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Operative Orthopädie und Traumatologie

, Volume 28, Issue 4, pp 279–290 | Cite as

Arthroskopisch gesteuerte Osteosynthese der dislozierten intraartikulären distalen Radiusfraktur

  • M. Lutz
  • S. Erhart
  • C. Deml
  • T. KlestilEmail author
Open Access
Operative Techniken

Zusammenfassung

Operationsziel

Anatomische Wiederherstellung des distalen Radius nach intraartikulärem Speichenbruch mit besonderer Berücksichtigung der artikulären Komponente und der ligamentären Begleitverletzungen.

Indikationen

Intraartikulärer Speichenbruch beim jungen aktiven Patienten bis zu einer Altersgrenze von ca. 65 Jahren.

Kontraindikationen

Patienten mit osteoporotischer Knochenstruktur, radiokarpale Luxationsfrakturen, offene Frakturen.

Operationstechnik

Konventioneller palmarer Zugang zur Stabilisierung der Fraktur mit winkelstabiler distaler Radiusplatte. Reposition der artikulären Fragmente unter arthroskopischer Sicht über die Portale 3/4 und 6R. Nach temporärer Kirschner-Draht-Fixation Besetzen der winkelstabilen Plattenschrauben im Querschenkel der Platte. Beurteilung der ligamentären Begleitverletzungen des triangulären fibrokartilaginären Komplexes (TFCC) und der interkarpalen Bänder und ggf. Mitbehandlung in derselben Sitzung.

Weiterbehandlung

Ruhigstellung im Unterarmgipsverband für 4 Wochen, anschließend ergotherapeutische Nachbehandlung.

Ergebnisse

Von insgesamt 23 Patienten konnten 17 nach arthroskopisch unterstützter Versorgung einer intraartikulären Speichenfraktur durchschnittlich 31 Monate später nachkontrolliert werden. Die Durchschnittswerte für den Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Score lagen bei 4,9 Punkten und für den Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) Score bei 6,0 Punkten. Die aktive Beweglichkeit im Handgelenk und die Unterarmdrehung erzielten mit Ausnahme der Flexion über 90 % der unverletzten Gegenseite. Bei der Kraftmessung wurden mit 96 % der Gegenseite nahezu seitengleiche Verhältnisse erzielt. Die Schmerzangaben bei Belastung schwankten zwischen 1 und 3 auf einer 10-teiligen visuellen Analogskala.

Schlüsselwörter

Arthroskopie Hand Radiusfrakturen Bandverletzungen Frakturfixation 

Arthroscopically assisted osteosynthesis of intraarticular distal radius fractures

Abstract

Objective

Anatomical reconstruction of the distal radius after intra-articular fractures with special consideration of the articular surface and treatment of concomitant ligament injuries.

Indications

Intra-articular distal radius fractures in adults under 65 years of age.

Contraindications

Osteoporotic deterioration of metaphyseal bone, radiocarpal fracture dislocation and open fractures.

Surgical technique

Conventional palmar approach for plate fixation of the fracture with a fixed angle locking plate. Arthroscopy of the wrist is performed for reduction of the articular fracture component using the standard 3‑4 and 6R portals. Following temporary Kirschner (K) wire fixation of the fracture, angle stable locking screws are inserted into the most distal portion of the plate. Finally, the intercarpal ligaments and the triangular fibrocartilage complex (TFCC) are checked for concomitant lesions and if necessary subsequent treatment within the same operation.

Postoperative management

Plaster cast fixation for 4 weeks followed by a physiotherapy program.

Results

After arthroscopically assisted reduction of an intra-articular distal radius fracture, 17 out of the 23 patients were available for follow-up examination an average of 31 months after the procedure. The mean disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) score was 4.9 and the mean patient-rated wrist evaluation (PRWE) score was 6.0 at final follow-up. Except for wrist flexion, an active range of motion at the wrist as well as forearm rotation of more than 90 % was achieved compared with the uninjured contralateral side. Grip strength averaged 96 % compared with the contralateral side and pain levels under stress varied between 1 and 3 on a visual analog scale (range 0–10).

Keywords

Arthroscopy Hand Radius fractures Ligament injuries Fracture fixation 

Vorbemerkungen

Die Behandlung der distalen intraartikulären Radiusfraktur stützt sich im Wesentlichen auf 3 Säulen [2, 14, 20, 22, 28]:
  1. 1.

