Der Anaesthesist

, Volume 58, Issue 3, pp 311–324 | Cite as

Akupunktur

Grundlagen, Praxis und Evidenz
CME Weiterbildung • Zertifizierte Fortbildung

Zusammenfassung

Akupunktur ist als Therapieverfahren in Deutschland etabliert: Etwa 30.000 Ärzte wenden sie zumindest gelegentlich an. Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt bei chronischen Knie- bzw. Rückenschmerzen die Kosten. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die Geschichte und traditionelle Systeme der Akupunktur, stellt die grundlegenden Denk- und Therapieansätze und ihre modernen Erweiterungen dar und referiert die wissenschaftliche Datenlage. Für die periphere und zentrale Wirkung des Nadelstichs gibt es zahlreiche Nachweise. Klinische Studien und Metaanalysen belegten die Wirksamkeit bei einigen Indikationen, u. a. bei Schmerzen. In der Anästhesie stellen Schmerz, Anxiolyse und PONV („postoperative nausea and vomiting“) mögliche Indikationen dar. Offene Fragen sind u. a. Spezifität der Punkte, Indikationen und optimale Reizdosierung.

Schlüsselwörter

Akupunktur Analgesie Schmerz Anxiolyse PONV 

Acupuncture

Basics, practice, and evidence

Abstract

Acupuncture, which originated with traditional Chinese medicine, has been increasingly used in Western medicine over the last three decades. A huge body of scientific literature reports the physiological and clinical effects of acupuncture. In Germany, about 30,000 physicians apply acupuncture at least occasionally, and German health insurances reimburse acupuncture treatment for chronic low back pain and osteoarthritis of the knee. This overview discusses the most important historical, theoretical, practical, and scientific aspects of acupuncture in general, with a special look at anaesthesia. Regarding anaesthesia, supportive acupuncture treatment is performed for postoperative pain, anxiolysis, and postoperative nausea and vomiting, based on promising results of rigorous randomised trials. However, many unresolved questions remain, such as regarding specificity of concepts, indications, and optimum dose.

Keywords

Acupuncture Analgesia Pain Anxiety PONV 

Etwa 30.000 Ärzte in Deutschland wenden Akupunktur zumindest gelegentlich an. Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt bei 2 Diagnosen die Kosten. Im vorliegenden Beitrag werden die Geschichte und traditionelle Systeme der Akupunktur vorgestellt. Die modernen Erweiterungen der grundlegenden Denk- und Therapieansätze werden besprochen und die wissenschaftliche Datenlage insbesondere zu Anästhesie und Schmerztherapie erläutert. Der Leser lernt die wichtigsten Konzepte und Fachausdrücke kennen, um seine Patienten bezüglich Indikation, wie Schmerz, Anxiolyse und PONV („postoperative nausea and vomiting“), Kontraindikationen und Prognose qualifiziert beraten zu können und für sich zu entscheiden, ob er das Verfahren erlernen und anwenden möchte. Nach wie vor nicht geklärt sind Fragen zur Spezifität der Punkte, das Indikationsspektrum, die optimale Reizdosierung usw.

Definition

Akupunktur bezeichnet wörtlich das Stechen definierter Punkte der Körperoberfläche mit Nadeln. Der chinesische Begriff „zhen jiu“ bedeutet „stechen brennen“ und bezieht damit die Erwärmung der Haut (Moxa) mit ein. Im Hintergrund steht ein Medizin- und Denksystem der alten chinesischen Kultur: die traditionelle chinesische Medizin (TCM/CM).

Unter dem Begriff Akupunktur kommen auch weitere Reizverfahren an Punkten auf der Körperoberfläche wie Massage (Akupressur), Bestrahlung mit Licht [Laser(aku)punktur], elektrische Stimulationsakupunktur (ESA) u. a. zur Anwendung.
Unter dem Begriff Akupunktur kommen auch Akupressur, Laser(aku)punktur, elektrische Stimulationsakupunktur u. a. zur Anwendung

Durch definierte Reize der Körperoberfläche werden Wirkungen in entfernt liegenden Körperregionen und im Körperinneren erzielt, ohne dass stofflich Substanzen zugefügt werden.

Akupunktur kann verstanden und angewandt werden als einfaches Nadelstechen an einigen hochwirksamen Punkten. Sie kann aber auch als Konzept eines komplexen Diagnose- und Therapiegebäudes eingesetzt werden, wobei dann beansprucht wird, eine Vielzahl von Störungen, vorwiegend des vegetativen Nervensystems (autonomes Nervensystem, ANS) zu behandeln.
Akupunktur ist eine Reiz- und Regulationstherapie

Geschichte und philosophischer Hintergrund

Chinesische Quellen datieren das Alter der Akupunktur auf 5000 Jahre. Dies dürfte sich, wenn überhaupt zutreffend, auf die Verletzung der Haut mit spitzen Gegenständen (Steinen, später: Nadeln) auf der Grundlage schamanistischer Konzepte beziehen. Zeitgleich mit der Einigung der „Streitenden Reiche“ zu einem chinesischen Zentralstaat bis 208 v. Chr. erfolgte die Umgestaltung der alten Dämonenmedizin in ein in sich weitgehend geschlossenes Konzept dessen, was heute noch als TCM Gültigkeit hat: Die Kategorisierung und Systematisierung von:
  • Akupunkturpunkten,

  • Leitbahnen (Meridianen),

  • Qi (Lebenskraft, Energie),

  • inneren Organen (Zang Fu),

  • Krankheitsursachen (pathogene Faktoren),

  • diagnostischen Kriterien (z. B. Ba Gang) u. a.

