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Der Anaesthesist

, Volume 64, Issue 7, pp 489–493 | Cite as

ZVD – adé? Bitte nicht!

Kommentar zur S3-Leitlinie „Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen“
  • B.H. Siegler
  • M. Bernhard
  • T. Brenner
  • H. Gerlach
  • M. Henrich
  • S. Hofer
  • E. Kilger
  • W.A. Krüger
  • C. Lichtenstern
  • K. Mayer
  • M. Müller
  • B. Niemann
  • M. Oppert
  • S. Rex
  • R. Rossaint
  • S. Weiterer
  • M.A. WeigandEmail author
Editorial

CVP – farewell? Please don't!

Comments on the S3 guidelines on “intravascular volume therapy in adults”

Eine unzureichende Gewebeperfusion, einhergehend mit einer eingeschränkten Oxygenierung, gehört zu den Hauptursachen postoperativer Komplikationen und ist mit einem schlechten Outcome der Patienten verknüpft [13, 16]. Unter Nutzung einer adäquaten hämodynamischen Überwachung kann ein effektives Flüssigkeitsmanagement dazu beitragen, sowohl eine Hypo- als auch eine Hypervolämie zu vermeiden. Im September 2014 wurde die S3-Leitlinie „Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen“ auf den Internetseiten der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF, [9]) veröffentlicht. Die Kernpunkte der neuen Leitlinie werden in dieser Ausgabe der Zeitschrift Der Anaesthesist im Beitrag „S3-Leitlinie Volumentherapie – Kommentar zur Veröffentlichung 2014“ von Rosenberger u. Kaisers dargestellt. Unter anderem werden darin verschiedene Parameter für die Diagnose eines Volumenmangels und zur Therapiesteuerung bei Hypovolämie bewertet. Konkret wird von der Anwendung des zentralen Venendrucks (ZVD) zur Diagnose eines Volumenmangels sowohl bei perioperativen als auch bei intensivmedizinischen Patienten abgeraten; hierbei werden differenzierte Empfehlungen für das perioperative Setting und die Intensivstation formuliert (Infobox  1 ).

Infobox 1 Empfehlungen der aktuellen S3-Leitlinie „Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen“ [9]

  • „Für die Diagnose eines Volumenmangels bei spontan atmenden sowie bei beatmeten Patienten soll der ZVD sowohl bei perioperativen als auch bei intensivmedizinischen Patienten nicht verwendet werden.“ [Empfehlung 1-3, „grade of recommendation“ (GoR) A]

  • „Zur Steuerung der Volumentherapie bei Patienten mit hohem Risikoa in der perioperativen Phase können Überwachungsverfahren zum Einsatz kommen, die eine Optimierung des Volumenstatus anhand flussbasierter (Schlagvolumen) und/oder dynamischer Vorlastparameter (SVV, PP-Var.) erlauben.“ (Empfehlungen 7a-1, GoR 0)

  • „Zur Steuerung der Volumentherapie bei erwachsenen, insbesondere beatmeten Intensivpatienten sollen Überwachungsverfahren, die eine Einschätzung der Volumenreagibilität anhand flussbasierter (Schlagvolumen) und/oder dynamischer Vorlastparameter (SVV, PP-Var.) erlauben, statischen Parametern (ZVD, PAOP) vorgezogen werden.“ (Empfehlung 7b-2, GoR A)

aPatienten mit vorbestehend eingeschränkter kardiovaskulärer Reserve (z. B. hochbetagte Patienten mit hüftnaher Fraktur) oder Eingriffe mit großen Volumenverschiebungen (z. B. ausgedehnte abdominalchirurgische Eingriffe).

Rechtfertigen solche Empfehlungen nun zukünftig ein generelles Unterlassen der ZVD-Messung im perioperativen oder im intensivmedizinischen Kontext? Wird hierdurch vielleicht voreilig ein etabliertes Verfahren „über Bord geworfen“? Verzichten wir auf einen häufig vorhandenen Parameter, der uns zusammen mit anderen klinischen und physiologischen Parametern als weiterer Puzzle-Stein für die Einschätzung des Volumenstatus dienen kann?