    Wiederherstellung von Länge und Form

     
  2. 2.

    Wiederherstellung des dorsopalmaren und radioulnären Gelenkwinkels

     
  3. 3.

    Wiederherstellung der Gelenkfläche

     

Während Länge und Form des Radius durch die inzwischen anerkannte Technik der winkelstabilen Plattenosteosynthese verlässlich wiederhergestellt werden können, stellt die anatomisch korrekte Rekonstruktion der radiokarpalen Gelenkfläche nach wie vor eine Herausforderung für den Operateur dar.

In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass verbliebene Gelenkstufen sowie eine Diastase der artikulären Fragmente im Sinne einer vermehrten dorsopalmaren Distanz im seitlichen Röntgenbild mit Bewegungseinschränkung und Schwierigkeiten in der Feinmotorik einhergehen [2, 4, 28].

Des Weiteren führt eine Formveränderung der Gelenkfläche in der Sagittalebene im Sinne eines zentralen Einsinkens zur Beeinträchtigung der radiokarpalen Beweglichkeit und zu vermehrter Arthroseentwicklung [9, 13, 18].

Vor diesem Hintergrund sollte beim jungen aktiven Patienten eine stufenfreie spaltenfreie Wiederherstellung der Gelenkfläche angestrebt werden.

Im Gegensatz zu anderen Gelenken ist die offene Einsicht in das Radiokarpalgelenk von dorsoradial aufgrund des komplexen Bandapparats limitiert und mit dem Risiko der Arthrofibrose verbunden. Das bedeutet, dass die Reposition der Gelenkfläche nur durch Bildwandler (BV) gesteuert und ohne direkte Sicht auf die Fragmente erfolgen sollte [1, 24, 26].

Begleitverletzungen der interkarpalen Bänder, des Handgelenkdiskus sowie osteochondrale Frakturen der Handwurzelknochen, die in einem hohen Prozentsatz auftreten, bleiben so unerkannt und können auch nicht behandelt werden [7, 10, 11].

Operationsprinzip und -ziel

Anatomische Wiederherstellung des Radius in Länge und Form sowie der Gelenkfläche unter arthroskopischer Sicht. Beurteilung von Begleitverletzungen, insbesondere des intrinsischen Bandapparats (skapholunäres und lunotriquetrales Band), des Handgelenkdiskus und des Gelenkknorpels mit ggf. gleichzeitiger Behandlung.

Vorteile

  • Exakte Rekonstruktion der radiokarpalen Gelenkfläche unter arthroskopischer Sicht mit Vermeidung von Gelenkstufen und Fragmentdiastase, die unter BV-gesteuerter Reposition nicht erkennbar sind

  • Exakte Einstellung der Incisura ulnaris des distalen Radius und damit der knöchernen Komponenten des distalen Radioulnargelenks

  • Erkennen von Begleitverletzungen des Handgelenkdiskus, der interkarpalen Bänder und Knorpelschäden mit gleichzeitiger Behandlung

Nachteile

  • Technisch aufwendiges Verfahren verglichen mit der konventionellen Plattenosteosynthese

  • Verlängerung der Operationszeit je nach Erfahrung des Chirurgen

  • Risiko der Strecksehnenverletzung durch die zusätzlichen Zugänge insbesondere der Sehne des M. extensor pollicis longus.

Indikationen

  • Intraartikulärer Speichenbruch des jungen aktiven Patienten (Altersgrenze ca. 65 Jahre), darüber hinaus bei speziellem Funktionsanspruch

  • Radiusfraktur mit Verdacht auf eine interkarpale Bandverletzung bzw. Verdacht auf den Abriss des extrinsischen Bandapparats

Kontraindikationen

  • Ausgeprägte Osteoporose: aufgrund der eingeschränkten Knochenqualität Repositionstechnik mittels Kirschner-Drähten nicht möglich

  • Radiokarpale Luxationsfrakturen: alternativ offene transossäre Reinsertion des radiokarpalen Bandapparats bzw. der knöchernen Ausrisse

  • Offene Frakturen

Patientenaufklärung

  • Allgemeine Risiken wie Infektion, Gefäß-, Sehnen- und Nervenverletzungen, insbesondere des Ramus superficialis nervi radialis und der A. radialis.

