Der Chirurg

, Volume 76, Issue 9, pp 868–875 | Cite as

Critical incident reporting system

Erste Erfahrungen in der Chirurgie
  • A. Missbach-Kroll
  • P. Nussbaumer
  • M. Kuenz
  • C. Sommer
  • M. Furrer
Originalien

Zusammenfassung

Systeme zur Erfassung von „critical incidents“ (CIRS), initial entwickelt für die Luftfahrt, werden zunehmend auch in der Medizin eingesetzt. Ziel ist die Erfassung von Systemproblemen und -fehlern bevor diese zu Komplikationen oder Schädigungen der Patienten führen. Wir berichten über unsere ersten Erfahrungen mit einem solchen Meldesystem. Seit dem 01.02.2001 können von allen Mitarbeitern des chirurgischen Departements Zwischenfälle anonym oder offen auf einem standardisierten Dokumentationsformular an eine zentrale Stelle gemeldet werden. In einer internen Qualitätsveranstaltung werden die Resultate monatlich präsentiert, wobei 2–3 entscheidende Fälle ausführlich diskutiert werden. Neue Erkenntnisse werden möglichst umgehend kommuniziert und in die Praxis umgesetzt. Zwischen 01.02.2001 und 31.12.2003 wurden insgesamt 424 Zwischenfälle gemeldet, 22% davon hatten einen reversiblen Schaden mit teilweise verlängerter Hospitalisation zur Folge, 13% waren als „near miss“ (Beinaheereignis) einzuordnen und 65% blieben ohne Folgen für den Patienten. Am häufigsten beteiligt waren erwartungsgemäß Ärzte und Krankenschwestern. 36% der gemeldeten Fälle traten im Zusammenhang mit der Verordnung und Verabreichung von Medikamenten auf. V. a. die Analyse der „near miss“ deckte Systemfehler auf, die in 85% unmittelbare Konsequenzen für den Prozessablauf der Behandlung hatten. Die Arbeit mit dem CIRS kann nach unseren ersten Erfahrungen als positiv eingeschätzt werden. Das offene Diskutieren über Zwischenfälle oder Fehler deckt auch kleine, aber oft bedeutende Systemfehler auf, was zu Änderungen des Prozessablaufes und somit zur Verbesserung der Behandlungsqualität und -sicherheit führte.

Schlüsselwörter

Critical incidents Near miss Systemfehler Critical incident reporting system Qualitätsmanagement Patientensicherheit 

First experience with a critical incident reporting system in surgery

Abstract

Systems that record critical incidents were initially developed for aeronautics and are being increasingly applied in medicine. The objective is to detect problems inherent to systems and system errors before they lead to complications or do harm to patients. We report our preliminary experience with a critical incident reporting system (CIRS). Since February 1 2001, all employees of our surgical department have been able to report incidents, anonymously or candidly, to a central board using a standardized documentation form. The results are presented at monthly internal quality meetings, where two to three crucial incidences are thoroughly discussed. New information is communicated and put into practice as quickly as possible. A total of 424 incidents were reported from February 1, 2001 to December 31, 2003. Reversible damages, some of which resulted in prolonged hospitalization, were consequential to 22% of the cases. Thirteen percent were classified as “near miss” (almost incidents), whereas 65% had no consequences for patients. As expected, doctors and nurses were most frequently involved, as 36% of the reported incidents occurred in connection with the prescription and administration of medication. In particular, the near miss category revealed system errors which in 85% of cases had immediate consequences for therapeutic procedures. Based on our initial experiences, working with CIRS may be evaluated as positive. The open discussion of incidents and errors also revealed minor but often significant system errors, which resulted in alteration of our internal proceedings and thus improved the quality and safety of treatment.

Keywords

Critical incident Near miss System error Critical incident reporting system Quality management Patient safety 

Literatur

  1. 1.
    Anderson DJ, Webster CS (2001) A systems approach to the reduction of medication error on the hospital ward. J Adv Nurs 35(1): 43–41CrossRefGoogle Scholar
  2. 2.
    Barach P, Small SD (2000) Reporting and preventing medical mishaps : lessions from nonmedical near miss reporting systems. BMJ 320:759–763CrossRefPubMedGoogle Scholar
  3. 3.
    Barach P, Small SD et al. (1999) Designing a confidential safety reporting system: in depth review of thirty major medical incident reporting systems, and near-miss safety reporting systems in the nuclear, aviation, and petrochemical industries. Aesthesiology 91:A1209Google Scholar
  4. 4.
    Brennan TA, Leape LL, Laird NM et al. (1991) Incidence of adverse and negligence in hospitalized patients. New Eng J Med 324:370–376PubMedGoogle Scholar
  5. 5.
    Buckley TA, Short TG et al. (1997) Critical incident reporting in the intensive care unit. Anaesthesia 52:403–409CrossRefPubMedGoogle Scholar
  6. 6.
    Cox PM Jr, Dàmato S, Tillotsen DJ (2001) Reducing medication errors. Am J Med Qual 16(3): 81–86PubMedGoogle Scholar
  7. 7.
    Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (1999) to err is human — building a safer health system. Nat Acad Press, WashingtonGoogle Scholar
  8. 8.
    Lawton R, Parker D (2002 ) Barriers to incident reporting in a healthcare system. Qual Saf Health Care 11(1): 15–18CrossRefPubMedGoogle Scholar
  9. 9.
    Madzimbamuto FD, Chiware R (2001 ) A critical incident reporting system in anaesthesia. Cent Afr J Med 47(11–12): 243–247Google Scholar
  10. 10.
    Rall M et al. (2001 ) Pateint safety and errors in medicine: development, prevention and anyses of incidents. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 36(6): 321–330CrossRefPubMedGoogle Scholar
  11. 11.
    Reinertsen JL (2000) Let’s talk about error [editorial]. BMJ 320:730CrossRefPubMedGoogle Scholar
  12. 12.
    Thomas AN, Pilkington CE et al. (2003) Critical incident reporting in UK intensive care units : a postal survey. J Eval Clin Pract 9:59–68CrossRefPubMedGoogle Scholar
  13. 13.
    Vincent C, Neale G, Woloshynowych M (2001) Adverse events in Bristol‚s hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ 322:517–519CrossRefPubMedGoogle Scholar
  14. 14.
    Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison B (2000) Epidemiology of medical error. BMJ 320: 774-777Google Scholar
  15. 15.
    Williamson JA (1988) Critical incident reporting in anaesthesia. Anaesthetic Intensive care 6:101–103Google Scholar
  16. 16.
    Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW et al. (1995) The quality in Australian Health Care study. Med J Aust 163:458–471PubMedGoogle Scholar

Copyright information

© Springer Medizin Verlag 2005

Authors and Affiliations

  • A. Missbach-Kroll
    • 1
  • P. Nussbaumer
    • 1
  • M. Kuenz
    • 1
  • C. Sommer
    • 1
  • M. Furrer
    • 1
    • 2
  1. 1.Kantonsspital Chur
  2. 2.Departement ChirurgieRätisches Kantons- und RegionalspitalChur

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