Der Anaesthesist

, Volume 55, Issue 4, pp 414–422 | Cite as

Akutschmerztherapie bei Patienten mit hüftgelenknahen Frakturen

N.-femoralis-Katheter-Analgesie vs. systemische Schmerztherapie unter Anwendung eines klinikinternen Organisationsmodells
Originalien

Zusammenfassung

Hintergrund

Ziel der vorliegenden Studie war es, Effektivität und Sicherheit der prä- und postoperativen Analgesie einer N.-femoralis-Blockade in Kathetertechnik mit einer systemischen Schmerztherapie bei Patienten mit hüftgelenknahen Frakturen unter den Bedingungen eines klinikinternen Organisationsmodells zu vergleichen.

Patienten und Methode

In die prospektiv randomisierte Studie wurden 100 Patienten aufgenommen, die in der Notfallaufnahme mit der klinischen Diagnose einer hüftgelenknahen Fraktur aufgenommen worden waren. Die Patienten wurden in 2 Gruppen unterteilt. Patienten der Gruppe A (n=50) wurde in der Notfallaufnahme ein N.-femoralis-Katheter angelegt, der initial mit 1%igem Prilocain (40 ml) und postoperativ mit 0,2%igem Ropivacain (30 ml) alle 6 h beschickt wurde. Patienten der Gruppe B (n=50) erhielten initial 1 g Metamizol i.v. sowie 100 mg Tilidin und 8 mg Naloxon (ab 90 Jahre 75 mg Tilidin und 6 mg Naloxon) oral, postoperativ 400 mg Ibuprofen oral alle 8 h und bei Bedarf zusätzlich 50 mg Tilidin und 4 mg Naloxon oral. Die Schmerzintensität wurde mit einer verbalen Ratingskala (VRS) bestimmt: kein Schmerz (=1), leichter Schmerz (=2), mäßiger Schmerz (=3), starker Schmerz (=4), stärkster vorstellbarer Schmerz (=5). Erfasst wurde in Ruhe (R) sowie bei passiver Anteflexion im Hüftgelenk bis zu 30° (PA) zu folgenden Zeitpunkten: bei Aufnahme, 15 und 30 min nach initialer Medikamentengabe sowie 4-mal täglich bis zum 3. postoperativen Tag.

Ergebnisse

Die Schmerzintensität war bei Aufnahme in Gruppe A und B vergleichbar (VRS in R 2,50 vs. 2,46; VRS bei PA 4,30 vs. 4,34). Nach initialer Medikamentengabe kam es in beiden Gruppen zu einer signifikanten Schmerzreduktion, die jedoch in Gruppe A 30 min nach Medikamentengabe größer als in Gruppe B war (VRS in R 1,22 vs. 1,58; p<0,01 bzw. VRS bei PA 2,66 vs. 3,26; p<0,001). In den ersten 3 postoperativen Tagen waren keine relevanten Unterschiede zu verzeichnen. Schwer wiegende Komplikationen traten nicht auf. Allerdings kam es in Gruppe A in 20% der Fälle zu Katheterdislokationen, die eine Umstellung auf eine systemische Therapie erforderten.

Schlussfolgerung

Bei allen Patienten mit hüftgelenknahen Frakturen muss bereits in der Notfallaufnahme vor bildgebender Diagnostik eine suffiziente Schmerztherapie erfolgen. Die N.-femoralis-Blockade ist als Methode der Wahl anzusehen. Die Anlage eines N.-femoralis-Katheters bietet dabei den Vorteil einer ggf. wiederholten präoperativen Beschickung und ermöglicht die Weiterführung der postoperativen Schmerztherapie über den liegenden Katheter. Der hohe Aufwand schränkt die Praktikabilität des Verfahrens jedoch ein. Eine initiale Blockade in „Single-shot-Technik“, kombiniert mit der hier vorgestellten postoperativen systemischen Schmerztherapie ist eine gute Alternative. Die Durchführung regionaler Analgesieverfahren setzt ein schriftlich fixiertes interdisziplinäres Organisationsmodell voraus, welches das klinikinterne Vorgehen in der prä-und postoperativen Schmerztherapie unter Einbeziehung der beteiligten Fachbereiche regelt.

