Der Chirurg

, Volume 86, Issue 11, pp 1034–1040 | Cite as

Verwechselungseingriffe in der Chirurgie

Inzidenz, Risikofaktoren und Prävention
Übersichten

Zusammenfassung

Hintergrund

Unter dem Begriff „Eingriffsverwechselung“ werden relativ seltene, aber vermeidbare Komplikationen in der Chirurgie und verwandten Fachdisziplinen subsumiert. Die Folgen einer Eingriffsverwechselung können sehr gravierend oder gar tödlich sein. Die Eingriffsverwechselung wurde von der Weltgesundheitsorganisation als ein „never event“ deklariert. Checklisten können Eingriffsverwechselungen reduzieren oder sogar verhindern.

Methode

Eine selektive Literaturrecherche der medizinischen Datenbank PubMed unter Anwendung des MeSH (Suchbegriffe) „wrong site surgery“, „wrong site procedure“, „wrong side surgery“ und „wrong side procedure“ wurde durchgeführt.

Ergebnisse

Die Inzidenz von Verwechselungseingriffen wird in der Literatur mit ca. 1/112.994 Eingriffe angeben. Die Dunkelziffer wird deutlich höher eingeschätzt. Unter den verschiedenen Fachdisziplinen werden Verwechselungseingriffe am häufigsten in der orthopädischen Chirurgie verzeichnet. Kommunikationspannen sind die Grundlage für die Entstehung von Verwechselungseingriffen. Zu den Risikofaktoren für einen Verwechselungseingriff zählen u. a. Zeitdruck, Notfalleingriffe, Beteiligung mehrerer Chirurgen an der Behandlung, Adipositas usw. Checklisten können das Auftreten von Eingriffsverwechselungen reduzieren bzw. verhindern.

Schlussfolgerungen

Das Bewusstsein, dass Fehler jedem unterlaufen können, und die individuelle Bereitschaft Fehler zu vermeiden bzw. früh zu erkennen, sind die Voraussetzungen zur Verringerung bzw. Vermeidung von Verwechselungseingriffen.

Schlüsselwörter

Verwechselungseingriffe Eingriffsverwechselung Falscher Patient Falsche Körperstelle Patientensicherheit 

Wrong site surgery

Incidence, risk factors and prevention

Abstract

Background

Wrong site surgery defines a category of rare but totally preventable complications in surgery and other invasive disciplines. Such complications could be associated with severe morbidity or even death. As such complications are entirely preventable, wrong site surgery has been declared by the World Health Organization to be a “never event”.

Material and methods

A selective search of the PubMed database using the MeSH terms “wrong site surgery”, “wrong site procedure”, “wrong side surgery” and “wrong side procedure” was performed.

Results

The incidence of wrong site surgery has been estimated at 1 out of 112,994 procedures; however, the number of unreported cases is estimated to be higher. Although wrong site surgery occurs in all surgical specialities, the majority of cases have been recorded in orthopedic surgery. Breakdown in communication has been identified as the primary cause of wrong site surgery. Risk factors for wrong site surgery include time pressure, emergency procedures, multiple procedures on the same patient by different surgeons and obesity. Check lists have the potential to reduce or prevent the occurrence of wrong site surgery.

Conclusion

The awareness that to err is human and the individual willingness to recognize and prevent errors are the prerequisites for reducing and preventing wrong site surgery.

Keywords

Wrong site surgery Wrong surgical procedure Wrong patient surgery Wrong side surgery Patient safety 