nach dem Prinzipien von Yin und Yang und der systematischen Entsprechungen (5 Wandlungsphasen, früher 5-Elementen-Lehre). Naturphilosophischen Ordnungskriterien entsprechend wird der Mikrokosmos Mensch als Teil des Makrokosmos gesehen. Dabei überwiegen im Wettstreit der beiden philosophischen Hauptrichtungen Chinas bei weitem die ordnungsstiftenden und starreren Regeln des Konfuzianismus über den weniger zweckgerichteten und mehr Spielraum gebenden Daoismus.
Daoismus und Konfuzianismus sind die geistigen Wurzeln der klassischen Lehre
Deutlich erkennbar sind die Parallelen zur damals erfolgenden politischen Umgestaltung Chinas in einen streng hierarchisch gegliederten, von einem Herrscher gelenkten Zentralstaat, in dem alle Teile an dem ihm per Naturgesetz zugewiesenen Platz zum Wohl des Ganzen zu wirken haben [23]. Entsprechend der Zurückhaltung der alten chinesischen Kultur gegenüber Neuerungen hat diese Lehre seit 2200 Jahren zwar manche Erweiterung, jedoch keine grundlegende Veränderung mehr erfahren. Erst im kommunistischen China wurde sie einer radikalen Vereinfachung und Annäherung an westliche Wissenschaft unterzogen, woraus sich ein Widerstreit zwischen Traditionalisten und Pragmatikern entwickelte, der auch in westlichen Akupunkturschulen seinen Niederschlag findet.
Unterschiedliche Akupunkturschulen sind historisch bedingt
Ausgelöst durch einen Bericht der New York Times im Jahr 1971 über die Behandlung postoperativer Schmerzen, beflügelt von einer Chinaeuphorie, letztlich rational begründet durch naturwissenschaftlich erklärbare Wirkungen des Nadelstichs auf Schmerzen und Funktionsstörungen des ANS [15], hat die Akupunktur in mehreren Gesundheitswesen einen teilweisen Parallelstatus erworben, besonders in Deutschland, Schweiz, Österreich und Großbritannien.
Akupunktur ist in verschiedenen Ländern in die Gesundheitsversorgung integriert

Traditionelle Konzepte

Die traditionelle Krankheitslehre basiert einerseits auf der Vorstellung des Ungleichgewichts und des Ausgleichs (Homöostase), andererseits auf der der fortlaufenden Wiederkehr des Gleichen im steten Wandel, ähnlich dem Umlauf von Jahreszeiten, die immer gleich und doch nie dieselben sind [2].

Yin/Yang

Diese Begriffe bezeichneten ursprünglich die Licht- und die Schattenseite eines Berges, wurden aber bald zum Begriff eines dualen Ordnungsschemas im Kosmos und damit auch in Anatomie und Physiologie des Menschen (Tab. 1).

Tab. 1

Beispiele für Yin/Yang als Begriffe eines dualen Ordnungsschemas

Yin

Yang

Nacht

Tag

Mond

Sonne

Dunkelheit

Licht

Winter

Sommer

Kälte

Hitze

Materie

Energie

Erde

Himmel

Wasser

Feuer

Ruhe

Aktivität

Passiv

Aktiv

Parasympathikus

Sympathikus

Ausatmung

Einatmung

Im gesunden Organismus befinden sich beide Prinzipien in ihren vielfältigen Ausprägungen in Harmonie; beim Kranken ist es Aufgabe des Arztes, den Ausgleich durch Stärkung des jeweils Schwächeren und Dämpfung des allzu Starken wieder herbeizuführen.
Yin und Yang bedingen sich wechselseitig und existieren nie allein

Qi

Es bezeichnet die Lebenskraft („Energie“), die jedem Lebewesen innewohnt. Qi ist dynamisch und zirkuliert im Körper. Es kann schwach sein, in seinem Fluss gestaut sein („Blockade“, die zu Schmerzen führt) oder nicht ordnungsgemäß verlaufen. Folglich muss es in der Therapie gestärkt, entstaut oder gelenkt werden.
Qi ist die Basis des Lebendigen

Leitbahnen (Meridiane)

Die etwa 360 klassischen Akupunkturpunkte liegen perlschnurartig auf der Körperoberfläche, vertikal geordnet im Schema von Yin und Yang, erweitert in einer Dreifachordnung entsprechend dem vorderen, hinteren und seitlichen Aspekt des Körpers. Qi zirkuliert in den Leitbahnen (Abb. 1).

Abb. 1

Schematische Darstellung der Meridian(Leitbahn)verläufe ventral (a) und dorsal (b), auf denen sich die Akupunkturpunkte befinden – aus Gründen der Übersichtlichkeit hier jeweils nur auf einer Körperseite eingezeichnet, c Verlauf des rechten Magenmeridians mit 45 Punkten vom Kopf bis zur 2. Zehe als Beispiel für einen Meridianverlauf

Innere Organe (Zang Fu)

Für ihre Beschreibung wird die dynamische Lehre der 5 Wandlungsphasen (systematische Entsprechungen) (Tab. 2) zugrunde gelegt: Jeder Phase entsprechen die Funktionen innerer Organe, erweitert um ein vielfältiges Bezugssystem zu Körperfunktionen und zu psychoemotionalen Zuständen. Damit verlässt das System die rein anatomische und physiologische Sicht.

Tab. 2

Wandlungsphasen. (Aus [19])

Wandlungsphase

Holz

Feuer

Erde

Metall

Wasser

Makrokosmos

Himmelrichtung

Osten

Süden

Mitte

Westen

Norden

Jahreszeit

Frühling

Sommer

Spätsommer

Herbst

Winter

Witterungseinfluss

Wind

Hitze

Feuchtigkeit

Trockenheit

Kälte

Geschmack

Sauer

Bitter

Süß

Scharf

Salzig

Stadium

Keimen

Wachsen

Wandeln

Reifen

Speichern

Mikrokosmos

Zang

Leber

Herz

Milz

Lunge

Niere

Fu

Gallenblase

Dünndarm

Magen

Dickdarm

Blase

Emotion

Ärger

Freude

Sorge

Trauer

Angst

Sinnesorgan (-funktion)

Auge (Sehen)

Zunge (Sprechen)

Mund (Schmecken)

Nase (Riechen)

Ohr (Hören)