Schlüsselwörter

Schenkelhalsfrakturen Präoperative und postoperative Schmerztherapie N.-femoralis-Katheter Notaufnahme 

Acute pain management in proximal femoral fractures

Femoral nerve block (catheter technique) vs. systemic pain therapy using a clinic internal organisation model

Abstract

Background

The aim of this study was to compare safety and efficacy of catheter-mediated femoral nerve block analgesia with systemic pain therapy in patients with proximal femoral fractures in the pre-operative and post-operative setting using a protocol for coordinating pain management.

Methods

In a prospective randomised trial of patients attending the emergency department, 100 individuals were selected with a clinically diagnosed proximal femoral fracture. Patients were divided into two equal groups A and B. Group A (n=50) received a catheter-mediated femoral nerve block with 1% prilocaine (40 ml) and post-operatively 0.2% ropivacaine (30 ml) 6 hourly. Group B (n=50) initially received intravenous metamizol (1 g) and a fixed combination of oral tilidine (100 mg) + naloxone (8 mg). Patients aged 90 years or more received a reduced dose (tilidine 75 mg + naloxone 6 mg). In the post-operative period regular oral ibuprofen (400 mg, 8 hourly) in addition to oral tilidine (50 mg) + naloxone (4 mg) was given as required for break through pain. Pain intensity was measured using a verbal rating scale (VRS) from 1 to 5: pain free (=1), mild pain (=2), moderate pain (=3), severe pain (=4), excruciating pain (=5). Pain scores were recorded at rest (R), during passive anteflection (30°) of the hip (PA) on arrival and at 15 and 30 min after initial administration of analgesia. Thereafter, recordings were made 4 times a day up to the third post-operative day.

Results

Pain scores were comparable for both groups on admission (VRS in R 2.50 vs. 2.46; VRS during PA 4.30 vs. 4.34). Significant pain relief was achieved in both groups following initial administration of analgesia, but the total pain scores in group A were significantly lower than in group B (VRS in R 1.22 vs. 1.58, p<0.01 and VRS during PA 2.66 vs. 3.26; p<0.001). No difference was noted between the two groups during the first 3 post-operative days. No severe complications occurred as a result of analgesia, however, the catheter was dislodged in 20% of patients in group A resulting in the need for systemically administered analgesia.

Conclusion

All patients presenting with proximal femoral fractures should receive adequate analgesia within the emergency department even prior to radiographic imaging. Femoral nerve block should be considered as the method of choice. The insertion of a femoral nerve block catheter has the dual advantage of early analgesia permitting repeated clinical examination in addition to continued post-operative pain management. The cumbersome logistics inherent in this technique within the clinical setting limits its practical application. An initial single-shot regional nerve block followed by a systemic post-operative analgesia protocol was considered an appropriate alternative. The execution of safe, consistent and appropiate regional nerve block anaesthesia is reliant on formal guidelines and protocols as agreed by the multidisciplinary teams involved with patient-directed pain management and good clinical practice.

Keywords

Femoral neck fractures Pre-operative and post-operative pain control Femoral nerve catheter Emergency department 

