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Der Anaesthesist

, Volume 48, Issue 12, pp 896–899 | Cite as

Versehentliche Infusion von Kaliumchlorid in einen Epiduralkatheter

  • P. J. Kulka
  • I. Stratesteffen
  • R. Grünewald
  • A. Wiebalck
Kasuistik

Zusammenfassung

Bei einem 65jährigen Patienten wurden am ersten postoperativen Tag innerhalb von 3 h versehentlich 36 ml einer 7,45%-igen Kaliumchloridlösung in einen lumbalen Epiduralkatheter infundiert. Nach vorübergehenden Parästhesien stellten sich als Folge der versehentlichen Infusion brennende Schmerzen in den Beinen ein, verbunden mit einem motorischen und sensorischen Innervationsausfall bis zum Segment TH 11. Begleitet wurde das Krankheitsbild von vegetativen Symptomen wie Hypertension und Tachykardie. Zur Therapie wurde ein einmaliger Bolus von 40 mg Dexamethason i.v. verabreicht gefolgt von einer kontinuierlichen epiduralen Infusion von NaCl 0,9% 99 ml/h. Nach 6 h begannen sich die neurologischen Defizite langsam zurückzubilden. Nach 12 h war der Patient symptomfrei. Komplikationen wie die geschilderte beruhen in aller Regel auf Irrtümern, deren Auftreten zwar nicht unmöglich, durch entsprechende Maßnahmen jedoch unwahrscheinlicher gemacht werden kann. Zu solchen Maßnahmen gehört die farbliche Markierung von Leitungen, Filtern und Infusionslösungen sowie die Verwendung von Spritzenpumpen mit einem größeren Medikamentenreservoir, um die Häufigkeit des Spritzenwechsels zu vermindern.

Schlüsselwörter Epiduralkatheter Komplikationen Kalium Fehlinjektion 

Abstract

In a 65 years old male patient 38 cc of a 7.45% potassium chloride-solution was inadvertently infused within 3 hours into an epidural catheter on the first postoperative day. The epidural potassium chloride administration resulted in a paresis and painful paraesthesia of the patient’s legs and a level of sensory blockade to TH 11. Furthermore vegetative symptoms like hypertension and tachycardia were observed. For therapy a single bolus of 40 mg dexamethasone was administered intravenously followed by an epidural infusion of sodiumchloride 0,9% 99 cc/h for several hours. About 6 hours after the start of infusion all symptoms had disappeared. It is proposed that the use of colour-coded epidural catheter devices and coloured electrolyte solutions as well as infusion-pumps with a larger reservoir that reduce the frequency of syringe changes would be helpful in avoiding such complications.

Key words Epidural Complications Potassium Injection 

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Copyright information

© Springer-Verlag 1999

Authors and Affiliations

  • P. J. Kulka
    • 1
  • I. Stratesteffen
    • 1
  • R. Grünewald
    • 1
  • A. Wiebalck
    • 1
  1. 1.Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Evangelisches Krankenhaus OberhausenDeutschland

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