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Der Anaesthesist

, Volume 56, Issue 1, pp 71–77 | Cite as

Studienprotokoll der VISEP-Studie

Eine kritische Stellungnahme
  • R. Zander
  • J. Boldt
  • L. Engelmann
  • F. Mertzlufft
  • C. Sirtl
  • R. Stuttmann
Medizin aktuell

Zusammenfassung

Das Studienprotokoll der VISEP-Studie zum „Einfluss einer kolloidalen versus einer kristalloiden Volumenersatztherapie und einer intensivierten versus einer konventionellen Insulintherapie auf die Organfunktion und das Überleben bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock“ zeigt nach Datenlage des Jahres 2003 methodische Mängel, die die Beantwortung der Problemstellung von vornherein infrage stellen. Die wesentlichen Kritikpunkte sind: 1. Eine Volumentherapie mit ausschließlich Kristalloiden oder Kolloiden mit der gewählten kolloidalen hyperonkotischen, hyperchlorämischen Hydroxyethylstärke- (HES-)Lösung oder der kristalloiden Lösung mit hoher Laktatkonzentration ist weder akzeptabel noch praktikabel, allein schon wegen des Überschreitens der Maximaldosen nach Herstellerangabe. 2. Die seit dem Jahr 2001 bekannte Tatsache, dass hochmolekulare, schwer abbaubare HES-Präparationen bei Patienten mit Sepsis oder septischem Schock einen unabhängigen Risikofaktor für ein akutes Nierenversagen darstellen können, wurde ignoriert; das Ausschlusskriterium Serumkreatininwert >320 µmol/l (>3,6 mg/dl) wurde gegenüber den Herstellerangaben fast verdoppelt. 3. Die hyperonkotische kolloidale Lösung darf nur kurzfristig eingesetzt werden; sie ist stark hyperchlorämisch und verursacht eine extravaskuläre Hypohydratation mit konsekutiver Reduktion der Nierenausscheidung; dies ist in Kombination mit HES fatal. 4. Die eingesetzte kristalloide Lösung ist mit 45 mmol/l Laktat beim septischen Schock kontraindiziert, weil sie den O2-Verbrauch des Patienten steigert, die Laktatdiagnostik als Hypoxiemarker durch gleichzeitige Laktatinfusion verhindert und über die Steigerung der Glukoneogenese zumindest bei Diabetikern zur Hyperglykämie führt. 5. Es wird bezweifelt, ob eine intensivierte Insulintherapie erfolgreich sein kann, wenn die Insulingabe simultan mit einer iatrogenen Hyperglykämie infolge Laktatzufuhr erfolgt. Wegen dieser Mängel des Studienprotokolls der VISEP-Studie kann die Konsequenz nur lauten, dass die Ergebnisse dieser Studie nicht verwertbar sind, insbesondere nicht bezüglich der Fragestellung „HES und Nierenfunktion“. Vor weiteren Vorabpräsentationen und -interpretationen der Autoren sollte jetzt die Veröffentlichung aller Daten abgewartet werden, um mit weiterführenden Diskussionen, einschließlich der hier aufgezeigten Mängel des Studiendesigns, zu beginnen.

Schlüsselwörter

Volumenersatztherapie Hydroxyethylstärke (HES) Multizenterstudie Studienprotokoll Kritische Stellungnahme Sepsis 

The design of the VISEP trial

Critical appraisal

Abstract

The survey transcript of the VISEP interventional trial „Prospective randomized multicenter study on the influence of colloid vs crystalloid volume resuscitation and of intensive vs conventional insulin therapy on outcome in patients with severe sepsis and septic shock“ [Clinical trials.gov. identifier: NCT00135473; study start April 2003] comprises, according to the data of the year 2003, methodological shortcomings which challenge a priori the study design and thus the resolution of the purpose of the study, i.e., „determination of the influence of the studied volume and insulin interventions on morbidity and mortality of patients with severe sepsis and septic shock“. The most important points of criticism are: 1. A volume therapy with exclusively crystalloids or colloids with the chosen colloid hyperoncotic, hyperchloremic HES solution (10% hydroxyethyl starch: 10% Hemohes®) or the crystalloid solution with high lactate content (Sterofundin®) is neither acceptable nor practicable, even if only due to exceeding the maximum dosage as recommended by the manufacturer. 2. The fact known since the year 2001 that high molecular weight, poorly biodegradable HES preparations can present an independent risk-factor for acute kidney failure in patients with sepsis or septic shock was ignored: the exclusion criterion of a serum-creatinine value of >320 µmol/l (>3.6 mg/dl) was doubled in relation to the manufacturer’s specification. 3. The hyperoncotic colloid solution used (10% Hemohes®) may only be employed for a brief period: it is highly hyperchloremic and causes extravascular hypohydration with consecutive reduction of renal excretion, which together with HES is a fatal combination. 4. The crystalloid solution used, i.e., Sterofundin®, which contains 45 mmol/l lactate, is contraindicated with septic shock as it increases the patient’s O2 consumption, hinders lactate diagnostics as a hypoxia marker by simultaneous lactate infusion, and through increased gluconeogenesis leads to hyperglycemia, at least with diabetics. 5. It is doubtful whether an intensified insulin therapy (Actrapid®) can be successful if insulin is administered simultaneously with iatrogenic hyperglycemia as a result of lactate influx. Due to these flaws in the design of the VISEP trial, the only consequence can be that the results of the survey are unusable, especially with regard to the point „HES and kidney function“. Thus, any further advance presentations and interpretations should be shelved in expectation of the authors’ publication of all the data, in order to begin further discussions including the flaws in study design listed here.

Keywords

Volume replacement therapy Hydroxyethyl starch (HES) Multicenter study Study design Study appraisal Sepsis 

Notes

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor ist als wissenschaftlicher Berater zum Konzept „balancierte Infusionslösungen“ für B. Braun Melsungen AG tätig. Trotz des möglichen Interessenkonflikts ist der Beitrag unabhängig und produktneutral.

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag 2006

Authors and Affiliations

  • R. Zander
    • 1
  • J. Boldt
    • 2
  • L. Engelmann
    • 3
  • F. Mertzlufft
    • 4
  • C. Sirtl
    • 5
  • R. Stuttmann
    • 6
  1. 1.Institut für Physiologie und PathophysiologieUniversitätMainzDeutschland
  2. 2.Klinik für AnästhesiologieKlinikumLudwigshafenDeutschland
  3. 3.Einheit für Multidisziplinäre IntensivmedizinUniversitätsklinikumLeipzigDeutschland
  4. 4.Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Notfallmedizin und SchmerztherapieEv. KrankenhausBielefeldDeutschland
  5. 5.Klinik für AnaesthesiologieSt. Josef-Hospital, Ruhr-UniversitätBochumDeutschland
  6. 6.Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und NotfallmedizinBerufsgenossenschaftliche Kliniken BergmannstrostHalleDeutschland

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