Literatur

  1. 1.
    Adam F, Jaziri S, Chauvin M (2003) Psoas abscess complicating femoral nerve block catheter. Anesthesiology 99:230–231CrossRefPubMedGoogle Scholar
  2. 2.
    Barthelet Y, Capdevila Y, Bernard N, Biboulet P, d’Athis F (1998) Analgesie continue par catheter femoral: bloc plexique ou bloc tronculaire femoral? Ann Fr Anesth Reanim 17:1199–1205CrossRefPubMedGoogle Scholar
  3. 3.
    Beland B, Prien T, Aken H van (2000) Differenzialindikation zentraler und peripherer Leitungsanästhesien. Anaesthesist 49:495–504CrossRefPubMedGoogle Scholar
  4. 4.
    Büttner J, Meier G (1999) Kontinuierliche periphere Techniken zur Regionalanästhesie und Schmerztherapie – Obere und untere Extremität, 1. Aufl. Uni-Med, BremenGoogle Scholar
  5. 5.
    Capdevila X, Biboulet P, Barthelet Y (1998) Postoperative analgesia. Specificity in the elderly. Ann Fr Anesth Reanim 17:642–648CrossRefPubMedGoogle Scholar
  6. 6.
    Capdevila X, Biboulet P, Morau D, Bernard N, Deschodt J, Lopez S, d’Athis F (2002) Continuous three-in-one block for postoperative pain after limb orthopedic surgery: where do the catheters go? Anesth Analg 94:1001–1006CrossRefPubMedGoogle Scholar
  7. 7.
    Cartwright PD, Helfinger RG, Howell JJ, Siepmann KK (1991) Introducing an acute pain service. Anaesthesia 46:188–191PubMedGoogle Scholar
  8. 8.
    Chu RS, Browne GJ, Cheng NG, Lam LT (2003) Femoral nerve block for femoral shaft fractures in a paediatric emergency department: can it be done better? Eur J Emerg Med 10:258–263CrossRefPubMedGoogle Scholar
  9. 9.
    Coad NR (1991) Post-operative analgesia following femoral-neck surgery – A comparison between 3-in-1 femoral nerve block and lateral cutaneous nerve block. Eur J Anaesthesiol 8:287–290PubMedGoogle Scholar
  10. 10.
    Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L et al. (2001) The continuous femoral nerve block catheter for postoperative analgesia: bacterial colonization, infectious rate and adverse effects. Anesth Analg 93:1045–1049CrossRefPubMedGoogle Scholar
  11. 11.
    Ducharme J, Barber C (1995) A prospective blinded study on emergency pain assessment and therapy. J Emerg Med 13:571–575CrossRefPubMedGoogle Scholar
  12. 12.
    Finlayson BJ, Underhill TJ (1988) Femoral nerve block for analgesia in fractures of the femoral neck. Arch Emerg Med 5(3):173–176PubMedGoogle Scholar
  13. 13.
    Fletcher AK, Rigby AS, Heyer FLP (2003) Three-in-one femoral nerve block as analgesia for fractured neck of femur in the emergency department: a randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 41:227–233CrossRefPubMedGoogle Scholar
  14. 14.
    Fujimoto T, Meguro K, Nagatsuka C, Kasahara M (2000) Anesthetic management of the elderly patients with femoral neck fracture by sevoflurane and femoral nerve block. Masui 49:630–633PubMedGoogle Scholar
  15. 15.
    Ginz HF, Henche HR, Gottschall V (2000) Die Obturatoriusblockade bei Hüftgelenkseingriffen. Anaesthesiol Intensivmed 41:83–87Google Scholar
  16. 16.
    Haddad FS, Williams RL (1995) Femoral nerve block in extracapsular femoral neck fractures. J Bone Joint Surg Br 77:922–923PubMedGoogle Scholar
  17. 17.
    Hood G, Edbrooke DL, Gerrish SP (1991) Postoperative analgesia after triple nerve block for fractured neck of femur. Anaesthesia 46:138–140PubMedGoogle Scholar
  18. 18.
    Krüger M, Regenthal R, Richter M, Preiss R (1998) Poisoning and severe ventilatory depression after oral ingestion of the industrially produced analgesic mixture tilidine with naloxone (Valoron N solution). Intensive Care Med 24:746CrossRefPubMedGoogle Scholar
  19. 19.
    Kullenberg B, Ysberg B, Heilmann M, Resch S (2004) Femoral nerve block as pain relief in hip fracture. A good alternative in perioperative treatment proved by a prospective study. Lakartidningen 10:2104–2107Google Scholar