Zunächst ist festzuhalten, dass bislang noch kein ubiquitär verfüg- und anwendbarer Goldstandard zur Erfassung des Volumenstatus definiert worden ist. Auch nach Diagnose eines Volumenmangels gestaltet sich die Steuerung der Flüssigkeitstherapie im individuellen Patienten trotz aller Fortschritte schwierig und bietet, wie auch die Auswahl des geeigneten Volumenersatzmittels, immer wieder Anlass zu kontroversen Diskussionen [6]. Je nach Patientenkollektiv und Zeitpunkt (z. B. präklinisch, perioperativ oder im Rahmen einer intensivmedizinischen Behandlung) werden unterschiedliche Anforderungen an die Therapie mit Flüssigkeiten gestellt. Während eine Hypovolämie in einer Organminderperfusion resultieren kann, führt ein Zuviel an intravasaler Flüssigkeit zur Ausbildung von Ödemen, zu einem beeinträchtigten Sauerstofftransport ins Gewebe sowie einem abdominellen Kompartmentsyndrom und verschlechtert damit das Behandlungsergebnis der Patienten ([29]; Abb. 1).
Abb. 1

Gratwanderung in der Flüssigkeitstherapie. (Modifiziert nach [35])

Kritische Bewertung

Der ZVD als druckbasierter Vorlastparameter wird sowohl in der 2001 veröffentlichten Studie von Rivers et al. als auch in der aktuellen Leitlinie der Surviving Sepsis Campaign zur Steuerung der Volumentherapie genannt [8, 28]. Er reflektiert den rechtsatrialen Druck, spiegelt jedoch nicht unmittelbar das intravasale Volumen wider. Folglich hat er sich in zahlreichen Studien als alleiniger Marker zur Abschätzung der Volumenreagibilität als ungeeignet erwiesen [19]. Eine einmalige Erhebung ermöglicht keine Aussage über die kardiale Kontraktionsleistung entlang der Frank-Starling-Kurve [20]. Der ZVD ist darum nicht in der Lage vorherzusagen, ob ein individueller Patient auf eine Volumengabe mit einer Steigerung seines Herzzeitvolumen reagieren wird (HZV, [31]). Nicht zuletzt wird der ZVD durch eine Reihe intrinsischer (z. B. intrathorakale und abdominelle Druckverhältnisse, Herzfrequenz, kardiale Kontraktilität, myokardiale und venöse Compliance, Perikardtamponade, Vitien) und extrinsischer Faktoren (z. B. i.v.-Flüssigkeitszufuhr, Körperposition, Beatmung) beeinflusst und vom Kreislaufsystem in engen Grenzen konstant gehalten [2, 32].

Welche Argumente sprechen dennoch für die Anwendung des ZVD beim kritisch kranken Patienten? Zum einen sollte nicht übersehen werden, dass der ZVD als wichtiger Sicherheitsparameter eingesetzt werden kann. In einer aktuellen Arbeit von Vincent et al. wird der Konsensus von 12 internationalen Experten zur perioperativen hämodynamischen Überwachung von Hochrisikopatienten dargestellt. Die Autoren kommen zu der Schlussfolgerung, dass ein niedriger ZVD (< 6 mmHg) in Kombination mit einem niedrigen Schlagvolumen als Hinweis auf eine Hypovolämie gewertet werden kann [35]. Da sich der Perfusionsdruck aller peripheren Organe aus der Druckdifferenz zwischen mittlerem arteriellen Druck und dem ZVD ergibt, kann im Gegenzug ein erhöhter ZVD potenziell eine Minderperfusion und damit eine Funktionsstörung vitaler Organe bedingen (z. B. der Leber oder der Nieren, [18]). Der Druck im rechten Vorhof – ableitbar durch Erhebung des ZVD – determiniert zudem den venösen Rückstrom zum Herzen. Das treibende Druckgefälle ergibt sich aus der Differenz zwischen dem „mean circulatory filling pressure“ und dem ZVD [3]. Ein ZVD-Anstieg als Zeichen einer Störung des venösen Rückstroms kann auf einen gesteigerten juxtakardialen Druck – ausgelöst z. B. durch einen Spannungspneumothorax oder eine Perikardtamponade – hindeuten. Auch eine unbemerkte Erhöhung des positiven endexspiratorischen Drucks („positive end-expiratory pressure“, PEEP) durch dynamische Hyperinflation mit Gefahr der Entwicklung eines Schocks kann einen ZVD-Anstieg bewirken [2].

