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Der Internist

, Volume 57, Issue 10, pp 943–945 | Cite as

Palliativmedizin

  • H. LehnertEmail author
  • C. Sieber
  • M. Hallek
Einführung zum Thema
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Palliative medicine

Anfang 2011 erschien zuletzt eine Ausgabe zum Thema Palliativmedizin in Der Internist. Seit dieser Zeit hat es wesentliche strukturelle Entwicklungen in der Versorgung der Patienten, in ihrer Begleitung (auch in der Reflexion der Begleitung), im Assessment und in der Therapie lebensqualitätsbeeinträchtigender Symptome gegeben. Auch auf gesellschaftlicher und gesundheitspolitischer Ebene hat die Diskussion über die palliativmedizinische Versorgung an Gewicht und Bedeutung gewonnen – gerade auch vor dem Hintergrund, dass das übergeordnete Ziel, eine umfassende und an den Bedürfnissen der Patienten orientierte medizinische, psychologische und spirituelle Begleitung zu gewährleisten, noch nicht erreicht ist. Dies ist sicher auch darin begründet, dass die „kurative Medizin“ wesentlich besser definiert und legitimiert ist: nämlich über Heilung und Erhalt des Lebens. Die Ziele und damit in gewisser Weise auch die Rechtfertigung der ergriffenen Maßnahmen sind in der „palliativen Medizin“ deutlich unschärfer: Was bedeuten Begleitung und Betreuung, wenn die Krankheit – definitionsgemäß – fortbesteht und das Leben nicht erhalten werden kann?

Die Ziele der Palliativmedizin sind deutlich unschärfer als die der kurativen Medizin

In einer sehr wichtigen und unter Beteiligung maßgeblicher deutscher Palliativmediziner verfassten Stellungnahme haben die Leopoldina und die Union der deutschen Akademien der Wissenschaften [1] drei Grundempfehlungen formuliert:
  • „Eine für ganz Deutschland gleichwertige, einheitliche, flächendeckende und im Gegensatz zur gegenwärtigen Situation für alle Betroffenen zugängliche Versorgung mit hoher Qualität“.

  • „Eine … verpflichtende lückenlose Finanzierung der tatsächlichen Kosten einer wissenschaftsbasierten Palliativversorgung in Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen und in der häuslichen Umgebung“.

  • „Eine auf wissenschaftlicher Grundlage beruhende Versorgung aller Betroffenen in Deutschland. Aus diesem Grund ist die Evidenzlage der Palliativversorgung in Deutschland nachhaltig zu entwickeln“.

Bemerkenswert ist dabei, dass in zwei dieser drei Grundempfehlungen von „wissenschaftsbasiert“ bzw. „wissenschaftlicher Grundlage“ die Rede ist. Dies macht überdeutlich, dass wir dahingehend in Deutschland – durchaus im Gegensatz zum angloamerikanischen Raum – einen erheblichen Nachholbedarf haben. Betroffen ist sowohl die Entwicklung von Evidenzen für strukturelle Ansätze (Versorgungsforschung), für Diagnostik und therapeutische Interventionen als auch die Forschung in grundlagenorientierten Bereichen wie Neurobiologie des Schmerzes oder Kachexie. Zu viele Handlungsanweisungen basieren noch auf wohlgemeinter Intuition – doch selbst für psychologische Begleitung und Spiritualität lassen sich Forschungskonzepte entwickeln. Dies schließt immer auch ein, dass neben aller Liebe zur Evidenz auch die ständige Reflexion der Patientenautonomie, die Erarbeitung und Formulierung des Patientenwunschs und die Beachtung der Dialektik von ärztlichem Ethos und eben diesem Patientenwunsch eine herausragende Stellung in der Begleitung des Betroffenen besitzen. Gerade dies macht das unverwechselbare Wesen der Palliativmedizin aus.

Das oben skizzierte Spannungsverhältnis haben wir versucht, in fünf aktuellen Beiträgen zur Palliativmedizin zusammenzufassen. Wie immer ist die Auswahl subjektiv, spiegelt aber aus Sicht der Herausgeber die wesentlichen Schwerpunkte der palliativmedizinischen Ethik, Versorgungssituation und Therapie wider.

