediglich schwache bis mittlere Effekte in der Reduktion von psychischer Belastung somatischer oder psychosomatischer Störungen bestätigt werden.

  • Für „mindfulness based cognitive therapy“ (MBCT) liegen mittlerweile immerhin 6 hochwertige kontrolliert randomisierte Studien vor, die eindeutig auf eine Wirksamkeit von MBCT als Rückfallprophylaktikum bei denjenigen Patienten hinweisen, die mehr als 2 depressive Episoden in der Vorgeschichte aufweisen. Zumindest in 2 Studien zeigt sich die MBCT einer medikamentösen Phasenprophylaxe gleichwertig.

  • Bei der metakognitiven Therapie (MCT) handelt es sich um eine relativ junge, vielversprechende, weil an bekannte kognitiven Therapieprogrammen anknüpfende, neue Entwicklung, deren Wirksamkeitsnachweis jedoch erst in den Anfängen steht.

  • Die dialektisch behaviorale Therapie (DBT) gilt als evidenzbasiertes Therapieprogramm für Patienten mit Borderline-Störungen bzw. anderen Störungen der Emotionsregulation (z. B. Essstörungen, posttraumatische Belastungsstörung). Mittlerweile gibt es erste Hinweise auf die Wirksamkeit des Skills-Trainings-Moduls „Achtsamkeit“ im Rahmen der DBT.

  • Die Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT) gilt als eine vielversprechende achtsamkeitsinformierte Kombinationstherapie, deren Wirksamkeit für ein breites Spektrum psychischer Störungen erwiesen ist. Im Vergleich mit MBSR legt ACT großen Wert auf die Anpassung der Behandlungsplanung an individuelle Problem- und Bedingungsanalysen sowie auf praxisorientierte Umsetzung im Alltag, was sicherlich ein profunder Vorteil ist.

CME-Fragebogen

Zu welchem Zweck wird Achtsamkeit im psychotherapeutischen Kontext eingesetzt?

Um die Zerstreutheit prädemenzieller Senioren zu verbessern.

Um die kognitive Leistungsfähigkeit bei ADHD zu optimieren.

Achtsamkeit zielt einerseits auf die Verbesserung der Akzeptanz, andererseits auf die Verbesserung von „metakognitiver Kompetenz“.

Um Drogenabhängigen ihr „Magnetverhalten“ zu vergegenwärtigen.

Um die Fähigkeiten von Psychotherapeuten zur Reflexion von Gegenübertragungsprozessen zu erleichtern.

Wie funktioniert das Grundprinzip der Achtsamkeitsübungen?

Der Patient wird angehalten, sich auf seine Sorgen und Beschwerden achtsam zu konzentrieren.

Der Patient wird angehalten, täglich Koans zu üben, um seine dysfunktionalen Grundannahmen zu hinterfragen.

Der Patient wird angehalten, seine Ich-Struktur als mentales Konzept zu begreifen, um sein Leiden zu transzendieren.

Der Patient wird angehalten, sich in täglichen Übungseinheiten darin zu schulen, die gesamte Aufmerksamkeit auf einen einzigen Aspekt seiner Wahrnehmung zu richten.

Der Patient wird angehalten, Frequenz und Intensität von spontan auftretenden dysfunktionalen Bewertungsprozessen zu monitoren.

Was versteht man unter „metakognitiver Wahrnehmung“?

Die Fähigkeit, übersinnliche Phänomene wahrzunehmen.

Die Überzeugung schizophrener Patienten, die Gedanken anderer wahrzunehmen.

Die Fähigkeit, aktivierte kognitiv-emotionale Prozesse bewusst als solche wahrzunehmen und zu entaktualisieren, d. h. deren Handlungsdruck zu reduzieren.

Die Wahrnehmung von Körperrepräsentanzen.

Die Fähigkeit des Therapeuten, Gegenübertragung eigener affektiver Prozesse zu diskriminieren.

Welche Aussage ist richtig?

Satori ist eine mystische Idee, die sich jeder Operationalisierung entzieht.

