Der Nervenarzt

, 79:1071 | Cite as

Transkranielle Magnetstimulation gegen komorbide Depression bei Anorexie

  • S. Kamolz
  • M. M. Richter
  • A. Schmidtke
  • A. J. Fallgatter
Kasuistiken

Zusammenfassung

Eine 24-jährige anorektische Patientin mit komorbider depressiver Symptomatik wurde wegen ihres schlechten körperlichen Zustandes nicht mit Psychopharmaka, sondern mit repetitiver transkranieller Magnetstimulation (rTMS) antidepressiv behandelt. Die depressive Symptomatik besserte sich in zeitlichem Zusammenhang mit zwei Behandlungsserien, trat aber jeweils innerhalb von zwei Wochen wieder auf. Nach einer dritten Behandlung wurde eine Erhaltungs-rTMS angeschlossen, unter der die Patientin remittierte. Dieser Fallbericht illustriert, dass rTMS eine sinnvolle Therapieoption für eine komorbide Depression bei schwerer Anorexie darstellen könnte.

Schlüsselwörter

Anorexia nervosa rTMS Depression Erhaltungs-rTMS 

Transcranial magnetic stimulation for comorbid depression in anorexia

Abstract

A 24-year-old anorexic patient with cormobid symptoms of depression was treated for depression with repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) rather than with psychopharmacotherapy, due to her poor physical condition. The depressive symptomatology significantly improved in correlation with two rTMS cycles but occurred again within 2 weeks. A third successful cycle was then followed by a maintenance rTMS protocol with the patient going into remission from depression. This case illustrates that rTMS may be considered as a therapeutic option for comorbid depression in anorectic patients.

Keywords

Anorexia nervosa rTMS Depression Maintenance rTMS 

Anamnese

Eine 24-jährige Patientin mit einer Anorexia nervosa und einem BMI von 12,4 (36,3 kg bei 1,71 m Größe) berichtete bei stationärer Aufnahme, dass sie unter sehr schlechter Stimmung leide, schnell in Tränen ausbreche, reduzierten Antriebes sei, Lebensüberdruss empfinde und einen Mangel an Konzentrations- und Leistungsvermögen habe.

Nach unauffälliger Kindheit und Jugend habe sich im 20. Lebensjahr ein erstes Gefühl der Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper eingestellt. Ihr Freund habe ihre Figur kritisiert, sie zum Muskelaufbautraining und zu gesunder Ernährung angehalten, woraufhin die Patientin immer mehr Sport getrieben und weniger gegessen habe. Mit etwa 22 Jahren habe sie aus Sorge um ihre Figur eine Schwangerschaft abbrechen lassen, dann extrem viel Sport getrieben und unkontrolliert Appetitzügler und Laxanzien eingenommen. Hinzu kamen Fressattacken mit Erbrechen oder zeitweise vollständige Nahrungskarenz. Das immer niedrigere Gewicht auf der Waage sei ein besonderer „Kick“ gewesen, bei dem sie Glück und Stolz auf die eigene Leistung empfunden habe.

Befund

Neben der Anorexie war eine deutliche depressive Symptomatik festzustellen: Minderung des Auffassungsvermögens und der Merkfähigkeit, Konzentrationsschwäche, einförmiges formales sowie pessimistisches inhaltliches Denken, deutlich gedrückte Stimmung, geminderte affektive Schwingungsfähigkeit, dazu erhebliche Unruhe und Getriebenheit. Für akute Suizidalität gab es keine Anzeichen.

In den Laboruntersuchungen fanden sich eine Hypokaliämie (2,3 mmol/l) sowie eine Leukopenie (3000/µl). Die weitere klinische Chemie, Gerinnungsparameter, Blutbild, U-Status und Schilddrüsenwerte waren in der Norm. Im zerebralen MRT zeigte sich eine beginnende generalisierte Hirnatrophie mit unspezifischer Erweiterung, insbesondere der äußeren Liquorräume.

