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Der Anaesthesist

, Volume 68, Supplement 3, pp 230–235 | Cite as

76/m Totalendoprothese der Hüfte

Vorbereitung auf die Facharztprüfung: Fall 32
  • C. NeuhausEmail author
  • E. Falla
  • G. Breuer
Facharzt-Training
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Fallschilderung für den Prüfungskandidaten

Sie betreuen einen Patienten (Alter 76 Jahre, Körpergewicht 74 kg) bei einer Totalendoprothese der Hüfte in Allgemeinanästhesie. Etwa 5 min nach Zementierung der Prothese und Reposition der Hüfte, zu der die Anästhesiepflegekraft zum Gegenzug am Oberkörper aufgefordert wurde, bemerken Sie bei dem Patienten einen schnellen und gravierenden Sauerstoffsättigungsabfall unter 30 % mit deutlicher Zyanose. Die Kontrolle mithilfe der Kapnographie zeigt ebenfalls keinen normalen Kurvenverlauf und endtidale Werte unter 10 mm Hg ohne Atemvariabilität. Sie informieren umgehend den zuständigen Oberarzt und rufen ihm bereits in der Türe Ihre Arbeitsdiagnose zu: „Wir haben eine Palacos-Reaktion nach Zementapplikation!“. Dies hatten Sie kürzlich in einem Weiterbildungsbeitrag von Der Anästhesistgelesen. Der Oberarzt kommentiert dies nach einem prüfenden Blick auf den Monitor mit einem knappen „da bin ich mir nicht so sicher“ und verlangt umgehend nach einem...

Schlüsselwörter

„Crew resource management“ Patientensicherheit Deklaration von Helsinki „Skills“ Checkliste 

76–year-old [male] total hip arthroplasty

Preparation for the medical specialist examination: part 32

Notes

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

C. Neuhaus, E. Falla und G. Breuer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor.

The supplement containing this article is not sponsored by industry.