Struktur

Sehnen/Faszien

Gefäße

Muskeln/Fleisch

Haut

Knochen

So fremd dieses Bezugssystem auf den ersten Blick anmutet, ergeben sich doch nicht nur erstaunliche Parallelen zu unserem Volkswissen über Zusammenhänge zwischen Organ und Emotion:
  • Leber ←→ Wut: „Ihm ist eine Laus über die Leber gelaufen“, „Galle überlaufen“

  • Magen ←→ Grübeln: „Sie hat’s nicht verdaut“, „Magengeschwür angrübeln“

  • Herz ←→ Freude: „Ihm geht das Herz über“, „Das Herz läuft vor Freude über“

TCM eröffnet somit tragfähige Deutungen und therapeutische Zugänge zu funktionellen und psychosomatischen Störungen.
TCM eröffnet tragfähige Deutungen und therapeutische Zugänge zu funktionellen und psychosomatischen Störungen

Krankheitsursachen

Hiervon werden 3 Arten unterschieden: Klima, Emotionen und falsche Lebensweise.
Klima, Emotionen und falsche Lebensweise werden als Krankheitsursachen unterschieden
Das Beispiel der Erkrankung durch äußere klimatische Faktoren gemäß den 5 Wandlungsphasen (Wind, Hitze, Feuchtigkeit, Trockenheit oder Kälte) zeigt exemplarisch den phänomenologischen und subjektiven Charakter der Methode: Die subjektive Empfindung („Mir ist kalt.“) hat die gleiche Wertigkeit wie eine tatsächlich intersubjektiv nachvollziehbare Einwirkung (z. B. Unterkühlung). Hier verdeutlicht sich zugleich die Stärke (Anerkennen der subjektiven leiblichen Empfindung) und Schwäche (Verzicht auf objektive Messungen) der TCM.
Bei TCM handelt es sich um eine Methode mit phänomenologischem und subjektivem Charakter

Diagnostische Kriterien (Ba Gang)

Zu Differenzierung der Krankheitszustände dient ein einfaches Schema mit 8 diagnostischen Kriterien. Damit wird bestimmt, ob eine Störung in den äußeren Körperschichten (und damit der Akupunktur relativ leichter zugänglich) oder im Inneren angesiedelt ist, ob sich die Punkte, Leitbahnen, inneren Funktionen und Emotionen krankhaft überschießend oder schwach reagierend darstellen („Fülle/Leere“) und ob Hitze oder Kälte das Zustandsbild dominieren (Tab. 3).

Tab. 3

Ba Gong – diagnostische Kriterien zur Differenzierung der Krankheiten

Außen (z. B. Schulterschmerz)

Innen (z. B. Gastritis)

Fülle (z. B. akutes heftiges Erbrechen)

Leere (z. B. Symptome der Hypotonie)

Hitze (z. B. Fieberzustand)

Kälte (z. B. ständiges Frösteln)

Yang

Yin

Untersuchungsmethoden

Die Untersuchung umfasst nur die Phänomene, die ein Arzt mit seinen Sinnen direkt erfassen kann. Selbstverständlich muss der Anwendung der TCM immer eine genügende Diagnostik nach den Grundsätzen moderner Medizin vorausgehen.

Befragen

Die subjektive Empfindung des Kranken wird bezüglich der Störung (was? wann? wie? wodurch? wie lange?) und der Lebensumstände (Arbeit, Ernährung, Zyklus, Schlaf, also im Sinne einer vegetativen Anamnese) erfasst.

Betrachten

Traditionell steht die Zungendiagnostik an erster Stelle, wenngleich sie in modernen Akupunkturkonzepten häufig wegen ihrer geringen Spezifität vernachlässigt werden muss. Ferner wird auf Körperform, Haut- und Schleimhautbeschaffenheit, Form und Farbe von Ausscheidungen und andere körperliche Zeichen geachtet.

Tasten

Im Konzept der TCM wird das Tasten fast ausschließlich auf die traditionelle Pulsdiagnose bezogen. Sie ist heute sowohl in China als auch im Westen wegen ihrer umstrittenen Spezifität und Sensitivität und der fehlenden Objektivierbarkeit wenig verbreitet. Dagegen hat die Tastung der erkrankten Areale in vielen westlichen Ausbildungskonzepten – anders als in China – einen überragenden Stellenwert erhalten. Die Be“hand“lung führt nicht nur zu einer exakten (Trigger-)Punktlokalisation, sondern verstärkt evtl. auch die unspezifischen Effekte einer Akupunkturbehandlung.
Die Tastung der erkrankten Areale hat in vielen westlichen Ausbildungskonzepten einen überragenden Stellenwert erhalten

Hören und Riechen

Horchen auf Atmung und Stimmlage, Darmgeräusche, Krepitationen und die Wahrnehmung von Körpergerüchen ergänzen die Untersuchung.

Wirkmechanismus der Akupunktur

Es existieren zahlreiche, qualitativ hochwertige Studien, die Effekte der Akupunktur auf die verschiedenen Anteile des peripheren und zentralen Nervensystems und auf eine Vielzahl von Neurotransmittern beschreiben, ohne dass eine überzeugende Gesamttheorie der Wirkweise vorliegt und ohne dass, von wenigen Ausnahmen abgesehen, eindeutige punktspezifische Wirkungen nachgewiesen sind. Dies mag einerseits an den methodischen Problemen liegen (z. B. Mangel an echten Placebokontrollverfahren), andererseits kann aber auch angenommen werden, dass ein nicht unwesentlicher Anteil der Wirkung als psycho-physiologisches Phänomen aufzufassen ist. Folgende physiologische Wirkungen konnten für die Nadelung per se bisher gezeigt werden [7, 9, 15].
  1. 1.

    periphere Ausschüttung von Substanz P und CGRP („calcitonin gene-related peptide“) mit Erhöhung der lokalen Durchblutung, die auch nach Beendigung der Nadelung noch einige Zeit andauern kann;

     
  2. 2.

    lokale Effekte auf Fibroblasten, Kollagenfasern und Faszien (mechano-sensorische Reiztransduktion);

     
  3. 3.

    direkte detonisierende Wirkungen auf Muskeltriggerpunkte und damit auf Muskeln;

     
  4. 4.