Herzen mit stark eingeschränkter ventrikulärer Compliance oder einer Obstruktion des rechtsventrikulären Ausflusstrakts weisen aufgrund der chronischen Stauung erhöhte Füllungsdrücke auf. In diesem Fall können die Erhebung und die Beurteilung von druckbasierten Parametern sinnvoll sein, da hier bereits geringe Volumenzunahmen zu einer deutlichen Steigerung der ventrikulären Füllungsdrücke führen [2, 34].

Perioperative Messung

Während nach der aktuellen S3-Leitlinie perioperativ von der ZVD-Messung Abstand genommen werden soll [Empfehlung 1-3, „grade of recommendation“ (GoR) A], „können“ bei Hochrisikopatienten „Überwachungsverfahren zum Einsatz kommen, die eine Optimierung des Volumenstatus anhand flussbasierter (Schlagvolumen) und/oder dynamischer Vorlastparameter (SVV, PP-Var.) erlauben“ (Empfehlung 1-3, GoR 0; SVV: Schlagvolumenvarianz, PP-Var.: Pulsdruckvariation). Der schwache Empfehlungsgrad der Leitlinie lässt dabei die Frage offen, welches Monitoring-Verfahren intraoperativ nun am ehesten zur Anwendung kommen sollte.

Bei Eingriffen, die mit einem hohen Risiko behaftet sind, z. B. im Rahmen der Kardio-, aber auch der „großen“ Abdominalchirurgie, nimmt die ZVD-Messung nach wie vor einen festen Platz im hämodynamischen Monitoring ein. So wird als Maßnahme zur Reduktion des Blutverlusts bei Hepatektomien ein niedriger intraoperativer ZVD angestrebt; hierbei sind Werte < 5 mmHg mit einer geringeren Letalität assoziiert [14]. Als alternative Methode steht das Abklemmen der infrahepatischen V. cava inferior zur Verfügung [27].

Wenngleich auch der ZVD die aktuell diskutierten Limitationen aufweist, gaben bei einer Erhebung unter Mitgliedern der American Society of Anesthesiologists (ASA) und der European Society of Anaesthesiology (ESA) 83,6 bzw. 72,6 % der befragten Ärzte an, den ZVD im Rahmen der perioperativen hämodynamischen Überwachung kritisch kranker Patienten anzuwenden. Dynamische Parameter wie SVV oder die PP-Var. werden bislang von 21,5 % resp. 25,6 % (ESA) bzw. von 6,3 % resp. 15,2 % (ASA) der Anästhesisten eingesetzt [5]. In Ländern mit geringeren zur Verfügung stehenden Ressourcen ist die Anwendung dynamischer Parameter dagegen begrenzt [7]. Vor diesem Hintergrund erscheint es voreilig, von der ZVD-Messung generell abzuraten. Denn bisher haben sich weder die Echokardiographie noch katheterbasierte Techniken als überragende alleinige Methoden zur Erfassung hämodynamischer Störungen im perioperativen Kontext hervorheben können. So ergaben sich z. B. in einer randomisierten, multizentrischen Untersuchung an insgesamt 734 Hochrisikopatienten, die einem großen abdominellen Eingriff unterzogen wurden, keine Vorteile eines über das HZV gesteuerten Algorithmus unter Anwendung des „Lithium-dilutions-cardiac-output“(LiDCO)-Systems bezüglich des Auftretens von Komplikationen oder der Dreißigtagesterblichkeit [26].

Messung auf der Intensivstation

Im Rahmen des hämodynamischen Monitorings intensivmedizinisch überwachter, insbesondere beatmeter Patienten spricht sich die aktuelle S3-Leitlinie für die bevorzugte Anwendung von flussbasierten und/oder dynamischen Parametern aus: „Zur Steuerung der Volumentherapie bei erwachsenen, insbesondere beatmeten Intensivpatienten sollen Überwachungsverfahren, die eine Einschätzung der Volumenreagibilität anhand flussbasierter (Schlagvolumen) und/oder dynamischer Vorlastparameter (SVV, PP-Var.) erlauben, statischen Parametern (ZVD, PAOP) vorgezogen werden“ [Empfehlung 7b-2, GoR A; PAOP: „pulmonary artery occlusion pressure“ (pulmonalarterieller Verschlussdruck)].