  • Strecksehnenverletzungen durch die Arthroskopiezugänge, v. a. der Sehne des M. extensor pollicis longus

  • Strecksehnenverletzungen durch überstehendes Implantat

  • Beugesehnenverletzungen durch sehr weit distal angelegte Platte

  • Repositionsverlust bei insuffizienter Fixierung der artikulären Fragmente (Plattenlage zu weit proximal)

  • Schraubenperforation ins Gelenk

  • Postoperative Ruhigstellung im Unterarmgipsverband für 4 Wochen

  • Eventuell Implantatentfernung nach einem Jahr

  • Entfernung des Kirschner-Drahts nach 6 bis 8 Wochen bei karpaler Transfixation

  • Reflexdystrophie (komplexes regionales Schmerzsyndrom).

Operationsvorbereitungen

  • Gedeckte Reposition in Lokalanästhesie und Anlage einer dorsalen Gipsschiene

  • Röntgen und Computertomographie des betroffenen Handgelenks (Abb. 1)

  • Rasur des Operationsfelds vor dem Eingriff

  • Intravenöse Single-Shot-Antibiotikagabe (Cephalosporin der 2. Generation, alternativ Clindamycin)

Abb. 1

Dorsal dislozierte intraartikuläre Radiusfraktur. a,b Röntgenaufnahme, ce Computertomogramm

Instrumentarium

  • Handchirurgisches Instrumentarium

  • Kirschner-Drähte

  • Minibohrmaschine

  • Röntgenbildverstärker (Bildwandler)

  • Standard-Arthroskopieturm einschließlich Kameraeinheit, Lichtquelle und Videodokumentationssystem

  • Pumpeneinheit (z. B. Dual Wave, Arthrex GmbH, München), Pumpendruck maximal 30–35 mmHg,

  • Arthroskop 2,7 mm, 30°-Optik (z. B. Fa. Arthrex)

  • Full Radius Shaver 2,9 mm (z. B. Fa. Arthrex)

  • Extensionsvorrichtung für das Handgelenk (z. B. Wrist Traction Tower, Fa. Arthrex)

  • Winkelstabile distale Radiusplatte (z. B. VA-LCP volare distale Zwei-Säulen-Radiusplatte 2.4 mit variablem Winkel (z. B. DePuy Synthes, Oberdorf, Schweiz)

Anästhesie und Lagerung

  • Allgemeinnarkose oder Plexusanästhesie

  • Rückenlagerung, Arm auf dem Handtisch gelagert; für den arthroskopischen Teil der Operation Aufhängung der Hand mittels Extensionsvorrichtung vertikal in Mittelstellung zwischen Pro- und Supination (Abb. 2)

  • Oberarmblutsperre

Abb. 2

Organisation im Operationssaal. Oben: Der Patient befindet sich in Rückenlage, der betroffene Arm ist für den operativen Zugang, die beugeseitige Reposition der Fragmente und die Plattenmontage am Handtisch ausgelagert. Unten: Der arthroskopische Teil der Operation erfolgt dann in Vertikalextension unter Verwendung einer speziellen Aufhängevorrichtung, da sich das distale Radioulnargelenk in dieser Position in Mittelstellung zwischen Pro- und Supination befindet. Die Extensionsvorrichtung ist modellabhängig entweder auf der verletzten Seite oder auf der Gegenseite am Operationstisch zu montieren. BV Bildwandler

Operationstechnik

(Abb. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14).
Abb. 3

a Beugeseitiger Zugang und Darstellung der Fraktur. b Beugeseitige Reposition, Kirschner-Draht-Fixation und Plattenmontage. Nach dem beugeseitigen Zugang, der entsprechend der von Pillukat et al. [25] beschriebenen Operationstechnik erfolgt, werden die Bruchstücke eingerichtet. Das palmare ulnare Kantenfragment gilt dabei als Schlüsselfragment zur Wiederherstellung der Länge im distalen Radioulnargelenk. An diesem Fragment orientiert sich der weitere Frakturaufbau, eine temporäre Kirschner-Draht-Fixierung stabilisiert den Gelenkblock. Die Platte selbst wird zu diesem Zeitpunkt nur am Schaft fixiert, die Schraubenlöcher für den Gelenkblock bleiben noch unbesetzt