    Wirkung auf Viszeralorgane durch Konvergenz von Afferenzen aus Haut und Viszera;

     
  5. 5.

    zentrale Freisetzung von β-Endorphin, Metenkephalin, Dynorphin, Orphanin Q und Endomorphin, Serotonin, Noradrenalin, GABA (γ-Aminobuttersäure), D-Phenylalanin, Neurokinin A, Neuropeptid Y;

     
  6. 6.

    höherfrequente elektrische Stimulation (80–200 Hz) aktiviert die serotonerg-adrenerg vermittelte deszendierende Schmerzhemmung, die niedrig frequente Punktstimulation (2–15 Hz) wirkt sich dagegen stärker auf die Endorphinausschüttung aus;

     
  7. 7.
    Aktivierung segmentaler und heterosegmentaler Hemmsysteme auf spinaler Ebene;
    • Aktivierung präsynaptischer Hemmung im anterolateralen Trakt des Rückenmarks durch Stimulation von C-, Aδ- und Aβ-Fasern,

    • spinale Hemmung der neuronalen Entladungsaktivität auf einen schmerzhaften C-Faser-Reiz,

    • Langzeitunterdrückung exzitatorischer postsynaptischer Potenziale an Aδ-Fasern im Hinterhorn,

    • Aktivierung heterosegmentaler, antinozizeptiver, propriospinaler Neuronen,

    • Aktivierung der diffusen Schmerzhemmung („diffuse noxious inhibitory controls“, DNIC);

     
  8. 8.
    zerebrale Wirkungen
    • Effekte auf limbisches System (affektive Verarbeitung von Schmerzen), sekundären somato-sensorischen Kortex und andere kortikale Strukturen, Hypothalamus, Nucleus accumbens und Gyrus cinguli,

    • in fMRT- (funktionelle Magnetresonanztomographie) und PET(Positronenemissionstomographie)-Untersuchungen deutlichere Modulation der entsprechenden zerebralen Aktivitäten unter Verum- vs. Shamakupunktur („Placebo“),

    • die bisher spektakulärsten Ergebnisse erzielten Napadov et al. [13], die Patienten mit chronischem Karpaltunnelsyndrom mit Akupunktur vs. nichtinvasive oberflächliche Stimulation der Haut (Shamakupunktur) behandelte. Der signifikante klinische Effekt der Verumgruppe korrelierte im fMRT mit dem Rückgang pathologischer neuronaler Umbauvorgänge im Gehirn, möglicherweise interpretierbar als Löschung des „Schmerzgedächtnises“ durch Akupunktur.

     
Es sind zahlreiche physiologische Wirkungen der Akupunktur nachgewiesen

Therapiekonzepte

Locus-dolendi-Stechen

Da jeder Nadelstich eine physiologische Wirkung hat, wirken auch einfache Akupunkturkonzepte: Allein der Stich in schmerzempfindliche Regionen kann symptomatisch wirken (Abb. 2).

Abb. 2

Stufenkonzept Akupunkturtherapie

Triggerpunkte

Weit verbreitet ist die Therapie von muskulären Triggerpunkten durch Stich in den Maximalpunkt mit Auslösung einer lebhaften Muskelreaktion („local twitch response“) mit nachfolgender Entspannung der Muskulatur. Je nach Untersucher stimmen 50–90% aller beschriebenen muskulären Triggerpunkte mit klassischen Akupunkturpunkten überein. Die Triggerpunkttherapie mit der Akupunkturnadel ist bei richtiger Indikationsstellung äußerst wirksam und übertrifft nach Meinung der Autoren andere Techniken der Triggerpunkttherapie („spray and strech“, Lokalanästhestikainjektion), erfordert jedoch wie diese exaktes anatomisches Wissen [6].
Die Triggerpunkttherapie mit der Akupunkturnadel ist bei richtiger Indikationsstellung äußerst wirksam

Leitbahnen/Meridiane

Wenngleich die oben genannten Verfahren als „Ah Shi“ (chin. laut malend für „Aua“) Bestandteil übernommener Akupunkturkonzepte sind, benützt die klassische Akupunkturlehre vorwiegend die Systematik der Leitbahnen/Meridiane in einem ausdifferenzierten Lehrgebäude für die Wahl der jeweils wirksamsten Punkte. Eine besondere Stärke der Akupunktur ist dabei die Ausnutzung von Reizen, die möglichst entfernt vom Störungsgeschehen gesetzt werden [z. B. Handpunkte zur Abschwellung der Nasenschleimhaut, Fußpunkte zur Behandlung von Kopfschmerzen, Behandlung von ventralen Schmerzen über dorsale Punkte (segmentaler Zugang) oder Behandlung exakt kontralateral]. Dabei dient die Ordnung der Leitbahnen/Meridiane, ergänzt durch das 3-Achsen-Konzept der Bestimmung der zu behandelnden Punkte (Abb. 3).
Akupunktur nutzt entfernte Körperareale zur Reiztherapie
Abb. 3

3-Achsen-Konzept. (Aus [19])

Die Zuordnung einer Störung zur vorderen, hinteren oder seitlichen Körperregion führt zur Punktauswahl.
Die Zuordnung einer Störung zur vorderen, hinteren oder seitlichen Körperregion determiniert die Punktauswahl

Zang-Fu-Konzept

Nach ihm werden konstitutionelle „innere“ Störungen den 5 inneren Organen zugeordnet und entsprechende Punkte in das Konzept aufgenommen. Für die tägliche Routine gibt es eine Reihe bewährter Punktkombinationen, ausgewählt aus etwa 100–150 Punkten, die das gängige Repertoire für Akupunkturbehandlungen darstellen. Die Auswahl erfolgt als gleichzeitige Behandlung von Symptom, Konstitution und Emotion.