Literatur

  1. 1.
    Donabedian A (1988) The quality of care. How can it be assessed? JAMA 260:1743–1748CrossRefGoogle Scholar
  2. 2.
    Weinger MB, Gaba DM (2014) Human factors engineering in patient safety. Anesthesiology 120:801–806CrossRefGoogle Scholar
  3. 3.
    Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF (2010) The Helsinki declaration on patient safety in anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 27(7):592–7.  https://doi.org/10.1097/EJA.0b013e32833b1adf CrossRefPubMedGoogle Scholar
  4. 4.
    Reason JT (1990) Human error. Cambridge University Press, CambridgeCrossRefGoogle Scholar
  5. 5.
    Shappell S, Wiegmann D (2000) The human factor analysis and classification system (HFACS). (report number DOT/FAA/AM-00/7). Federal Aviation Administration, Washington, DCGoogle Scholar
  6. 6.
    Belland KM, Olsen C, Lawry R (2010) Carrier air wing mishap reduction using a human factors classification system and risk management. Aviat Space Environ Med 81:1028–1032CrossRefGoogle Scholar
  7. 7.
    O’connor P (2008) HFACS with an additional layer of granularity: validity and utility in accident analysis. Aviat Space Environ Med 79:599–606CrossRefGoogle Scholar
  8. 8.
    Shappell S, Detwiler C, Holcomb K et al (2007) Human error and commercial aviation accidents: an analysis using the human factors analysis and classification system. Hum Factors 49:227–242CrossRefGoogle Scholar
  9. 9.
    Wiegmann DA, Shappell SA (2001) Human error analysis of commercial aviation accidents: application of the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS). Aviat Space Environ Med 72:1006–1016PubMedGoogle Scholar
  10. 10.
    Celik M, Cebi S (2009) Analytical HFACS for investigating human errors in shipping accidents. Accid Anal Prev 41:66–75CrossRefGoogle Scholar
  11. 11.
    Chauvin C, Lardjane S, Morel G et al (2013) Human and organisational factors in maritime accidents: analysis of collisions at sea using the HFACS. Accid Anal Prev 59:26–37CrossRefGoogle Scholar
  12. 12.
    Patterson JM, Shappell SA (2010) Operator error and system deficiencies: analysis of 508 mining incidents and accidents from Queensland, Australia using HFACS. Accid Anal Prev 42:1379–1385CrossRefGoogle Scholar
  13. 13.
    Diller T, Helmrich G, Dunning S et al (2014) The Human Factors Analysis Classification System (HFACS) applied to health care. Am J Med Qual 29:181–190CrossRefGoogle Scholar
  14. 14.
    Elbardissi AW, Wiegmann DA, Dearani JA et al (2007) Application of the human factors analysis and classification system methodology to the cardiovascular surgery operating room. Ann Thorac Surg 83:1412–1418 (discussion 1418–1419))CrossRefGoogle Scholar
  15. 15.
    Neuhaus C et al (2015) Patientensicherheit in der Anästhesie. Anästhesist 64:911–926CrossRefGoogle Scholar
  16. 16.
    Fletcher G, Flin R, Mcgeorge P et al (2003) Anaesthetists’ Non-Technical Skills (ANTS): evaluation of a behavioural marker system. Br J Anaesth 90:580–588CrossRefGoogle Scholar
  17. 17.
    Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al (2009) A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 360:491–499CrossRefGoogle Scholar
  18. 18.
    Haugen AS, Softeland E, Almeland SK et al (2015) Effect of the World Health Organization checklist on patient outcomes: a stepped wedge cluster randomized controlled trial. Ann Surg 261:821–828CrossRefGoogle Scholar
  19. 19.
    Haynes AB, Berry WR, Gawande AA (2015) What do we know about the safe surgery checklist now? Ann Surg 261:829–830CrossRefGoogle Scholar
  20. 20.
    Thomassen O, Storesund A, Softeland E et al (2014) The effects of safety checklists in medicine: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 58:5–18CrossRefGoogle Scholar
  21. 21.
    Gillespie BM, Chaboyer W, Thalib L et al (2014) Effect of using a safety checklist on patient complications after surgery: a systematic review and meta-analysis. Anesthesiology 120:1380–1389CrossRefGoogle Scholar
  22. 22.
    Pronovost P, Needham D, Berenholtz S et al (2006) An intervention to decrease catheterrelated bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 355:2725–2732CrossRefGoogle Scholar
  23. 23.
    Arriaga AF, Bader AM, Wong JM et al (2013) Simulation-based trial of surgical-crisis checklists. N Engl J Med 368:246–253CrossRefGoogle Scholar
  24. 24.
    Gawande AA, Arriaga AF (2013) A simulationbased trial of surgical-crisis checklists. N Engl J Med 368:1460CrossRefGoogle Scholar
  25. 25.
    Maruthappu M, Shalhoub J (2013) A simulationbased trial of surgical-crisis checklists. N Engl J Med 368:1459–1460CrossRefGoogle Scholar
  26. 26.
    Brown C, Hofer T, Johal A et al (2008) An epistemology of patient safety research: a framework for study design and interpretation. Part 2. Study design. Qual Saf Health Care 17:163–169CrossRefGoogle Scholar
  27. 27.
    Kerber CW (2014) Changing our culture: adopting the military aviation safety system. J Neurointerv Surg 6:332–341CrossRefGoogle Scholar
  28. 28.
    European Society of Anaesthesiology (2015) Emergency quick reference guide. http://html.esahq.org/patientsafetykit/resources/downloads/05_Checklists/Emergency_CL/Emergency_Checklists.pdf. Zugegriffen: 24. Okt. 2019Google Scholar

Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik für Anästhesiologie, AG Patientensicherheit & SimulationUniversitätsklinikum HeidelbergHeidelbergDeutschland
  2. 2.Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Regiomed Klinikum CoburgLehrkrankenhaus der Universität SplitCoburgDeutschland

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