  20. 20.
    Lang SA, Yip RW, Chang PC (1993) The femoral 3-in-1 block revisited. J Clin Anesth 5:212–216CrossRefPubMedGoogle Scholar
  21. 21.
    Mackenzie J, Pullinger R (1997) The groin cannula – Effective pain relief for fractured neck of femur. J Accid Emerg Med 14:269Google Scholar
  22. 22.
    Martin B, Ali B (2002) Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Regional nerve block in fractured neck of femur. Emerg Med J 19:144–145CrossRefPubMedGoogle Scholar
  23. 23.
    McGlone R, Sadhra S, Hamer DW, Pritty PE (1987) Femoral nerve block in the initial management of femoral shaft fractures. Arch Emerg Med 4:163–168PubMedGoogle Scholar
  24. 24.
    Moore N, Ganse E van, Le Parc JM, Wall R, Schneid H, Farhan M (1999) Paracetamol, Aspirin and Ibuprofen: new tolerability study. Clin Drug Invest 2:89–98Google Scholar
  25. 25.
    Paul W (1999) Die kontinuierliche Blockade des N. femoralis. In: Mehrkens HH, Büttner J (Hrsg) Kontinuierliche periphere Leitungsblockaden zur postoperativen Analgesie. Regionalanästhesiologische Aspekte, Bd XI. Arcis, München, S 49–58Google Scholar
  26. 26.
    Perez Gutthann S, Garcia Rodriguez LA, Duque Oliart A, Varas Lorenzo C (1999) Low-dose diclofenac, naproxen, and ibuprofen cohort study. Pharmacotherapy 19:854–859CrossRefPubMedGoogle Scholar
  27. 27.
    Seeberger MD, Urwyler A (1995) Paravascular lumbar plexus block: block extension after femoral nerve stimulation and injection of 20 vs. 40 ml mepivacaine 10 mg/ml. Acta Anaesthesiol Scand 39:769–773PubMedGoogle Scholar
  28. 28.
    Sia S, Pelusio F, Barbagli R, Rivituso C (2004) Analgesia before performing a spinal block in the sitting position in patients with femoral shaft fracture: a comparison between femoral nerve block and intravenous fentanyl. Anaesth Analg 99:1221–1224CrossRefGoogle Scholar
  29. 29.
    Singelyn FJ, Deyaert M, Joris D, Pendeville E, Gouverneur JM (1998) Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous three-in-one block. Anesth Analg 87:88–92CrossRefPubMedGoogle Scholar
  30. 30.
    Spillane WF (1992) 3-in-1 blocks and continuous 3-in-1 blocks. Reg Anesth 17:175–176PubMedGoogle Scholar
  31. 31.
    Sprotte G (1981) Die inguinale Blockade des Plexus lumbalis als Analgesie-Verfahren in der prä- und postoperativen Traumatologie und Orthopädie. Anaesthesist 30:39–41PubMedGoogle Scholar
  32. 32.
    Striebel HW, Wilker E (1993) Postoperative Schmerztherapie nach totalendoprothetischen Operationen an der Hüfte mittels kontinuierlicher 3-in-1-Blockade. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 28:168–173PubMedGoogle Scholar
  33. 33.
    Thuro C (2002) Optimierung der Akutschmerztherapie durch fachübergreifende Zusammenarbeit. Symposium im Rahmen des 119. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (Berichterstattung). Anaesthesist 51(7):BeilageGoogle Scholar
  34. 34.
    Weber A, Fournier R, Riand N, Gamulin Z (2005) Duration of analgesia is similar when 15, 20, 25 and 30 ml of ropivacaine 0.5% are administered via a femoral catheter. Can J Anaesth 52:390–396PubMedGoogle Scholar
  35. 35.
    Zinganell K, Hempel K (1993) Vereinbarung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten und des Berufsverbandes Deutscher Chirurgen zur Organisation der postoperativen Schmerztherapie. Anaesthesiol Intensivmed 34:28–32Google Scholar

Copyright information

© Springer Medizin Verlag 2005

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und SchmerztherapieStädt. Klinikum St. GeorgLeipzig
  2. 2.Evangelisches DiakonissenkrankenhausLeipzig
  3. 3.Zentrum für Traumatologie mit BrandverletztenzentrumStädt. Klinikum St. GeorgLeipzig
  4. 4.Klinikum St. GeorgLeipzig

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