Abb. 4a,b

Bildwandlerkontrolle des Repositionsergebnisses und der Plattenlage

Abb. 5

a Arthroskopische Portale. b Extensionsvorrichtung für die Handgelenksarthroskopie. Die Hand wird unter Verwendung zweier Mädchenfänger, die am 2. und 4. Finger angelegt werden, in die hängende Position gebracht, der Ellenbogen ist auf 90° gebeugt. Das Handgelenk wird mit 5–6 kg Extensionsgewicht extendiert, und die Assistenz übt einen Druck am Oberarm aus, sodass dieser weiter am Handtisch aufliegt. Die Standardportale sind radiokarpal 3/4 zwischen dem dritten und vierten Strecksehnenfach und 6R radial der Sehne des M. extensor carpi ulnaris. Als weitere Landmarken gelten radial der „soft spot“ distal des Tuberculum Listeri und ulnarseitig das gut tastbare und verschiebliche Os triquetrum, das die distale Begrenzung des Zugangs bildet [17]. Mediokarpal wird das radialseitige Portal zwischen den Sehnen der Handgelenkstrecker und den Sehnen des M. extensor digitorum etwa 10 mm distal des 3/4-Portals und ulnarseitig zwischen den Sehnen des M. extensor digitorum und den Sehnen des M. extensor digiti minimi angelegt. Die Hautinzision erfolgt dabei mit der 15er-Skalpellklinge, die weitere Präparation und Kapseleröffnung stumpf mit einer Schere oder kleinen Klemme. MKR mediokarpal radial, MKU mediokarpal ulnar

Abb. 6

Optik bzw. Instrumentenportal. Initial verwenden wir das 3/4-Portal als Zugang für die Optik, da es das Standardportal darstellt und durch den meist noch etwas abgesunkenen Gelenkflächenanteil mehr Raum für den Zugang gegeben ist. Das 6R-Portal wird als Instrumentenportal anfangs für das Tasthäkchen, in weiterer Folge für den Shaver bzw. für Stanzen verwendet. Durch diese Anordnung lässt sich rasch ein Eindruck über das Frakturausmaß und verbliebene Inkongruenzen gewinnen. Falls die Arthroskopie im flüssigen Milieu durchgeführt wird, ist auf einen prompten Abfluss aus dem Instrumentenportal zu achten. Andernfalls ist eine Nadel als Abflusskanüle, die von radial eingebracht wird, hilfreich. MKR mediokarpal radial, MKU mediokarpal ulnar

Abb. 7

a Arthroskopisches Bild einer verbliebenen Gelenkstufe des dorsoulnaren Kantenfragments nach Reposition von beugeseitig und Kirschner-Draht-Fixation. b Korrespondierende Schemazeichnung R/DU Radius dorsoulnares Kantenfragment

Abb. 8

Blutkoagel werden mit dem Shaver entfernt und die Fragmentränder gesäubert. L Lunatum, R/PS Radius Processus-styloideus-radii-Fragment, R/DU Radius dorsoulnares Kantenfragment

Abb. 9

a Ein Kirschner-Draht wird in Rückbohrtechnik subchondral von ulnar in den dorsoradialen Anteil des Speichengriffels eingebracht, um nach Reposition das dorsoulnare Fragment zu stabilisieren. b Korrespondierende Schemazeichnung. L Lunatum, R/PS Radius Processus-styloideus-radii-Fragment, R/DU Radius dorsoulnares Kantenfragment

Abb. 10a–c

Repositionstechnik unter Zuhilfenahme von Kirschner-Drähten als Joysticks

Abb. 11

a Arthroskopisches Bild nach Reposition der gelenktragenden Fragmente. b Korrespondierende Schemazeichnung und Lage der Bohrdrähte. Anschließend wird der Handgelenkdiskus auf pathologische Veränderungen untersucht, die Verletzung entsprechend der Palmer-Klassifikation eingeteilt und je nach Verletzung in gleicher Sitzung therapiert [3]. Dabei können zentrale Risse mit dem Shaver débridiert werden, radialseitige Ausrisse aus der Incisura ulnaris transossär reinseriert werden. Ulnarseitige Ausrisse des Handgelenkdiskus werden nach derzeitigem Wissensstand in den meisten Fällen nicht refixiert, da sie häufig in Kombination mit einer Fraktur des Processus styloideus der Elle einhergehen, die unter konservativer Therapie zu einem funktionell stabilen Handgelenk führen. Lediglich bei verbliebener vollständiger Dislokation des Processus styloideus ulnae nach Reposition der Radiusfragmente in Kombination mit einer Luxationstendenz des distalen Radioulnargelenks sollte eine Refixation an anatomischer Stelle erwogen werden. L Lunatum, R/PS Radius Processus-styloideus-radii-Fragment, R/DU Radius dorsoulnares Kantenfragment