Somatotopie

In der zweiten Hälfte des letzten Jahrhundertes wurden mehrere Mikrosysteme der Akupunktur entdeckt: Dabei repräsentiert ein Körperareal auf kleinem Raum (Topos) ein Abbild des gesamten Körpers (Soma) mit seinen Funktionen [5]. Die bekannteste und wirksamste Form ist die Ohrakupunktur (Abb. 4).

Abb. 4

Ohrakupunktur, BWS Brustwirbelsäule, HWS Halswirbelsäule, LWS Lendenwirbelsäule

Die somatotopische Akupunktur hat den Vorzug des oft schnellen Wirkungseintritts und wird besonders bei Erkrankungen des Bewegungssystems, bei akuten und chronischen Schmerzen und unterstützend zur Suchttherapie, insbesondere bei Alkohol und Drogen, eingesetzt (Tab. 4). Nachteilig ist die oft kürzere Wirkungsdauer.
Mikrosysteme wie die Ohrakupunktur haben sich bei akuten Schmerzen bewährt

Somatotopieakupunktur ist leichter erlernbar als die klassische Akupunktur, genügt aber allein nicht zur qualifizierten Ausübung der Akupunktur.

Tab. 4

Somatotopien/Mikrosysteme (Auswahl)

Ohrakupunktur

Schädelakupunktur (chinesische/japanische)

Bauchdeckendiagnostik

Mundakupunktur

Fußreflexzonen

ECIWO (Mikrosysteme entlang aller Röhrenknochen)

Koreanische Handakupunktur

Indikationen

Aus traditioneller Sicht

Folgt man den oben erläuterten traditionellen Denk- und Diagnosenschemata, lassen sich daraus allgemeingültige Wirkrichtungen der Akupunktur formulieren:
  • Lebenskräfte harmonisieren (Kräftigung oder Beruhigung)

  • Dysbalancen ausgleichen

  • „Stauungen“ beseitigen

  • Krank machenden Faktoren entgegenwirken

Praktische Erfahrung

Für Anwender in westlichen Gesundheitssystemen ergibt sich die Notwendigkeit, die genannten allgemeinen Grundsätze in westliche Diagnosen zu übersetzen.

Aus Überlieferung und Erfahrung sind Kopfschmerzen sowie schmerzhafte Störungen des Bewegungssystems (Nozizeptorschmerz) Haupteinsatzgebiete der Akupunktur; auch bei neuropathischen Schmerzen werden gute Erfolge verzeichnet. Nicht nur die Schmerzintensität und Anfallshäufigkeit werden reduziert, sondern auch die Unannehmlichkeit [1].
Kopfschmerzen sowie schmerzhafte Störungen des Bewegungssystems sind Haupteinsatzgebiete der Akupunktur

An zweiter Stelle stehen allergische Störungen der Atemwege, besonders bei saisonaler allergischer Rhinitis. Auch chronische Infekte der Atemwege (besonders chronische Sinusitis) und viele funktionelle Störungen (z. B. Schlafstörungen, Reizdarm, funktionelle abdominelle und thorakale Störungen) stellen erfahrungsgemäß eine gute Indikation dar.

Prophylaktisch wird Akupunktur im Sport zur Leistungssteigerung und in der Geburtsvorbereitung zur körperlichen und psychischen Entspannung eingesetzt.

Im Drogenentzug wird Akupunktur in Kenntnis ihrer Wirkung auf das Endorphinsystem erfolgreich adjuvant eingesetzt. Eine empirische Indikationsliste deutscher Fachgesellschaften zur Akupunktur umfasst etwa 140 Indikationen.
Eine empirische Indikationsliste deutscher Fachgesellschaften zur Akupunktur umfasst etwa 140 Indikationen

Klinisch kontrollierte Studien

Im Bereich der klinischen Forschung existieren mehrere hundert randomisierte kontrollierte Studien zur Akupunkturwirksamkeit, vorwiegend bei Schmerzen, aber auch bei Sucht, Allergie, inneren Erkrankungen und vielen weiteren Indikationen.

Nachweise für eine Wirksamkeit der Akupunktur liegen nach EBM(evidenzbasierte Medizin)-Kriterien für postoperativen Zahnschmerz sowie Übelkeit und Erbrechen vor (Evidenzlevel 1A). Bei Kopfschmerzen, LWS-Schmerzen, temporomandibulärer Dysfunktion, Fibromyalgie, Arthrose (Osteoarthritis) des Kniegelenks und Epikondylopathie gibt es deutlich positive Hinweise für die Wirksamkeit der Akupunktur (Tab. 1). Bezüglich weiterer Indikationen besteht bisher nach EBM-Kriterien eine unklare Datenlage.
Für postoperativen Zahnschmerz sowie Übelkeit und Erbrechen weist Akupunktur einen Evidenzlevel 1A auf
Die bislang weltweit größten Studien wurden von einigen deutschen Krankenkassen zu den Indikationen Kopfschmerzen, Rückenschmerzen und Schmerzen bei Gonarthrose durchgeführt [German Acupuncture Trials (GERAC) [4]; Acupuncture Randomized Trials (ART) [12, 25]]. Die Ergebnisse können folgendermaßen zusammengefasst werden (Tab. 3):
  1. 1.

    In allen Studien ereicht die Verumakupunktur klinisch relevante Antwortraten um 50%.

     
  2. 2.

    Die Akupunktur an klassischen Punkten war einer oberflächlichen Nadelung an nichtklassischen Punkten (Minimalakupunktur) nur bei 1 von 6 Studien signifikant überlegen. Bei 2 weiteren Studien zeigten sich deutliche, möglicherweise klinisch relevante Tendenzen zugunsten der Verumakupunktur.

     
  3. 3.

    Die Akupunktur ist ein sicheres Verfahren mit hoher Patientenakzeptanz.

     
  4. 4.

    Die Akupunktur war bei LWS-Schmerzen und Schmerzen bei Gonarthrose der Standardtherapie überlegen, bei Spannungskopfschmerz und Migräne der Standardtherapie gleichwertig.

