Die molekulare Bildgebung hat sich in den zurückliegenden Jahren zu einem nahezu unverzichtbaren Bestandteil auch der onkologischen Chirurgie entwickelt. Mithilfe der kombinierten Schichtbildverfahren (Computertomographie [CT], neuerdings Magnetresonanztomographie [MRT]) ist eine Fusion struktureller und stoffwechseltypischer Merkmale, d. h. aus onkologischer Sicht nicht nur eine Lokalisation, sondern zugleich eine Momentaufnahme der Aktivität bzw. Differenzierung und im Verlauf eine Abschätzung der Dynamik von Tumoren, möglich. Hauptindikationen zur positronenemissionstomographischen (PET-)Untersuchung sind daher die Charakterisierung einer tumorverdächtigen Läsion (z. B. Lungenrundherd unklarer Dignität), die Tumorsuche bei erhöhten Tumormarkern oder beim CUP („cancer of unknown primary origin“) -Syndrom, das Tumorstaging zur Therapiestratifizierung, das Therapiemonitoring unter Chemotherapie und die postoperative Verlaufskontrolle bei Metastasenverdacht (Beitrag J. Kotzerke). Einsatz und Interpretation der PET-Untersuchung erfordern aus chirurgischer Sicht nicht nur Kenntnisse der Grenzen der PET-Technik (falsch-positive/falsch-negative Befunde), sondern auch Grundkenntnisse hinsichtlich der in Abhängigkeit von der Fragestellung zu wählenden Radiopharmaka. Aufgrund gegenwärtiger Studien ist davon auszugehen, dass durch die Hybridbildgebung ein diagnostischer Zugewinn in 40% möglich ist und sich in etwa einem Drittel der Fälle eine Änderung des therapeutischen Regimes ergibt.

Bei ca. 40% der Patienten ergibt sich ein diagnostischer Zugewinn

Im Rahmen der viszeralchirurgischen Onkologie hat die molekulare Bildgebung Bedeutung im Rahmen des Stagings bzw. der Rezidiv- und Metastasendarstellung vor allem beim Schilddrüsenkarzinom (C. Haane und M. Colombo-Benkmann), Rektumkarzinom (A. Wiegering und Mitarbeiter), gastrointestinalen Stromatumor (GIST; U. Ronellenfitsch und Mitarbeiter) und neuroendokrinen Tumoren (Homman und Mitarbeiter) erlangt, beim Ösophaguskarzinom (K. Ott und Mitarbeiter), Rektumkarzinom und GIST-Tumoren steht die Frage des Therapieansprechens unter neoadjuvanter (Radio-)Chemotherapie im Vordergrund; zur Planung einer peptidvermittelten Radiorezeptortherapie wird die PET-Technik bislang lediglich bei metastasierten neuroendokrinen Karzinomen eingesetzt.

Beim Schilddrüsenkarzinom hat die Fluordesoxyglucose(FDG)-PET/CT einen mittlerweile fest etablierten Stellenwert in der Rezidiv- und Metastasendiagnostik beim prognostisch ungünstigen radiojodrefraktären differenzierten Karzinom. Die frühzeitige Erkennung und chirurgische Therapie lokoregionär ohne PET nicht lokalisierbarer Rezidive ist prognostisch relevant. Auch beim medullären Karzinom kann durch geeignete Radiopharmakaauswahl (FDG oder DOPA) die PET einen Hinweis auf den Differenzierungsgrad der Metastasen und damit auf die Prognose geben.

Beim neoadjuvant therapierten Ösophaguskarzinom korreliert der SUV („standard uptake value“) mit dem Therapieansprechen, die Ergebnisse sind jedoch bislang nicht hinreichend gesichert, um im therapeutischen Konzept berücksichtigt zu werden.

Beim Rektumkarzinom dient die PET vor allem dem lokoregionären und hepatischen Rezidivnachweis bei unklaren Raumforderungen oder lediglich Erhöhung des karzinoembryonalen Antigens. Auch bei diesem Karzinom korreliert der SUV mit der Prognose und dem Ansprechen auf eine neoadjuvante Therapie, insbesondere die hierfür zu setzenden Kriterien (SUV-Cut-off-Werte; bester Zeitpunkt der PET) sind jedoch noch nicht klar, um therapeutisch relevant umgesetzt zu werden.

Auch bei GIST-Tumoren kann die PET wichtige Hinweise für das Ansprechen unter Therapie mit Thyrosinkinaseinhibitoren liefern, da Metastasen von GIST-Tumoren eine nicht selten diskordante Progression entwickeln. Die genauen Kriterien für eine PET-basierte Therapiemodifikation sind jedoch bislang nicht standardisiert, sodass auch bei diesen Tumoren der therapeutische Stellenwert der molekularen Bildgebung noch nicht abschließend zu bewerten ist.

Metastasierte neuroendokrine Karzinome (NEC) nehmen bez. der PET insofern einen besonderen Stellenwert ein, als dass die PET/CT mit ⁶⁸Ga-markierten Somatostatinanaloga nicht nur sehr effektiv zur Metastasendiagnostik gut differenzierter NEC eingesetzt werden kann, sondern auch verifiziert, inwieweit ein therapeutischer Einsatz im Rahmen der Radiorezeptortherapie im Einzelfall möglich ist.

Fazit: PET 2014 bedeutet aus viszeralchirurgisch-onkologischer Sicht einen ganz wesentlichen Zugewinn für die auch chirurgisch relevante Rezidiv- und Metastasendiagnostik. Für das Therapieansprechen unter neoadjuvanter Therapie ergeben sich jedoch trotz der Vorteile der PET (Quantifizierbarkeit des Tumormetabolismus) und der PET/CT/MRT (genaue Lokalisation, Größenbestimmung) und deutlicher Hinweise für eine SUV-bezogene prognostische Relevanz derzeit noch keine gesicherten Ansatzpunkte für eine PET-bezogene Therapiestratifizierung.

Prof. Dr. Dr. h.c. H. Dralle