Literatur

  1. 1.
    AktionsbündnisPatientensicherheit. Handlungsempfehlungen zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen in der ChirurgieGoogle Scholar
  2. 2.
    Backster A, Teo A, Swift M et al (2007) Transforming the surgical „time-out“ into a comprehensive „preparatory pause“. J Card Surg 22:410–416CrossRefPubMedGoogle Scholar
  3. 3.
    Bergal LM, Schwarzkopf R, Walsh M et al (2010) Patient participation in surgical site marking: can this be an additional tool to help avoid wrong-site surgery? J Patient Saf 6:221–225CrossRefPubMedGoogle Scholar
  4. 4.
    Card R, Sawyer M, Degnan B et al (o J) Health care protocol: perioperative protocol. https://wwwicsiorg/_asset/0c2xkr/Perioppdf. Zugegriffen: 13. Aug. 2014Google Scholar
  5. 5.
    Collins SJ, Newhouse R, Porter J et al (2014) Effectiveness of the surgical safety checklist in correcting errors: a literature review applying reason’s Swiss cheese model. AORN J 100:65–79 e65CrossRefPubMedGoogle Scholar
  6. 6.
    Cronen G, Ringus V, Sigle G et al (2005) Sterility of surgical site marking. J Bone Joint Surg Am 87:2193–2195CrossRefPubMedGoogle Scholar
  7. 7.
    Furey A, Stone C, Martin R (2002) Preoperative signing of the incision site in orthopaedic surgery in Canada. J Bone Joint Surg Am 84-A:1066–1068Google Scholar
  8. 8.
    Gawande AA, Studdert DM, Orav EJ et al (2003) Risk factors for retained instruments and sponges after surgery. N Engl J Med 348:229–235CrossRefPubMedGoogle Scholar
  9. 9.
    Giles SJ, Rhodes P, Clements G et al (2006) Experience of wrong site surgery and surgical marking practices among clinicians in the UK. Qual Saf Health Care 15:363–368PubMedCentralCrossRefPubMedGoogle Scholar
  10. 10.
    Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al (2009) A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 360:491–499CrossRefPubMedGoogle Scholar
  11. 11.
    Johnston G, Ekert L, Pally E (2009) Surgical site signing and „time out“: issues of compliance or complacence. J Bone Joint Surg Am 91:2577–2580CrossRefPubMedGoogle Scholar
  12. 12.
    Kohn LT, Janet CJ, Donaldson MS (1999) To err is human: building a safer health system. National Acedemies Press, Washington, DC, S 1–8Google Scholar
  13. 13.
    Kwaan MR, Studdert DM, Zinner MJ et al (2006) Incidence, patterns, and prevention of wrong-site surgery. Arch Surg 141:353–357 (discussion 357–358)CrossRefPubMedGoogle Scholar
  14. 14.
    Lingard L, Espin S, Whyte S et al (2004) Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and effects. Qual Saf Health Care 13:330–334PubMedCentralCrossRefPubMedGoogle Scholar
  15. 15.
    Meinberg EG, Stern PJ (2003) Incidence of wrong-site surgery among hand surgeons. J Bone Joint Surg Am 85-A:193–197Google Scholar
  16. 16.
    Michaels RK, Makary MA, Dahab Y et al (2007) Achieving the national quality forum’s „never events“: prevention of wrong site, wrong procedure, and wrong patient operations. Ann Surg 245:526–532PubMedCentralCrossRefPubMedGoogle Scholar
  17. 17.
    Pronovost PJ, Berenholtz SM, Goeschel CA et al (2006) Creating high reliability in health care organizations. Health Serv Res 41:1599–1617PubMedCentralCrossRefPubMedGoogle Scholar
  18. 18.
    Reuther F (2008) Erfahrungsbericht zur Einführung eines Verfahrens zur Vermeidung von Eingriffsverwechselungen. In: Mitteilungen der Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, S 365–366Google Scholar
  19. 19.
    Robeznieks A (2005) Getting it right. Fla. board cracking down on wrong-site surgery. Mod Healthc 35:18, 20Google Scholar
  20. 20.
    Schrewe M (o J) Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie. http://www.bdc.de/index_level3.jsp?form=Dokumente&documentid=0EF725530BD8A72EC12577BB00315648. Zugegriffen: 01. Dez. 2014Google Scholar
  21. 21.
    Seiden SC, Barach P (2006) Wrong-side/wrong-site, wrong-procedure, and wrong-patient adverse events: are they preventable? Arch Surg 141:931–939CrossRefPubMedGoogle Scholar
  22. 22.
    Senders JW, Kanzki R (2008) The egocentric surgeon or the roots of wrong side surgery. Qual Saf Health Care 17:396–400CrossRefPubMedGoogle Scholar
  23. 23.
    Surgeons. A. Advisory statement: wrong-side surgery. http://wwwaaosorg/about/papers/advistmt/1015asp. Zugegriffen: 13. Aug. 2014Google Scholar
  24. 24.
    The Joint Commission. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/SEA_24.pdf. Zugegriffen: 01. Dez. 2014Google Scholar
  25. 25.
    The Joint Commission. Facts about the Universal Protocol. http://www.jointcommission.org/standards_information/up.aspx. Zugegriffen: 01. Dez. 2014Google Scholar
  26. 26.
    Treadwell JR, Lucas S, Tsou AY (2014) Surgical checklists: a systematic review of impacts and implementation. BMJ Qual Saf 23:299–318PubMedCentralCrossRefPubMedGoogle Scholar
  27. 27.
    Veterans Health Administration. Ensuring correct surgery and invasive procedures. http://www.va.gov/vhapublications/ViewPublication.asp?pub_ID=2922. Zugegriffen: 01. Dez. 2014Google Scholar
  28. 28.
    Wolf SM (1973) Difficulties in right-left discrimination in a normal population. Arch Neurol 29:128–129CrossRefPubMedGoogle Scholar
  29. 29.
    Wright PH (o J) Committee on Orthopaedic Practice and Economics (COPE), position paper on wrong sided surgery in orthopaedics. http://www.coa-aco.org/library/health-policy/wrong-sided-surgery-in-orthopaedics.html. Zugegriffen: 01. Dez. 2014Google Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Authors and Affiliations

  1. 1.Helios Klinikum WuppertalWuppertalDeutschland
  2. 2.Chirurgische Klinik IIUniversität Witten-HerdeckeWitten-HerdeckeDeutschland

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