     

Aus physiologischer Sicht lässt sich die gute Wirksamkeit der Minimalakupunktur als antinozizeptive Reaktion auf einen repetitiven sensorischen Reiz oder als Adaptationsmechanismus erklären. Damit wären aber, zumindest in den Studien mit gleicher Wirksamkeit beider Formen, die Punktspezifität und die Stichtiefe weniger bedeutsam als bisher angenommen.

Klinische Studienergebnisse zur Akupunktur werden häufig kontrovers diskutiert. Die Gründe dafür liegen v. a. in Problemen der Studienmethodologie:
  1. 1.

    Eine Verblindung des Therapeuten ist bei Studien mit Nadelakupunktur nicht möglich.

     
  2. 2.

    Es existiert kein echtes, allgemein anerkanntes Placebokontrollverfahren.

     
  3. 3.

    Die Konzepte und Anwendungsformen der Akupunktur sind äußerst vielfältig, dazu gehören auch die oberflächliche Nadelung und/oder die Nadelung außerhalb der klassischen Punkte.

     
  4. 4.

    Die überlieferte Grundlage der Akupunktur sind das individuelle Vorgehen und die individuelle Punktauswahl.

     
Die Methodik der klinischen Akupunkturforschung ist Gegenstand intensiver Diskussionen
Unbestritten ist aber heutzutage, dass die Akupunktur einen wissenschaftlich begründeten Stellenwert in der Schmerztherapie besitzt und bei chronischen Schmerzerkrankungen mit bio-psycho-sozialen Komponenten Teil eines multimodalen Therapiekonzepts sein kann.
Akupunktur kann bei chronischen Schmerzerkrankungen mit bio-psycho-sozialen Komponenten Teil eines multimodalen Therapiekonzepts sein

Akupunktur in der Anästhesie

Mögliche Indikationen für den perioperativen Einsatz der Akupunktur sind Schmerz, Anxiolyse, Übelkeit und Erbrechen sowie Reflux. Die Stabilisierung der intra- und postoperativen Herz-, Lungen- und Kreislauffunktion wird ebenso als Indikation angegeben, allerdings ist die diesbezügliche Studienlage unbefriedigend.
Akupunktur kann bei Schmerz, Anxiolyse und PONV wissenschaftlich begründet eingesetzt werden

Schmerz

Am besten untersucht ist die Wirkung der Akupunktur auf den postoperativen Schmerz. Eine aktuelle Metaanalyse von 15 RCT („randomized controlled trial“) dokumentierte eine signifikante Reduktion der postoperativen Schmerzen, des kumulativen Opioidverbrauchs um bis zu 30% und auch der opioidinduzierten unerwünschten Wirkungen (Übelkeit, Sedierung, „dizziness“, Juckreiz Harnverhalt) [22].

Die Umsetzung der Daten in die praktische Anwendung ist durch die große Heterogenität der Einzelstudien bezüglich verwendeter Akupunktur und Zeitpunkt der Behandlung erschwert, jedoch ergeben sich Hinweise, dass insbesondere eine präoperativ durchgeführte Akupunktur postoperativ klinisch relevante Effekte zeigt.
Eine präoperativ durchgeführte Akupunktur zeigt postoperativ klinisch relevante Effekte

Eine weitere Metaanalyse untersuchte den intraoperativen Analgetikaverbrauch und die Anästhesiequalität [11]. Von 19 Studien zeigten 7 positive, 9 neutrale und 3 negative Ergebnisse aus Sicht der Akupunktur. Die Autoren schlossen aufgrund der widersprüchlichen Ergebnisse auf eine nicht nachgewiesene Wirksamkeit, allerdings zeigte sich eine hochsignifikante Einsparung des intraoperativem Fentanylverbrauchs. Dem steht ein nicht relevantes Einsparpotenzial von volatilen Anästhetika gegenüber.

Anxiolyse

Eine signifikante Reduktion präoperativer Angst konnte mit Ohrakupunktur bei Erwachsenen [8] und Müttern von zur Operation anstehenden Kindern [24] erreicht werden. Ebenfalls signifikante anxiolytische Effekte konnten für die Ohrakupressur im Vergleich zur Scheinbehandlung während des Krankentransportes bei Patienten mit akuten gastrointestinalen Beschwerden gezeigt werden.

PONV

Allgemein anerkannt ist die signifikante Reduktion von postoperativer Übelkeit (relatives Risiko: 0,72), Erbrechen (relatives Risiko 0,71) und Antiemetikaverbrauch (relatives Risiko 0,76) durch Stimulation am Akupunkturpunkt Perikard 6 (Pe 6), der 3 Querfinger proximal der distalen Handgelenkfalte zwischen den Sehnen des M. flexor carpi radialis und M. palmaris longus lokalisiert wird (Abb. 5).

Abb. 5

Lokalisation des Punktes Pe 6. (Aus [19])

Hier können unterschiedliche Techniken wie die Nadelung, TENS (transkutane elektrische Neurostimulation) oder die Akupressur wirksam sein [10].

Weitere Resultate

Einzelstudien wiesen Effekte der Akupunktur bei Laryngospasmus nach Extubation, hämodynamischer Instabilität, postoperativer gastrointestinaler Dysfunktion und Reduktion des gastrointestinalen Refluxes auf der neurochirurgischen Intensivstation nach [3, 14]. Diese ersten Ergebnisse bedürfen weiterer Bestätigung.

Bezüglich der Patientenselektion legen Studien nahe, dass bei perioperativer Akupunktur jüngere Erwachsene besser reagieren als geriatrische Patienten, kleine Kinder und schwerkranke Patienten nicht geeignet sind, eine (additive) präoperative Akupunktur bessere Effekte zeigt und eine präoperative Testakupunktur helfen kann, Responder von Non-Respondern zu trennen.