Abb. 12

a Vorbestehende zentrale Diskusperforation 2C nach Palmer bei intraartikulärem Speichenbruch, der in die Incisura ulnaris des Radius einstrahlt. b Vorbestehende zentrale Diskusperforation 2C nach Palmer nach erfolgter Reposition des dorsoulnaren Kantenfragmentes. Im Anschluss wird der interkarpale Bandapparat beurteilt und es werden Bandverletzungen ggf. in gleicher Sitzung behandelt. Die Verletzung wird nach dem Schema von Geissler entsprechend dem arthroskopischen mediokarpalen Befund klassifiziert. L Lunatum, D Handgelenkdiskus, EK Ellenkopf, R/PU Radius palmares ulnares Kantenfragment, R/DU Radius dorsoulnares Kantenfragment

Abb. 13

a Skapholunäre Komplettruptur von radiokarpal (Geissler 4). b Skapholunäre Komplettruptur von mediokarpal (Geissler 4). Im Stadium 3 wird optional eine Kirschner-Draht-Transfixation zwischen Skaphoid (S) und Lunatum (L) sowie Skaphoid und Capitatum durchgeführt. Im Stadium 4 erfolgt die Rekonstruktion des Bandapparats in offener Technik von dorsal, wie von Lutz et al. [19] beschrieben. Abschließend werden die distalen Plattenlöcher mit winkelstabilen Schrauben besetzt und die temporär eingebrachten Kirschner-Drähte entfernt. Die Schraubenlage wird durch den Bildwandler im a.-p.- und seitlichen Strahlengang kontrolliert. Die Schraubenlängen werden durch die von Joseph u. Harvey [15] beschriebene axiale Aufnahme gegenüber der dorsalen Radiuskortikalis beurteilt, um einen Überstand in die Strecksehnen zu verhindern. Knöcherne Abrisse des Processus styloideus der Elle werden nur in Ausnahmefällen bei vollständiger Dislokation vom Ellenkopf und gleichzeitiger Instabilität des distalen radioulnaren Gelenks operativ stabilisiert [16, 27]. Der Wundverschluss erfolgt gemäß der von Pillukat et al. [25] beschriebenen Technik. R Radius, SL skapholunäres Band

Abb. 14a,b

Röntgenbild nach arthroskopisch assistierter Versorgung der Fraktur

Postoperative Behandlung

  • Postoperativ Ruhigstellung mittels palmarer Gipsschiene

  • Entfernung der Drainage nach 48 h

  • Aktive und passive Bewegung der Finger ab dem 1. postoperativen Tag

  • Entfernung des Nahtmaterials am 12. postoperativen Tag und Anlage eines Unterarmgipsverbands für weitere 2 Wochen

  • Röntgenverlaufskontrolle nach Abnahme des Gipsverbands und Beginn mit einer Ergotherapie zur Wiedererlangung der Beweglichkeit der Finger, des Handgelenks sowie des proximalen und distalen Radioulnargelenks.

  • Belastungsbeginn nach gesicherter radiologischer Konsolidierung der Fraktur

Fehler, Gefahren, Komplikationen

  • Plattenlage zu weit proximal: insuffiziente Abstützung der beugeseitigen Fragmente mit Redislokation insbesondere des palmaren ulnaren Kantenfragments → Reosteosynthese und optimierte Plattenlage

  • Plattenlage zu weit distal: Gefahr der Schädigung von Beugesehnen → Implantatentfernung und Therapie der Sehnenverletzung ([24])

  • Überstehende Schrauben streckseitig: Irritation bzw. Ruptur von Strecksehnen → Schraubenwechsel bzw. Implantatentfernung und Therapie der Sehnenverletzung [24]

  • Intraartikuläre Schraubenlage → bei Verdacht im Bildwandler arthroskopische Kontrolle und Schraubenwechsel

  • Dislokation der artikulären Fragmente im postoperativen Verlauf durch ungenügende Abstützung und Schraubenperforation ins Radiokarpalgelenk → Wechsel bzw. Entfernung einzelner Schrauben, bei Dislokation des gesamten Gelenkblocks Reosteosynthese

