Der Anaesthesist

, Volume 62, Issue 3, pp 172–174

Regionalanästhesie bei Patienten mit Infektionen oder Immunsuppression

Nutzen-Risiko-Abwägung
Einführung zum Thema

DOI: 10.1007/s00101-012-2112-3

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Büttner, J. Anaesthesist (2013) 62: 172. doi:10.1007/s00101-012-2112-3
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Regional anesthesia for patients with infections or immunosuppression

Risk-benefit assessment

Leitlinien, Richtlinien, „Behandlungspfade“, „standard operating procedures“ (SOP): Zunehmend droht die ärztliche Therapiefreiheit in Vorschriften zu ersticken. Dennoch gibt es nach wie vor Situationen, in denen ärztliche Entscheidungen gefragt sind, die eine gründliche Abwägung des „Für und Wider“ in Bezug auf ein bestimmtes Vorgehen erfordern. So auch bei der Frage, ob eine Regionalanästhesie bei einem Patienten mit einer Infektion oder bei einem immunsupprimierten Patienten durchgeführt werden kann und soll.

Kein anästhesiologischer Kollege würde vermutlich auf die Idee kommen, eine Regionalanästhesie in einem infizierten Gebiet durchzuführen. Dieses als absolute Kontraindikation zu betrachten, haben wir schon mit der anästhesiologischen Muttermilch vermittelt bekommen. Anders verhält es sich mit der Regionalanästhesie bei Patienten, die einen Infekt aufweisen, der nicht unmittelbar das Punktionsgebiet betrifft. Hier ist zu unterscheiden zwischen:

- generalisierter Infektion mit Bakteriämie im Sinne eines septischen Krankheitsbilds und

- auf das Operationsgebiet begrenzte Infektion.

Dabei kann es bisweilen schwierig sein, eine klare Abgrenzung zwischen diesen beiden Zustandsbildern zu schaffen. Eine weitere Gruppe sind die immunsupprimierten Patienten, bei denen allgemein von einem erhöhten Infektionsrisiko ausgegangen wird, insbesondere wenn körperfremdes Material (der Schmerzkatheter) eingebracht wird.

Folgende Fragen tauchen in diesem Zusammenhang auf:

- Besteht bei diesen Patienten tatsächlich ein höheres Infektionsrisiko für eine regionale Blockade?

- Wenn ja, rechtfertigt der Nutzen der Blockade für den Patienten, dieses höhere Infektionsrisiko in Kauf zu nehmen?

Was sagt die Literatur dazu?

Im Jahr 1998 wurde in der Ausgabe 11 von Der Anaesthesist die Frage gestellt: „Ist ein Interskalenusblock bei Infektionen im Bereich der Schulter kontraindiziert?“ [6]. In der Beantwortung dieser Frage schreibt Professor Hempel aus Konstanz u. a.: „Die Literatur schweigt sich hierüber weitgehend aus.“ In seiner Antwort kommt er zu folgendem Fazit für die Praxis: „Die Methode ist nicht absolut kontraindiziert, bedarf aber … einer strengen Indikationsstellung.“

Hier wurde vermutlich lediglich über eine „Single-shot“-Blockade gesprochen. Mit der zunehmenden Verbreitung kontinuierlicher peripherer und rückenmarknaher Verfahren stellt sich heute diese Frage umso mehr. In den letzten 10 Jahren ist eine ganze Reihe von Publikationen erschienen, die sich mit der Infektionsinzidenz von peripheren Katheterverfahren zur Regionalanästhesie beschäftigen [1, 2, 3, 4, 7, 9, 10, 13]. Es konnten verschiedene Faktoren herausgearbeitet werden, die Einfluss auf die Infektionshäufigkeit haben. Hierzu zählen u. a. das Hygieneregime, die Liegedauer, der Punktionsort, perioperative Antibiotikagabe sowie multiple Punktionsversuche. Lediglich eine prospektive Datenerhebung [10] berücksichtigt dabei auch die Infektionshäufigkeit von peripheren regionalen Kathetern nach Operationen, die in einem infizierten („septischen“) Operationsgebiet durchgeführt worden sind. Bei 3 von 148 Patienten (2%) fand sich ein Katheterinfekt nach einer Operation in einem infizierten Gebiet; bei 18 von 2720 Patienten (0,66%) wurde ein Katheterinfekt nach einer aseptischen Operation detektiert (p=0,051). Keiner dieser Katheterinfekte hatte schwerwiegende Folgen. Die Signifikanzgrenze war knapp verfehlt. Ein geringfügig höheres Risiko einer Katheterinfektion bei Patienten, die ein infiziertes Operationsgebiet aufweisen, kann nicht sicher ausgeschlossen werden.