Kontraindikationen

Die Akupunktur kennt keine echten Kontraindikationen. Bei bestimmten Krankheiten oder Bedingungen sind allerdings besondere Umsicht und Erfahrung des Behandlers erforderlich. Dazu zählen u. a.
  • Blutgerinnungsstörungen unterschiedlicher Ursachen

  • Schwangerschaft im 1. und 2. Trimenon

  • akute Psychosen

  • ausgeprägte Kollapsneigung

Bei bestimmten Krankheiten oder Bedingungen sind besondere Umsicht und Erfahrung des Akupunkteurs erforderlich

Es gibt keine Altersbegrenzung für die Akupunktur. Sie ist auch bei (Klein-)Kindern möglich. Infizierte Hautareale werden nicht gestochen.

Unerwünschte Wirkungen und Behandlungsfehler

Klinisch relevante unerwünschte Wirkungen sind rar (Tab. 5).

Tab. 5

Unerwünschte Wirkungen/Behandlungsfehler bei Akupunktur

Unerwünschte Wirkungen

Nadelkollaps (Vermeidung: Nadelung in der Regel nur im Liegen)

Erstverschlimmerung (Vorbeugung: vorsichtige Reizdosierung zu Beginn einer Behandlungsserie)

Entspannung und Ermüdung nach Akupunktur: erwünscht, keine UEW

Keine generelle Beeinträchtigung der Verkehrstüchtigkeit, jedoch Hinweis auf Ermüdung erforderlich

Hämatom (Vermeidung: feines Nadelmaterial, wenig traumatisierende Nadeltechnik, Beachtung von Gerinnungsstörungen)

Dauerschmerz nach Einstich: sehr selten

Pneumothorax: sehr selten, etwa 2 auf 100.000 Behandlungen (Vermeidung: oberflächliche Nadelung im Thoraxbereich; gute anatomische Kenntnisse)

Infektionsgefahr durch Keimverschleppung: nicht beobachtet; sterile Einmalnadel vermeiden Krankheitsübertragung (Anwendung von Gold- und Silbernadeln ist überflüssig)

Verbrennung durch Moxa (Vorbeugung: kontinuierliche Überwachung)

Behandlungsfehler

Verletzung anderer innerer Organe: weltweit nur vereinzelte Fallberichte aus nichtärztlicher Akupunktur

Ein häufiger harmloser Behandlungsfehler sind vergessene Nadeln.

UEW unerwünschte Arzneimittelwirkung

Praktische Durchführung

Der Ausstattungsbedarf ist gering. Wichtig ist ein ruhiger, warmer Raum mit Liege. Der Arzt benötigt Zeit und Ruhe für ein persönliches Gespräch und wache Beobachtung auch feiner klinischer Zeichen, damit die hervorragenden Möglichkeiten der Akupunktur bezüglich Entspannung einerseits und Erkennen psychosomatischer Zusammenhänge andererseits voll ausgeschöpft werden können.

Auf die Erhebung der (Zwischen-)Anamnese erfolgt die Nadelung mit in der Regel 10–20 (1–40) sterilen Einmalnadeln mit anschließender Ruhephase von mindestens 20 min. Während dieser Zeit werden der Patient diskontinuierlich (Moxa: kontinuierlich) überwacht und die Nadeln evtl. durch leichtes Drehen oder Berühren (nach-)stimuliert. Der zu stechende Punkt wird in der Regel zuvor getastet und kann durch besondere Tastungsmethoden mit Nadeln aus elastischem Stahl besonders exakt verifiziert werden, v. a. bei Akupunktur der Somatotopien („very point“-Methode nach Gleditsch) [5]. Die eigentliche Nadelung kann oberflächlich oder tief vorgenommen werden, ergänzt durch Elektrostimulation mit biphasischen Rechteckimpulsen (ähnlich TENS), oder bei Kindern und besonders empfindlichen Personen unter Berücksichtigung der physikalischen Parameter mit Laserlicht erfolgen. Eine klassische Variante ist die so genannte Moxa durch Erwärmung der Nadeln mittels Abbrennen von getrocknetem Artemisia-sinensis-vulgaris-Kraut auf der Nadel. Moxibustion wird bei so genannten Kälteerkrankungen im Sinne der chinesischen Medizin eingesetzt. In diesem Fall geben die Patienten eine Verschlechterung der Beschwerden u. a. bei Kälteexposition an (Abb. 6).

Abb. 6

Moxibustion

Die Nadelzahl und die Reizstärke richten sich nach dem zuvor diagnostizierten funktionellen Zustand des Patienten und folgen in der Regel dem Prinzip, bei geschwächtem Patienten weniger Reiz zu geben, dagegen bei einer überschießenden und heftigen Krankheitsmanifestation stärker zu reizen. Diese Regel entzieht sich jedoch einer Quantifizierung und wird vorwiegend durch die Erfahrung des Behandlers erfüllt.
Die Nadelzahl und die Reizstärke richten sich nach dem zuvor diagnostizierten funktionellen Zustand

Am Ende der Behandlung ist auf die vollständige Entfernung der Nadeln und ggf. Blutstillung zu achten [18]. Ein Effekt der Akupunktur sollte sich in der Regel spätestens nach ■■■■ Behandlungen einstellen. Über 15 Behandlungssitzungen bedürfen einer besonderen Begründung.

Bei der Auswahl des Akupunkteurs sollte auf die Qualifikation geachtet werden. Der gute Akupunkteur erhebt gründliche Anamnesen und nimmt sich ausreichend Zeit für jede Behandlung.

Ausbildung

In den Jahren von 2005–2007 haben alle Ärztekammern Deutschlands eine Zusatzbezeichnung Akupunktur eingeführt. Die Ausbildung umfasst 200 h, davon 120 h Theorie, 60 h Fallseminar und 20 h Supervision eigener Behandlungsfälle in mindestens 2 Jahren und wird mit einer Prüfung vor der Ärztekammer abgeschlossen. Ein Kursbuch beschreit detailliert die Lerninhalte (www.baek.de/downloads/MWBO_28092007-1.pdf, S. 138).
Die Ausbildung wird mit einer Prüfung vor der Ärztekammer abgeschlossen

Es gibt etwa 40 Ausbildungsinstitute in Deutschland. Größter Anbieter und älteste ärztliche Fachgesellschaft seit 1951 ist Deutsche Ärztegesellschaft für Akupunktur (DÄGfA) mit 11.500 Mitgliedern. Sie gibt zusammen mit anderen Fachgesellschaften die Deutsche Zeitschrift für Akupunktur (DZA, Literatur: www.elsevier.de/, /www.urbanfischer.de/) in einer Auflage von 19.000 Stück heraus.

