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Der Unfallchirurg

, Volume 106, Issue 10, pp 815–825 | Cite as

Die sekundäre Dekompressionstrepanation bei zunehmendem posttraumatischem Hirnödem nach primärer Entlastungskraniotomie

  • T. MussackEmail author
  • E. Wiedemann
  • T. Hummel
  • P. Biberthaler
  • K. G. Kanz
  • W. Mutschler
Originalien

Zusammenfassung

Bei der neurotraumatologischen Versorgung von Patienten mit mäßigem (Glasgow-Coma-Scale- [GCS-]Score 9–12 Punkte) oder schwerem Schädel-Hirn-Trauma (SHT; GCS-Score ≤8 Punkte) steht neben der Evakuation von epiduralen und subduralen Hämatomen die frühzeitige Entlastungstrepanation mit Duraerweiterungsplastik bei drohender Einklemmung im Vordergrund. Die Frage der Effektivität der sekundären Dekompressionskraniotomie nach primärer Trepanation wird aufgrund des fehlenden Nachweises eines verbesserten Resultats kritisch gesehen. Ziele dieser Analyse an einem konsekutiven Patientenkollektiv waren die Erfassung der Inzidenz eines zunehmenden Hirnödems nach isoliertem SHT und primärer Entlastungskraniotomie, die Identifikation möglicher Entscheidungskriterien für eine sekundäre Dekompressionstrepanation und die neurologische Beurteilung 6 Monate nach Entlassung mit Hilfe des Glasgow-Outcome-Scores (GOS). 58 von insgesamt 131 Patienten (48 Männer, 10 Frauen; medianes Alter 50,9 Jahre) mit isoliertem SHT, die zwischen Januar 1997 und Dezember 2001 primär operativ versorgt werden mussten, wurden in die Analyse eingeschlossen. Bei 11 Patienten (9 m., 2 w.; medianes Alter 40,0 Jahre) war im weiteren Verlauf sekundär entweder eine unilaterale Erweiterungs- oder eine kontralaterale Dekompressionstrepanation nötig. 4 der 11 Patienten (36,4%) überlebten die Verletzung nicht. Sie starben im Median 1 Tag nach der operativen Revision bzw. 6 Tage nach dem SHT. In der Gruppe mit sekundärer Dekompressionstrepanation erfolgte die klinische Aufnahme (80 min nach dem SHT) etwa 35 min später als in der Gruppe mit ausschließlich primärer Entlastungskraniotomie (p=0,009). Eine Blutung aus dem Ohr wurde zudem signifikant häufiger beobachtet (p=0,036). In der univariaten Analyse korrelierten die klinischen Parameter arterielle Hypotonie (p=0,018) und Blutung aus dem Ohr bei Aufnahme (p=0,035), der intrakranielle Druck (ICP; p=0,024) unmittelbar und die Abnahme des maximalen zerebralen Perfusionsdruckes (CPP; p=0,031) unterhalb eines medianen Schwellenwertes von 70 mmHg im Verlauf nach primärer Entlastungskraniotomie mit dem Ereignis einer sekundären Dekompressionstrepanation. In der multivariaten Analyse erwies sich lediglich der niedrigere maximale CPP nach primärer Trepanation als unabhängiger prognostischer Parameter (Score 10,496; df=1; p=0,043) für die sekundäre Dekompressionstrepanation und einen ungünstigen GOS 6 Monate nach Entlassung. Bei Patienten mit isoliertem, mäßigem oder schwerem SHT beeinflussten die präklinische arterielle Hypotonie sowie die Blutung aus dem Ohr bei Aufnahme die Mortalität und Morbidität negativ. Somit ist der frühe Ausgleich einer arteriellen Hypotonie und der rasche Transport in ein neurotraumatologisches Zentrum für das präklinische Management von SHT-Patienten zu fordern. Für die Phase der Überwachung auf der Intensivstation nach der primären Trepanation scheint nur die Abnahme des maximal erreichbaren CPP unterhalb des Schwellenwertes von 70 mmHg trotz Katecholamingabe als unabhängiger Prognoseparameter sowohl auf die Notwendigkeit einer operativen Revision als auch auf einen schlechten neurologischen Verlauf 6 Monate nach Entlassung hinzuweisen.

Schlüsselwörter

Schädel-Hirn-Trauma Dekompressionstrepanation Zerebraler Perfusionsdruck (CPP) Intrakranieller Druck (ICP) 

Abstract

Besides evacuation of epidural or subdural hematoma, early decompressive craniectomy with duraplasty has to be performed in the neurotraumatological care of patients with moderate [Glasgow Coma Scale (GCS) score 9–12 points] or severe traumatic brain injury (TBI; GCS score ≤8 points) and threatening herniation. The efficacy of secondary decompressive craniectomy and duraplasty after primary trepanation is under debate due to missing evidence of improved outcome. The objectives of this study were to register the incidence of increasing brain edema after isolated TBI and primary craniectomy, to identify possible decision criteria for secondary decompressive trepanation, and to evaluate the neurological performance 6 months after discharge with the Glasgow Outcome Score (GOS). Of 131 patients who suffered from isolated TBI and had to be primarily operated between January 1997 and December 2001, 58 (male:female = 48:10; median age of 50.9 years) were included in this analysis. In 11 patients (male:female = 9:2; median age of 40.0 years) a secondary unilateral extensive or contralateral decompressive craniectomy had to be performed in the clinical course. Four of the 11 patients (36.4%) did not survive TBI; they died at a median of 1 day after revision or 6 days after TBI, respectively. In the group of secondary decompressive craniectomy we recorded admission (80.0 min after TBI) 35 min later (p=0.009) than in the group of primary trepanation. Prehospital otorrhagia was observed more frequently (p=0.036). In univariate analysis, arterial hypotension (p=0.018) and otorrhagia at admission (p=0.035), intracranial pressure (ICP) immediately after primary operation (p=0.024), and decrease of maximal postoperative cerebral perfusion pressure (CPP; p=0.031) below the median cutoff value of 70 mmHg correlated with the event of secondary decompression craniectomy. Multivariate analysis identified decreased maximal CPP after primary trepanation as the only independent prognostic parameter (score 10.496; df=1; p=0.043) for the necessity of secondary trepanation and unfavorable GOS 6 months after discharge. In patients with isolated moderate or severe TBI, prehospital arterial hypotension as well as otorrhagia negatively influenced the mortality and morbidity. Therefore, early adjustment of arterial hypotension and the rapid transport into a neurotraumatological center are to be required for prehospital management of TBI patients. The decrease of maximal CPP below 70 mmHg despite administration of catecholamines representing the only independent prognostic parameter during monitoring in the intensive care unit seems to indicate the necessity of an operative revision as well as an unfavorable GOS 6 months after discharge.

Keywords

Traumatic brain injury Decompressive craniectomy ICP CPP 

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Copyright information

© Springer-Verlag 2003

Authors and Affiliations

  • T. Mussack
    • 1
    • 2
    Email author
  • E. Wiedemann
    • 1
  • T. Hummel
    • 1
  • P. Biberthaler
    • 1
  • K. G. Kanz
    • 1
  • W. Mutschler
    • 1
  1. 1.Chirurgische Klinik und Poliklinik InnenstadtKlinikum der Universität München
  2. 2.Chirurgische Klinik und Poliklinik InnenstadtKlinikum der Universität MünchenMünchen

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