  • Redislokation der dorsalen artikulären Fragmente bei zu kurz gewählten Schrauben → neuerliche Reposition und Verwendung längerer Schrauben

  • Gefahr der Schädigung von Strecksehnen durch die Arthroskopiezugänge insbesondere der Sehne des Extensor pollicis longus → Therapie der Sehnenverletzung [24]

  • Flüssigkeitseinlagerung in die Weichteile bei unzureichendem Abfluss über das zweite Arthroskopieportal oder zu hohem Pumpendruck

  • Fehlinterpretation eines karpalen Bandschadens bei Verzicht auf die mediokarpale Arthroskopie

Ergebnisse

Im Zeitraum 2011/2012 wurden 23 Patienten in der angegebenen Technik behandelt. Davon konnten 17 durchschnittlich 31 Monaten postoperativ nachkontrolliert werden. Bei den 13 weiblichen und 4 männlichen Patienten in einem Durchschnittsalter von 49 Jahren lag folgende Frakturverteilung entsprechend der Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) vor: 3 Patienten mit C1-, 7 Patienten mit C2- und 7 Patienten mit C3-Fraktur.

Im Rahmen der Arthroskopie wurden Begleitverletzungen des karpalen Bandapparats und des Handgelenkdiskus erhoben und artikuläre Gelenkstufen nach BV-gestützter Reposition vermessen; ferner wurde eine Verbesserung der artikulären Kongruenz durch die Arthroskopie analysiert.

Klinisch erfolgte nach 31 Monaten die Messung der Handgelenkbeweglichkeit und der Umwendebewegung des Unterarms im Seitenvergleich. Der Schmerz im betroffenen Handgelenk wurde in Ruhe und nach Belastung mittels 10-teiliger visueller Analogskala (VAS) erhoben und die Grobkraft beim Faustschluss ebenfalls im Seitenvergleich ermittelt. Der Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) und der Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) Score wurden als subjektive Parameter herangezogen. An den a.-p.- und seitlichen Röntgenbildern nach Ausheilung der Fraktur wurden der dorsopalmare, der radioulnäre und der skapholunäre Gelenkwinkel sowie der skapholunäre Abstand vermessen. Das Vorliegen einer Pseudarthrose des Ellengriffels wurde ebenfalls dokumentiert.

Nach BV-gesteuerter Reposition und temporärer Kirschner-Draht-Fixation zeigte sich lediglich bei 7 Patienten arthroskopisch eine zufriedenstellende Situation im Bereich der radiokarpalen Gelenkfläche mit einer Gelenkstufe von maximal 0–1 mm. In 9 Fällen wurde eine Stufe von 1–2 mm festgestellt, bei einem Patienten lag eine Stufe >2 mm vor. Durch die arthroskopisch gestützte Feinreposition konnte in allen Fällen eine verbliebene Gelenkinkongruenz reduziert werden, sodass als Endergebnis bei allen 17 Patienten eine Gelenkstufe von nicht mehr als 1 mm verblieb.

Eine Teilverletzung des skapholunären Bandes Grad 2 nach Geissler lag bei 8 Patienten vor, eine Grad-3-Verletzung in 6 Fällen. Einmal wurde arthroskopisch eine vollständige Zerreißung des skapholunären Bandes diagnostiziert und in diesem Fall eine offene Rekonstruktion im Anschluss an die Speichenversorgung durchgeführt. Das lunotriquetrale Band zeigte sich bei 2 Patienten teilverletzt. Risse des triangulären fibrokartilaginären Komplexes (TFCC) wurden bei insgesamt 11 Patienten in folgender Verteilung entsprechend der Palmer-Klassifikation festgestellt: 3 Patienten Typ IA, 5 Patienten Typ IB und 3 Patienten Typ ID. Eine Fraktur des Processus styloideus ulnae wurde in 12 Fällen beobachtet, wobei sich eine Kombination aus TFCC-Ruptur und Fraktur des Ellengriffels bei 7 Patienten feststellen ließ.

Klinische Ergebnisse

Die durchschnittliche aktive Beweglichkeit des Handgelenks zum Nachuntersuchungszeitpunkt betrug für die Extension 68° (60–80°), für die Flexion 55° (45–70°), für die Radialduktion 22° (15–35°) und für die Ulnarduktion 29° (20–40°). Die Supination wurde mit 81° (80–85°), die Pronation mit 83° (80–90°) gemessen. Dies entspricht einem prozentualen Anteil, ermittelt an der unverletzten Gegenseite, von 92 % für die Extension, 82 % für die Flexion, 105 % für die Radialduktion, 94 % für die Ulnarduktion, 99 % für die Supination und 98 % für die Pronation.