Dass eine Beibehaltung der ZVD-Messung auf der Intensivstation dennoch sinnvoll ist, wird durch die Konsensusmeinung des Expertengremiums der „S3-Leitlinie zur intensivmedizinischen Versorgung herzchirurgischer Patienten – hämodynamisches Monitoring und Herz-Kreislauf-Therapie“ unterstrichen. Demnach „kann der ZVD trotz methodenimmanenter Limitationen wichtige Informationen über akute Veränderungen der rechtsventrikulären Compliance und/oder den Volumenstatus geben und kann daher kontinuierlich gemessen werden“ (GoR 0, [10]). Daneben kann ein akuter ZVD-Anstieg z. B. auf ein Rechtsherzversagen oder eine Perikardtamponade hindeuten. Auch die zentralvenöse Druckkurve beinhaltet ggf. zusätzliche Informationen, z. B. über das Vorhandensein einer Trikuspidalklappeninsuffizienz. Bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz liefert der ZVD Hinweise auf das Risiko einer Verschlechterung der Nierenfunktion. So ist bei diesen Patienten ein ZVD < 8 mmHg weniger häufig als ein erhöhter Wert – als Zeichen eines gesteigerten venösen Drucks der Nierenvenen – mit einer Verschlechterung der Nierenfunktion assoziiert [24]. Ferner konnte eine retrospektive Analyse zeigen, dass die ZVD-Messung auf der Intensivstation unabhängig vom Herzindex Aussagen über die postoperative Sterblichkeit und das Auftreten eines Nierenversagens nach koronararteriellen Bypass-Operationen ermöglicht [36]. Der Stellenwert der ZVD-Erhebung bei kardiochirurgischen Patienten zeigt sich auch in den Ergebnissen einer Umfrage der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) sowie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). Hiernach gehört in über 97,9 % der befragten Intensivstationen die Messung des ZVD neben Elektrokardiogramm (EKG), Bestimmung der arteriellen Sauerstoffsättigung, invasiver Blutdruckmessung, Bilanzierung und der Bestimmung der Körpertemperatur zum Überwachungsstandard [17].

Auch im Rahmen der initialen Stabilisierung von Patienten im septischen Schock messen laut einer kanadischen Studie 90 % der befragten Intensivmediziner den ZVD [21]. Hierbei wird in der 2013 veröffentlichten Leitlinie der Surviving Sepsis Campaign das Erreichen eines ZVD von 8–12 mmHg innerhalb der ersten 6 h empfohlen [8]. Die Deutsche Sepsisgesellschaft (DSG) lehnte die Empfehlung der S3-Leitlinie „Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen“, den ZVD zur Diagnose eines Volumenmangels nicht zu verwenden, ab. Ein Hauptkritikpunkt von Seiten der DSG war das Fehlen von Prognosestudien [9]. In den kürzlich veröffentlichten Studien Protocolized Care for Early Septic Shock (ProCESS), Protocolised Management in Sepsis (ProMISe) und Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation (ARISE) zeigten sich bezüglich des Outcome keine nachteiligen Effekte eines auf Messung des ZVD und der zentralvenösen Sauerstoffsättigung (SzvO2) basierenden Algorithmus [23, 25, 38]. Eine in Reaktion auf diese Ergebnisse im April 2015 auf der Internetseite der Surviving Sepsis Campaign veröffentlichte Neuerung der Sepsisbündel beinhaltet nach wie vor die ZVD-Messung bei persistierender Hypotension nach initialer Flüssigkeitsgabe oder einem initialen Laktatwert > 4 mmol/l. Hierbei sollte die Erhebung des ZVD in Kombination mit einem anderen Verfahren erfolgen (SzvO2-Messung, Echokardiographie oder „Passive-leg-raising“-Test, [33]).

Nicht zuletzt kann der ZVD als Sicherheitsgrenze fungieren, um eine zu geringe rechtsventrikuläre Vorlast, aber eben auch eine potenzielle Überinfusion zu vermeiden. Boyd et al. zeigten, dass bei Patienten mit septischem Schock ein hoher ZVD > 12 mmHg im Rahmen der Volumentherapie in der initialen Stabilisierung mit einer erhöhten Letalität verknüpft ist [4].