Palliativmedizin ist keine Luxusmedizin, sondern muss Bestandteil der Grundversorgung sein

Ethische Aspekte und Fragestellungen sind unverzichtbarer Bestandteil der Betreuung von Patienten in der Palliativmedizin. Unter anderem beruht ethisches Denken in diesem Kontext auf den normativen Begründungen ärztlichen Handelns – durchaus auch im Spannungsfeld des eigenen Ethos (ärztlicher Erfahrung) und der spezifischen Individualität des Patienten. Im Beitrag „Ethische Aspekte der Palliativmedizin“ von C. Rehmann-Sutter und H. Lehnert aus Lübeck werden auch vor diesem Hintergrund die ethischen und zum Teil rechtlichen Fragen der Palliativmedizin diskutiert. Grundsätzlich wird hier klargestellt, dass Palliativmedizin in keiner Weise eine Luxusmedizin ist, sondern zur Grundversorgung für alle Menschen zählen muss. Im Beitrag wird auch der Frage nach einem „guten Sterben“ nachgegangen. Dieser Begriff mag auf den ersten Blick schwierig oder auch verwirrend klingen und ist sicher auch sehr vielschichtig. Er steht aber auch in engem Zusammenhang mit der Ethik des guten Lebens und umfasst alle Dimensionen der Emotionalität und Sinnfragen. In der Auseinandersetzung mit dem Patienten und seiner Autonomie, insbesondere auch mit seinen Wünschen ist es notwendig, den individuell richtigen Zeitpunkt zu finden, von dem an das Sterben begleitet und unterstützt wird. Für diese Diskussion soll der Beitrag von C. Rehmann-Sutter und H. Lehnert eine Grundlage bilden und dies über die Benennung und Analyse moralischer Problemstellungen wie eben des Verzichts auf lebenserhaltende Maßnahmen am Lebensende darstellen.

Im Beitrag von S.T. Simon, A. Pralong, U. Welling und R. Voltz aus Köln werden die Versorgungsstrukturen in der Palliativmedizin dargestellt. Die Arbeit verdeutlicht sehr klar, dass es unterschiedliche und zunehmend auch adäquate Behandlungsmöglichkeiten gibt, die für den jeweiligen Patienten in seiner jeweiligen Situation angepasst sind. Die beiden grundsätzlichen Bereiche der Palliativversorgung in Deutschland werden vorgestellt: In der allgemeinen (APV) und spezialisierten Palliativversorgung (SPV) werden Patienten auf dem Komplexitätsniveau ihrer Situation betreut. Für die APV gilt, dass hier die niedrige bzw. mittlere Komplexität im Vordergrund steht, die SPV begleitet Patienten in einer hochkomplexen Situation, insbesondere auf einer Palliativstation oder in vergleichbaren Einrichtungen wie einem Palliativdienst im Krankenhaus oder einer Tagesklinik. Der Beitrag macht aber auch sehr deutlich, welche immensen gesundheitspolitischen Ziele noch erreicht werden müssen, um ein „flächendeckendes“ Versorgungsangebot zu erreichen. So sind einige Behandlungsstrukturen, z. B. die ambulante Versorgung, noch erheblich unterentwickelt. Gerade für die Entwicklung von Behandlungskonzepten bietet der Beitrag eine sehr wertvolle Hilfestellung.

Im „Update palliative Schmerztherapie“ von R. Rolke, S. Rolke, S. Hiddemann, M. Mücke, H. Cuhls, L. Radbruch, F. Elsner und V. Peuckmann-Post aus Aachen und Bonn werden die grundlegenden Mechanismen der Schmerzentstehung, die diagnostische Herangehensweise über das Schmerzassessment und die Therapie dargestellt. Die Bedeutsamkeit dieses Themas zeigt sich darin, dass beispielsweise bis zu 90 % aller Patienten mit einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung das führende Symptom Schmerz berichten. Die Darstellung der neurobiologischen Mechanismen verdeutlicht, dass Schmerzen über unterschiedliche Mechanismen entstehen. Tumorschmerzen beispielsweise sind primär nozizeptive Schmerzen, aber auch Schmerzen mit neuropathischer Komponente können hier entstehen. Nicht vergessen werden darf, dass Schmerzen auch bei nichtonkologischen Krankheitsbildern auftreten, so etwa über eine Schädigung der Pyramidenbahn bei multipler Sklerose oder amyotropher Lateralsklerose. Die Möglichkeiten der medikamentösen Schmerztherapie und des Einsatzes von Koanalgetika in Abhängigkeit von der Ausbildung des Tumorschmerzes werden sehr kompetent dargestellt. Auch die Behandlung von Tumordurchbruchschmerzen – oder episodischen Tumorschmerzen – ist ein sehr relevantes Problem, das in diesem Beitrag adressiert wird. Praxisrelevante Hinweise sind die Angaben zur Arzneimitteldosierung bei eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion. Eine solche Einschränkung liegt bei palliativmedizinischen Patienten doch sehr häufig vor.