Diagnose

Die Diagnostik der Anorexie erfolgte auf Basis des klinischen Bildes, der Beobachtung des Essverhaltens sowie der anamnestischen Angaben. Der Schweregrad der anorektischen Essstörung wurde im Verlauf durch die Veränderung des Essverhaltens, der geschilderten Kognitionen bezüglich des Essens sowie der Bestimmung des BMI erfasst. Zur Quantifizierung der depressiven Symptomatik wurde die Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) [4] in der 21-Fragen-Version eingesetzt. Nach ICD-10 konnten die Diagnosen einer Anorexia nervosa (F 50.0) und einer schweren depressiven Episode (F 32.2) gestellt werden.

Therapie und Verlauf

Verschlechterung des Gesamtbilds

Da die Patientin ein konstant gestörtes Essverhalten zeigte, wurde die Behandlung in einem verhaltenstherapeutischen Setting auf der Psychotherapiestation fortgesetzt. Bei der regelmäßigen Laborkontrolle zeigte sich ein Hb-Abfall auf 4,8 g/dl innerhalb von nur zwei Tagen. Die internistische Abklärung ergab bis auf ein Ulcus ventriculi und völlig entleerte Eisenspeicher, auch im Knochenmark, keine pathologischen Befunde. Wegen des extrem kritischen klinischen Zustandes erfolgte nur eine niedrig dosierte Medikation mit Lorazepam und damit keine spezifische pharmakologische Behandlung der Depression (HAM-D-Wert: 28). Vom Einsatz von SSRIs wurde aufgrund des Ulcus ventriculi und der Leukopenie Abstand genommen. Trotz einzelner Berichte erfolgreicher EKT-Behandlungen bei anorektischen Patienten [1, 3] hätte eine solche hier nur mit hohem Komplikationsrisiko durchgeführt werden können. Daher boten wir der Patientin im Rahmen eines Heilversuches eine antidepressive Behandlung mit repetitiver transkranieller Magnetstimulation (rTMS) an.

rTMS-Behandlung

Eine Behandlung mit rTMS als Heilversuch bei Depression wird mittlerweile trotz umstrittener Erfolgschancen [2] immer häufiger genutzt. Hierbei hat sich gezeigt, dass ein Zusammenhang zwischen Behandlungsdauer und Effektivität besteht [8]. Je länger diese Therapie anwendet wird, desto besser scheint sie zu wirken. Bisher hat es unseres Wissens noch keine publizierte Studie gegeben, in der rTMS als Behandlungsmethode bei Patienten mit Anorexie eingesetzt wurde [10].

Durchgeführt wurde die Behandlung nach ausführlicher Aufklärung und schriftlicher Einverständniserklärung der Patientin. Nach Bestimmung der Motorschwelle ([9]; 41% des max. Geräteoutputs – MagPro, Medtronic, Düsseldorf) wurde die rTMS mit 110% der Motorschwelle (45% des max. Outputs) über dem linken dorsolateralen präfrontalen Cortex (DLPFC) ausgeführt. Stimuliert wurde über der EEG-Elektrodenposition F3 (Internationales 10–20 System [6]), wodurch der linke DLPFC gut erreicht werden kann [5]. Die Behandlung erfolgte nach einem etablierten, von der Ethik-Kommission der Universität Würzburg genehmigten, antidepressiven rTMS-Protokoll (Stimulation mit 10 Hz Frequenz über 2 Sekunden, danach 10 Sekunden Pause, 100 Serien, Gesamtdauer 20 Minuten [11]) und in Einklang mit anerkannten Sicherheitskriterien [12].