Satori ist ein Zustand der Erleuchtung, in welchem sich Subjekt-Objekt-Differenzierung und damit auch das „Ich“ als mentales Konstrukt darstellt, welches keinen Wesensgehalt aufweist.

Meditation ist ausschließlich im buddhistischen Kontext zu verstehen und zu praktizieren.

Die Praxis der Achtsamkeit impliziert die Bereitschaft zu tiefgreifenden spirituellen Erfahrungen.

Spirituelle Erfahrungen sind höchst selten und deuten außerhalb des religiösen Kontexts auf beginnende Psychosen hin.

Bitte vervollständigen Sie: „Mindfulness-based stress reduction” (MBSR) ist…

ein störungsspezifisches Programm zur Verbesserung chronischer Schmerzen.

ein unspezifisches, störungsübergreifendes, kurzes Trainingsprogramm, das für eine Vielzahl somatischer und psychosomatischer Störungen eingesetzt wird.

ein hochwirksames therapeutisches Kurzprogramm.

eine unwirksame Modeerscheinung, die die Kassen von Weiterbildungsinstituten füllt.

ein strenges Meditationsprogramm, das hohe Motivation und Vorerfahrung beim Patienten voraussetzt.

“Mindfulness-based cognitive therapy” (MBCT) ist…

ein unspezifisches, schulenbasiertes Therapieprogramm.

ein modular aufgebautes Therapieprogramm zur Rückfallprophylaxe bei rezidivierender Depression.

nachgewiesenermaßen auch in der akuten Phase der Depression (HD > 30) einsetzbar.

keinesfalls mit psychopharmakologischer Rezidivprophylaxe zu kombinieren.

der medikamentösen Therapie überlegen.

Metakognitive Therapie (MCT) ist…

eine traumafokussierte Psychotherapie.

ein rein kognitives Therapieprogramm ohne meditative Komponenten.

ohne jeden Wirknachweis.

durch eine Vielzahl von RCTs abgesichert.

nur von Therapeuten zu vermitteln, die eigene Satori-Erfahrung nachweisen können.

Welche Aussage ist richtig? Dialektisch behaviorale Therapie (DBT)…

ist ausschließlich für Patienten mit schweren Borderline-Störungen konzeptualisiert und evaluiert.

ist ein linear aufgebautes Therapieprogramm.

vermittelt Achtsamkeit im Rahmen des Fertigkeitentrainings.

erfordert eine umfassende tiefenpsychologische Ausbildung.

ist einzig im ambulanten Bereich evaluiert.

Welche Aussage ist richtig? Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT)…

wurde von Steven Hayes als bimodales, störungsübergreifendes Behandlungskonzept aufgebaut.

ist derzeit noch nicht ausreichend beforscht, um fundierte Aussagen zur Wirksamkeit treffen zu können.

konzentriert sich im Sinne des „motivationalen Interviewings“ auf die Verbesserung des „Commitments“ von Patienten.

ist ein Modul eines komplexen Behandlungssystems zur Therapie des amotivationalen Syndroms nach zu ausgiebiger Meditationserfahrung.

erfordert langjährige Meditationserfahrung.

Welche Aussage zur achtsamkeitsbasierten Psychotherapie ist richtig?

Achtsamkeitsbasierte Psychotherapie kann nach dem derzeitigen Stand des Wissens generell als „evidence-based“ eingestuft werden.

Achtsamkeitsbasierte Psychotherapie ist insbesondere zur Therapie von Vorstufen depressiver Erkrankungen wie Burn-out gut evaluiert und wirkungsvoll.

Der wissenschaftliche Nachweis der Wirksamkeit von achtsamkeitsbasierten Konzepten bedarf weiterer Studien.

Ohne grundlegende Auseinandersetzung mit Kontemplation oder Buddhismus ist kein Therapieerfolg zu erzielen.

Es gibt keinerlei Hinweise auf einen neurobiologischen Nachweis von Wirkmechanismen der Achtsamkeit.

Notes

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin: Vorstand DDBT (Deutscher Dachverband DBT), wissenschaftliche Kooperation mit Linehan [9].

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Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

Authors and Affiliations

  1. 1.Zentralinstitut für Seelische GesundheitKlinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische MedizinMannheimDeutschland

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