Bei der Auswahl einer Ausbildungsorganisation sollte man auf Zertifizierung durch die zuständige Ärztekammer, Qualität der Referenten, Gruppengröße, Anteil der praktischen Ausbildung, Vielfalt des Angebots, Bezug zur universitären Medizin und kritische Auseinandersetzung mit Tradition und Wissenschaft achten.

CME-Fragebogen

1. Welche Aussage trifft zu? Der Nadelstich erfolgt …

a) immer zuerst im Schmerzgebiet.

b) ohne Tastung des Punktes.

c) nicht bei Kindern.

d) angepasst an das Krankheitsbild.

e) nie im Gesicht.

2. Welche Aussage trifft zu? Akupunktur erfolgt …

a) mit sterilen Einmalnadeln aus Stahl.

b) mit Gold- und Silbernadeln.

c) nur am sitzenden Patienten.

d) mit maximal 10 Nadeln pro Sitzung.

e) immer mehrmals pro Woche.

3. Welche Aussage trifft zu? Die Begriffe Yin und Yang …

a) sind ein heute bedeutungsloses Konstrukt.

b) stehen in absolutem und unversöhnlichem Gegensatz.

c) gelten nur für medizinische Belange.

d) haben nur Aussagewert, wenn der Bezugsrahmen definiert ist.

e) werden nur noch in der chinesischen Landwirtschaft verwendet.

4. Welche Aussage trifft zu? Perioperative Analgesie mit Akupunktur …

a) ist nicht möglich.

b) ist wegen unkontrollierbarem Blutdruckanstieg risikobehaftet.

c) benötigt keine Vorbereitungs- und Einleitungsphase.

d) kann trotz höheren Personal- und Zeitaufwandes in speziellen Fällen zur Anwendung kommen.

e) wird mit Akupunkturlasern durchgeführt.

5. Wo liegt der Punkt Pe 6?

a) In der Mitte des Unterschenkels eine Daumenbreite lateral der Tibiakante.

b) 3 Querfinger proximal der distalen Handgelenkfalte zwischen den Sehnen des M. flexor carpi radialis und des M. palmaris longus.

c) Zwischen Metacarpale I und II im M. adductor pollicis.

d) In der oberen Ohrmuschel.

e) An der höchsten Stelle des Kopfes in der Mittellinie.

6. Welche Aussage trifft zu? Akupunktur ist kontraindiziert …

a) bei Kindern.

b) bei Greisen.

c) bei psychosomatischen Beschwerden.

d) bei Autofahrern.

e) in eitrig infizierte Hautareale.

7. Ein 70-jähriger, internistisch gesunder, rüstiger Mann leidet an Gonarthroseschmerzen links seit 3 Jahren. Welche Aussage trifft zu?

a) Akupunktur soll erst eingesetzt werden, wenn auch die Tageshöchstdosis an NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) keine ausreichende Linderung bringt.

b) Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt aufgrund des Alters keine Kosten für Akupunkturbehandlung.

c) Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt Kosten für Akupunkturbehandlung nur, wenn beide Knie betroffen sind.

d) Punkte am Knie dürfen wegen Infektionsgefahr nicht gestochen werden.

e) Die Akupunkturbehandlung erfolgt mit lokalen Punkten und Punkten auf den entsprechenden Meridianen/Leitbahnen und evtl. entsprechend der Verschlimmerung durch klimatische Einflüsse.

8. Ein 40-jähriger Mann leidet nach Intubationsnarkose wegen Tibiafraktur an starkem Erbrechen und Übelkeit (PONV, „postoperative nausea and vomiting“). Welche Aussage trifft zu?

a) Akupunktur ist eine gute Therapieoption bei PONV.

b) Metoclopramid hemmt die Akupunkturwirkung.

c) Akupunktur wirkt nur am wachen Patienten.

d) Akupunktur ist im Aufwachstadium verboten.

e) Es darf nur Akupressur angewandt werden.

9. Eine 45-jährige Patientin leidet seit 10 Jahren an Migräneanfällen und wünscht Akupunkturbehandlung. Sie informieren die Patientin …

a) dass die Wirksamkeit der Akupunktur bei Migräne evidenzbasiert ist.

b) dass nur im Bereich des Kopfes genadelt werden wird.

c) dass vor Behandlungsbeginn eine Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse bzw. der privaten Versicherung notwendig ist.

d) das Akupunktur im Migräneanfall nicht eingesetzt werden darf.

e) in jedem Fall mindestens 20 Sitzungen erforderlich sind.

10. Die Akupunkturwirkung …

a) ist ein rein psychologisches Phänomen.

b) beruht nur auf der Endorphinausschüttung.

c) erklärt sich als Zusammenspiel peripherer und zentraler physiologischer Wirkungen.

d) ist nicht Gegenstand seriöser wissenschaftlicher Forschung.

e) ist ein Zuwendungseffekt ohne physiologisches Korrelat.

Lösungen

1D, 2A, 3D, 4D, 5B, 6E, 7E, 8A, 9A, 10C

Notes

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehung/en hin: W. Stör und D. Irnich erhielten Aufwandsentschädigungen für Vorträge und Unterricht von Universitäten, Ärztekammern und gemeinnützigen Fachverbänden.

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag 2009

Authors and Affiliations

  1. 1.Am BahnhofIckingDeutschland
  2. 2.Interdisziplinäre Schmerzambulanz, Klinik für AnaesthesiologieKlinikum, Ludwig-Maximilians-Universität MünchenMünchenDeutschland

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