B. Wilms, S.M. Schmid, K. Luley, J. Wiskemann und H. Lehnert aus Lübeck und Heidelberg beschreiben Möglichkeiten der Bewegungs- und Ernährungstherapie in der Prävention und Behandlung der Kachexie. Hintergrund dieses Beitrags ist das komplexe Syndrom der Kachexie, das bei palliativmedizinischen Patienten sehr häufig entsteht und nicht nur zu einem erheblichen Verlust an körperlicher Leistungsfähigkeit führt, sondern auch als eigenständiger Risikofaktor für eine Prognoseverschlechterung der Patienten gilt. Zahlreiche Studien, die bewegungs- und ernährungstherapeutische Maßnahmen bei palliativmedizinischen Patienten untersucht haben, genügen nicht den Kriterien für evidenzbasierte Empfehlungen. Andererseits gibt es doch zahlreiche substanzielle Hinweise für den Nutzen dieser nichtpharmakologischen Maßnahmen, insbesondere innerhalb eines multimodalen Behandlungsansatzes. Weitere Studien und insbesondere auch postoperativ angelegte Untersuchungen sind dringend notwendig, um zielgerichtete ernährungs- und bewegungstherapeutische Maßnahmen in der Praxis zu implementieren.

C. Bausewein aus München stellt in ihrem Beitrag Maßnahmen zur Behandlung der Atemnot in einem palliativmedizinischen Kontext dar. Atemnot ist ein sehr häufiges und belastendes Symptom bei fortgeschrittenen Erkrankungen – nicht nur bei Tumorerkrankungen, sondern auch bei nichtmalignen Erkrankungen, beispielsweise Herzinsuffizienz, chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung und neurologischen Erkrankungen wie der Demenz. Atemnot beeinträchtigt die Lebensqualität des Patienten erheblich. Die nichtmedikamentösen und medikamentösen Maßnahmen, die miteinander im Sinne eines multimodalen Vorgehens kombiniert werden sollten, werden in diesem Beitrag dargestellt. Es bestehen hier einige Therapieoptionen, deren Kenntnis für den Internisten von großer Bedeutung ist.

Wir hoffen sehr, daß wir mit diesem Heft von „Der Internist“ ein für die Leserschaft bedeutsames Thema ausgewählt und dank hochkompetenter Autoren mit Gewinn und Neugier auf die notwendigen wissenschaftlichen Perspektiven dargestellt haben. Vor allem aber würden wir uns freuen, wenn dies nachhaltig zu einer verbesserten Versorgungssituation der palliativmedizinischen Patienten führt.

H. Lehnert

C. Sieber

M. Hallek

Notes

Interessenkonflikt

H. Lehnert, C. Sieber und M. Hallek geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

  1. 1.
    Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina und Union der deutschen Akademien der Wissenschaften. Palliativversorgung in Deutschland – Perspektiven für Praxis und Forschung. Halle (Saale) 2015.Google Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

Authors and Affiliations

  1. 1.Präsidium der Universität zu LübeckUniversität zu LübeckLübeckDeutschland
  2. 2.Klinik für Allgemeine Innere Medizin und GeriatrieKrankenhaus Barmherzige Brüder RegensburgRegensburgDeutschland
  3. 3.Institut für Biomedizin des Alterns (IBA)Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-NürnbergNürnbergDeutschland
  4. 4.Klinik I für Innere MedizinUniklinik KölnKölnDeutschland

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