Datenlage nach wie vor mager

Wie ist die Datenlage zur Frage des erhöhten Risikos einer Katheterinfektion bei Infektionen lokaler oder generalisierter Art bei rückenmarknahen Verfahren? Auch hier gibt es bis heute keine Untersuchungen, die eindeutig belegen, dass das Infektionsrisiko bei diesen Patienten erhöht wäre. Auf der anderen Seite existieren Hinweise, dass eine Epiduralanalgesie bei einer Peritonitis mit systemischer Inflammation günstigen Einfluss auf die Mukosaperfusion und die Darmfunktion haben kann [12]. Hierzu passen auch die klinischen Ergebnisse von Wresch et al. [16], die auf dem Deutschen Anästhesiecongress (DAC) 2011 vorgestellt wurden. Im Rahmen einer prospektiven Kohortenstudie wurden die Daten von 201 Patienten mit akutem Abdomen erfasst, die sich einer notfallmäßigen kolorektalen Resektion unterziehen mussten. Von diesen Patienten wiesen 132 (65,7%) eine akute Peritonitis auf. Im Rahmen der Notfalloperation erhielten 110 dieser 201 Patienten einen thorakalen Periduralkatheter als Bestandteil eines multimodalen „Fast-track“-Konzepts. Die Letalität war in der Gruppe mit thorakaler Periduralanästhesie (tPDK) mit 4 von 110 Patienten (3,6%) signifikant geringer als in der Gruppe, die keinen tPDK erhielt (14 von 91 Patienten, 15,4%). Auch wenn es sich hier nicht um eine prospektive, randomisierte Studie handelt, lassen die Daten mit großer Wahrscheinlichkeit einen Nutzen des tPDK im Rahmen des Fast-track-Konzepts gerade bei diesen Patienten annehmen. Ein Katheterinfekt wurde nicht beobachtet.

List et al. haben in der vorliegenden Ausgabe von Der Anaesthesist erstmals eine deutschsprachige Übersicht zu diesem Thema verfasst. Die Empfehlungen decken sich im Wesentlichen mit der bisher vorhandenen Literatur. Die Bakteriämie stellt keine absolute Kontraindikation für periphere und rückenmarknahe Verfahren dar. Allerdings fordern die Autoren, dass „vor der Anwendung strengstens auf ein Ansprechen der antiinfektiösen Therapie (Fieberabfall, Reduktion der Entzündungsparameter) gewartet werden muss“. Bei den peripheren Verfahren wird diese Forderung auf die kontinuierlichen Techniken beschränkt; bei den zentralen Blockaden wird eine diesbezügliche Differenzierung nicht vorgenommen. Dies deckt sich weitgehend mit den Empfehlungen einer Konsensuskonferenz der American Society of Regional Anesthesia (ASRA; [5, 15]). Schulz-Stübner et al. [11] dagegen fordern in einer Übersichtsarbeit zum Thema „Nosocomial infections and infection control in regional anesthesia“ lediglich: „Patients with documented bacteremia or distal infections who need neuraxial blocks should be treated with appropriate antimicrobial agents before the procedure is done“.