Neben der Messung des ZVD ist die zusätzliche Therapiesteuerung anhand der SzvO2 ein ergänzender Parameter, der möglicherweise die Prognose nach großen nichtherzchirurgischen Eingriffen positiv beeinflussen kann [11].

Dynamische Vorlastparameter als Alternative zum ZVD?

In der aktuellen S3-Leitlinie wird sowohl zur Überprüfung der Volumenreagibilität als auch zur Steuerung der Flüssigkeitstherapie die Messung des Schlagvolumens oder der Einsatz dynamischer Vorlastparameter empfohlen (Empfehlung 1-5, GoR B sowie Empfehlung 7b-2, GoR A). Die dynamischen Vorlastparameter, zu denen SVV und PP-Var. gehören, beziehen sich auf die zyklische Interaktion zwischen mechanischer Überdruckbeatmung und dem kardiovaskulären System. Im Vergleich zu statischen Parametern sind diese wesentlich besser zur Vorhersage der Volumenreagibilität geeignet. Allerdings sind auch die dynamischen Parameter Einschränkungen unterworfen. Ein Einsatz ist nur bei kontrolliert-beatmeten Patienten ohne kardiale Arrhythmien sinnvoll (Tidalvolumen > 8 ml/kgKG, [37]). Während für das Vorhofflimmern als häufigste Arrhythmie eine Prävalenz von 1–2 % beschrieben ist [1], steigt die Inzidenz gemäß der American Association for Thoracic Surgery in Abhängigkeit von Art und Umfang des operativen Eingriffs auf > 15 % [12]. Bei Patienten mit kardialen Arrhythmien kann der Passive-leg-raising-Test eine Alternative darstellen. Allerdings ist auch dieses Verfahren diversen Einflussfaktoren ausgesetzt [22]. Daneben konnte gezeigt werden, dass die dynamischen Parameter in der frühen Phase der Sepsis lediglich eine fragliche Validität besitzen [30]. Weiterhin ergab sich bei Patienten mit septischem Schock und/oder „acute respiratory distress syndrome“ (ARDS) im Rahmen einer randomisierten kontrollierten Studie kein Vorteil einer auf dem „pulse contour cardiac output“ (PiCCO) basierten gegenüber einer ZVD-basierten Flüssigkeitstherapie [39]. Insgesamt bleibt zu bedenken, dass nach großen Eingriffen, wie beispielsweise einer thorakoabdominellen Ösophagusresektion, aufgrund der stark veränderten Anatomie weder statische noch dynamische Vorlastparameter Aussagen zur Volumenreagibilität ermöglichen [15]. Die Beachtung solcher individueller Unterschiede ist im Kontext der Steuerung einer Volumentherapie essenziell.

Fazit

Trotz momentan diskutierter Limitationen stellt die ZVD-Messung eine ubiquitär verfügbare, kostengünstige und – bei Kenntnis und Beachtung der geltenden physiologischen Grundprinzipien – leicht verständliche Methode dar. Der unkomplizierten und sicheren Anwendung bei generell einliegendem ZVK stehen zusätzliche Risiken und Komplikationen beispielsweise durch einen Pulmonalarterienkatheter entgegen. Vor dem Hintergrund, dass auch die dynamischen Vorlastparameter mit Einschränkungen versehen sind und ihr Einsatz nur in bestimmten Patientenkollektiven sinnvoll möglich ist, erscheint es wenig zielführend, die im OP sowie in der Intensivmedizin etablierte ZVD-Messung im Rahmen des hämodynamischen Monitorings voreilig und generell zu verwerfen. Vielmehr sollte sie neben der klinischen Befunderhebung, der Echokardiographie, katheterbasierten Methoden, nichtinvasiven Maßnahmen, Laborparametern (z. B. Basendefizit, Laktatkonzentration) und dem Bedarf an Vasopressoren als ergänzender Puzzle-Stein im hämodynamischen Monitoring kritisch kranker Patienten verstanden werden. Zukünftige randomisierte klinische Studien sollten sich zudem vermehrt mit der Frage befassen, inwiefern eine Therapiesteuerung nach statischen, aber auch nach dynamischen Parametern, das Outcome kritisch kranker Patienten beeinflusst.