Verlauf unter rTMS

Während der Behandlung wurde täglich der psychopathologische Befund und wöchentlich die HAM-D erhoben. Die erste Behandlung bestand aus 10 rTMS-Sitzungen innerhalb von 16 Tagen (Abb. 1). Nach deutlicher Besserung des HAM-D-Wertes (Reduktion von 28 auf 14) und der Essproblematik (unkompliziertere Nahrungsaufnahme, kontinuierlicher Gewichtszuwachs, weniger selbstabwertende Kognitionen) kam es etwa 10 Tage nach Behandlungsende zu einer allgemeinen klinischen Verschlechterung. Es wurde eine zweite, verkürzte Behandlungsserie (6 Sitzungen) angeschlossen. Die depressive Symptomatik besserte sich währenddessen (HAM-D-Reduktion von 18 auf 10), verschlechterte sich aber danach wieder, so dass auf Wunsch der Patientin eine dritte Behandlungsserie (10 Sitzungen) erfolgte. Der HAM-D-Wert sank unter der rTMS-Behandlung erneut (von 18 auf 11), und die Teilnahme am Essprogramm fiel der Patientin leichter.

Der HAM-D-Wert sank unter der dritten rTMS-Behandlung erneut und die Teilnahme am Essprogramm fiel der Patientin leichter

Zur Aufrechterhaltung dieses Effekts wurde nun eine Erhaltungstherapie von insgesamt 15 Sitzungen (2 Sitzungen pro Woche über 8 Wochen hinweg) angeschlossen, in deren Verlauf die Patientin remittierte (HAM-D-Werte zwischen 8 und 10). Es kam kontinuierlich zu einer Besserung des Essverhaltens, die Patientin nahm an Gewicht zu und beklagte keine depressiven Symptome mehr. Sie konnte schließlich wieder an ihrem bisherigen Arbeitsplatz integriert werden. Der Behandlungsverlauf ist in Abb. 1 graphisch dargestellt.

Abb. 1

Veränderung des BMI und der HAM-D-Werte im Laufe der Behandlung. Linke Ordinate: BMI-Messergebnisse (pinkfarbene Quadrate); rechte Ordinate: Werte der Hamilton-Score-Erfassung (blaue Raute), Zeitverlauf in Wochen (Abszisse), rTMS-Sitzungen (rote Punkte)

Diskussion

Bei der betroffenen Patientin besserte sich unter rTMS wiederholt die depressive Symptomatik, trat aber kurz nach Ende der Behandlung wieder auf. Diese Verschlechterung fand unter der Erhaltungs-rTMS nicht statt. Trotz dieses eindrucksvollen und plausiblen zeitlichen Zusammenhangs kann dieser Einzelfall wenig Aufschluss darüber geben, ob die Wirkung kausal mit der rTMS zu tun hat oder auf einem Placeboeffekt beruht wie er bei antidepressiver Magnetstimulation [2], aber auch bei medikamentöser Behandlung von Depressionen [7] häufig zu finden ist. Um diese Frage zu klären, müssten placebokontrollierte, randomisierte und doppelblinde Studien durchgeführt werden.

Diese Kasuistik ist unseres Wissens die erste [10] publizierte rTMS-Behandlung von komorbider Depression bei Anorexie. Sie zeigt, dass diese Therapie effektiv und nebenwirkungsfrei einsetzbar ist. Außerdem konnte eine Erhaltungs-rTMS erfolgreich angewandt werden. Allerdings stehen hierfür ebenfalls noch systematische Untersuchungen aus.

Fazit für die Praxis

Bei schwer anorektischen Patienten mit komorbider Depression und einem schlechten körperlichen Allgemeinzustand kann ein Heilversuch mit rTMS einschließlich Erhaltungstherapie eine sinnvolle Behandlungsoption sein. Um den Zusammenhang zwischen Therapie und Behandlungserfolg zu festigen, sind jedoch noch mehrere repräsentative Studien nötig.

Notes

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag 2008

Authors and Affiliations

  • S. Kamolz
    • 1
  • M. M. Richter
    • 1
  • A. Schmidtke
    • 1
  • A. J. Fallgatter
    • 1
  1. 1.Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und PsychotherapieKlinikum der Bayerischen Julius-Maximilians-Universität WürzburgWürzburgDeutschland

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