Für die Forderung, das „Ansprechen der antiinfektiösen Therapie“ (Abfall des Fiebers, Reduktion der Entzündungsparameter; [15]) vor Durchführung der Regionalanästhesie bei einer angenommenen Bakteriämie abzuwarten, gibt es vermutlich keine evidenzbasierten Daten, sodass hiervon im Einzelfall sicher auch abgewichen werden kann, zumal es sich um eher „weiche“ Kriterien handelt. Ist es wirklich erforderlich, vor einer Spinalanästhesie bei einem Patienten mit einem akuten Krankheitsbild das Ansprechen der antiinfektiven Therapie abzuwarten? Bis dahin sollte die Operation bereits stattgefunden haben!

Wie verhält es sich mit rückenmarknahen Katheterverfahren bei Vorliegen einer Bakteriämie? Die Empfehlungen der ASRA-Konsensuskonferenz drücken sich diplomatisch aus: „Placement of an indwelling epidural (or intrathecal) catheter in patients with infections remains controversial“ [15]. Es müssen vermutlich die Ausgangssituationen unterschieden werden: Leidet ein Patient unter einer klinisch manifesten Sepsis (Kreislaufinsuffizienz, respiratorisches Versagen, Gerinnungsstörungen...), ist jegliche Art von Regionalanästhesie absolut kontraindiziert und auch nicht sinnvoll. Besteht bei einem Patienten der Verdacht auf eine Bakteriämie ohne massive klinische Beeinträchtigung (z. B. Peritonitis, Sprunggelenkempyem), ist eine Regionalanästhesie mit und ohne Katheter nach empirischer hochdosierter Gabe des geeigneten Antibiotikums möglich, wenn eine entsprechende Nutzen-Risiko-Abwägung stattgefunden hat. Die Antibiotikatherapie ist fortzusetzen, der Patient engmaschig zu überwachen.

Die Durchführung regionaler Blockaden bei Patienten mit einer Infektion oder Bakteriämie ist eine ärztliche Entscheidung im Sinne einer Nutzen-Risiko-Abwägung. Single-shot-Blockaden stellen unter infektiologischem Aspekt ein geringeres Risiko dar als kontinuierliche Verfahren. Den peripheren Verfahren sollte, wenn möglich, gegenüber rückenmarknahen Verfahren der Vorzug gegeben werden. Wegen des nichtauszuschließenden erhöhten Infektionsrisikos sollten die Gründe, die dazu veranlassen, in einer speziellen Situation ein regionales Verfahren mit oder ohne Katheter durchzuführen, schriftlich fixiert und, wenn möglich, auch mit dem Patienten offen besprochen werden.

Prophylaktische Antibiotikaverabreichung

Die routinemäßige prophylaktische Gabe eines Antibiotikums vor Durchführung einer regionalen Blockade bei Patienten ohne Infektionsherd oder Bakteriämie wird nicht empfohlen [8, 11], wenngleich zahlreiche Studien nachweisen, dass die perioperative Antibiotikagabe Einfluss auf die Infektionsrate peripherer regionaler Katheter hat [1, 2, 7, 10]. Eine im Rahmen der Operation erforderliche prophylaktische Antibiotikagabe sollte daher sinnvollerweise vor der Durchführung der Regionalanästhesie erfolgen. Hiermit ist gleichzeitig sichergestellt, dass die Prophylaxe rechtzeitig vor Operationsbeginn verabreicht wird (30–60 min vor Hautschnitt, [14]).

Unbenommen von der Problematik der Regionalanästhesie im Rahmen einer bereits bestehenden Infektion oder bei immunsupprimierten Patienten ist es oberstes Gebot, die Hygienerichtlinien bei der Durchführung der Regionalanästhesie einzuhalten. In diesem Zusammenhang soll noch einmal auf die Empfehlungen für die Anlage und weiterführende Versorgung von Regionalanästhesieverfahren hingewiesen werden [8]. Besonders wichtig scheint dabei die ausreichende Einwirkzeit des Desinfektionsmittels insbesondere in talgdrüsenreichen Arealen (Cave: je nach Präparat bis zu 10 min).

J. Büttner

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

Authors and Affiliations

  1. 1.Abt. für AnästhesieBerufsgenossenschaftliche Unfallklinik MurnauMurnau am StaffelseeDeutschland

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