M. Weigand

Interessenkonflikt

B.H. Siegler, M. Bernhard, H. Gerlach, M. Henrich, E. Kilger, W.A. Krüger, C. Lichtenstern, K. Mayer, B. Niemann, M. Oppert und S. Weiterer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. T. Brenner hat Fördermittel von der Heidelberger Stiftung Chirurgie sowie Vortragshonorare von CSL Behring GmbH und MSH Sharp & Dohme GmbH erhalten. S. Hofer hat Honorare von CSL Behring und MSD erhalten, die nicht in Bezug zum eingereichten Manuskript stehen. M. Müller hat Honorare von Linde AG, Linde Healthcare, Orion Pharma GmbH und Sorin Deutschland GmbH erhalten, die nicht in Bezug zum eingereichten Manuskript stehen. S. Rex hat Fördermittel von Air Liquide France und Air Liquide Belgium sowie Honorare von Bayer Healthcare, Edwards Lifesciences, Biosyn, B. Braun Medical, ProStrakan und Orion Pharma erhalten, die nicht in Bezug zum eingereichten Manuskript stehen. R. Rossaint hat Honorare von Fresenius und Braun erhalten, die nicht in Bezug zum eingereichten Manuskript stehen. M.A. Weigand hat Honorare von Astellas Pharma, Astra Zeneca , B. Braun, Biosyn, CSL Behring, Eli Lilly, GE Healthcare, Gilead, GlaxoSmithKline, Janssen, Köhler Chemie, MSD Sharp & Dohme, Novartis, Orion Pharma, Pfizer Pharma und CytoSorbents erhalten, die nicht in Bezug zum eingereichten Manuskript stehen. Er ist/war Mitglied wissenschaftlicher Beiräte von Astellas Pharma, B. Braun, Gilead, MSD Sharp & Dohme, Pall Medical und Pfizer Pharma.

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Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Authors and Affiliations

  • B.H. Siegler
    • 1
  • M. Bernhard
    • 2
  • T. Brenner
    • 1
  • H. Gerlach
    • 3
  • M. Henrich
    • 4
  • S. Hofer
    • 1
  • E. Kilger
    • 5
  • W.A. Krüger
    • 6
  • C. Lichtenstern
    • 1
  • K. Mayer
    • 7
  • M. Müller
    • 4
  • B. Niemann
    • 8
  • M. Oppert
    • 9
  • S. Rex
    • 10
  • R. Rossaint
    • 11
  • S. Weiterer
    • 1
  • M.A. Weigand
    • 1
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  1. 1.Klinik für AnästhesiologieUniversitätsklinikum HeidelbergHeidelbergDeutschland
  2. 2.Zentrale NotaufnahmeUniversitätsklinikum LeipzigLeipzigDeutschland
  3. 3.Klinik für Anästhesie, operative Intensivmedizin und SchmerztherapieVivantes Klinikum NeuköllnBerlinDeutschland
  4. 4.Klinik für Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin und SchmerztherapieUniversitätsklinikum Gießen & MarburgStandort GießenDeutschland
  5. 5.Klinik für AnaesthesiologieKlinikum der LMUMünchenDeutschland
  6. 6.Klinik für Anästhesiologie und Operative IntensivmedizinKlinikum KonstanzKonstanzDeutschland
  7. 7.Medizinische Klinik und Poliklinik II, Innere Medizin/Pneumologie und Intensivmedizin und den weiteren SP Gastroenterologie, Infektiologie, NephrologieUniversitätsklinikum Gießen & MarburgStandort GießenDeutschland
  8. 8.Klinik für Herz-, Kinderherz- und GefäßchirurgieUniversitätsklinikum Gießen & MarburgStandort GießenDeutschland
  9. 9.Klinik für Notfall- und internistische IntensivmedizinKlinikum Ernst von BergmannPotsdamDeutschland
  10. 10.Department of AnesthesiologyUniversity Hospitals LeuvenLeuvenBelgien
  11. 11.Klinik für AnästhesiologieUniklinik RWTH AachenAachenDeutschland

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