Die Kraftmessung beim Faustschluss ergab 28 kg (16–48 kg) gegenüber 29 kg (18–50 kg) auf der unverletzten Gegenseite.

Die Schmerzen wurden anhand der VAS in folgendem Ausmaß angegeben: In Ruhe waren 14 Patienten schmerzfrei, lediglich 3 Patienten nannten einen VAS-Wert von 1. Bei Belastung waren 8 Patienten schmerzfrei, 4 Patienten gaben einen VAS-Wert von 1, 2 Patienten einen Wert von 2 und 3 Patienten einen Wert von 3 an.

Die Ermittlung der Handgelenkscores ergab folgende Verteilung:
  • 4,9 (0–18,3) Punkte im DASH-Score

  • 6,0 (0–20,5) Punkte im PRWE-Score

Die radiologische Auswertung zeigte folgende Befunde:
  • Radioulnärer Gelenkwinkel: 23° (17–28°)

  • Dorsopalmarer Gelenkwinkel: 6° (1–12°)

  • Ulnare Varianz: –1,2 mm (−4,1–+2,5)

  • Skapholunärer Gelenkwinkel: 57° (36–79°)

  • Skapholunärer Gelenkabstand: 1,6 mm

Bei 8 Patienten lag eine Pseudarthrose des Ellengriffelfortsatzes vor.

Diskussion

Erste detaillierte Berichte zur arthroskopisch assistierten Versorgung intraartikulärer Speichenfrakturen stammen von Whipple [28] und Geissler [11], wobei Letztgenannter auf Basis der Arthroskopie eine Klassifikation für den interkarpalen Bandschaden erarbeitete. Schon damals war die Diskrepanz zwischen der BV-gestützten Reposition der Gelenkfläche und dem tatsächlich erreichten Repositionsergebnis, das durch die Arthroskopie visualisiert werden konnte, bekannt [5, 20]

Im Gegensatz zum heutigen Vorgehen wurde bei der arthroskopischen Technik mit der Gelenkrekonstruktion von radialseitig begonnen. Durch die Kirschner-Draht-Fixation des Radius-styloideus-Fragments (Processus styloides radii) an die Metaphyse wurde eine artikuläre Referenz geschaffen, an der sich die weitere artikuläre Reposition orientierte. Metaphysäre Trümmerzonen wurden mit einem gelenküberbrückenden Fixateur externe nach der Kirschner-Draht-Fixation der Gelenkfläche stabilisiert.

Schon damals konnte Geissler anhand einer Multicenterstudie auf die hohe Inzidenz ligamentärer Begleitverletzungen bei intraartikulären Speichenbrüchen hinweisen [12]. Rupturen des TFCC wurden in 43 %, skapholunäre Bandrupturen in 32 % und lunotriquetrale Bänderrisse in 15 % aller Fälle beobachtet.

Metha et al. [21] beschrieben im Jahr 2000 ihre Technik der arthroskopisch unterstützten Reposition bei gelenkbeteiligenden Speichenbrüchen und präsentierten ihre Ergebnisse. Dabei werden unter arthroskopischer Sicht einerseits Kirschner-Drähte als Repositionshilfen und zur fragmentspezifischen Fixation verwendet, andererseits kommen bei metaphysärer Trümmerzone zusätzlich kleine Platten zur Anwendung. Bei der Nachuntersuchung erreichten 88 % der Patienten ein sehr gutes bzw. gutes Ergebnis mit einer Beweglichkeit von 79 %, gemessen an der unverletzten Gegenseite, und einer Kraftentwicklung beim Faustschluss von 90 %.

In weiterer Folge beschrieb Del Pinal [6, 7, 8] die Kombination aus winkelstabiler Plattenosteosynthese und arthroskopischer Technik. Die Platte dient dabei der Stabilisierung der metaphysären Trümmerzone, die Arthroskopie zur Feinreposition der Gelenkfläche. Eine Besonderheit liegt dabei in der sog. Trockenarthroskopie, bei der Flüssigkeit nur intermittierend dazu benutzt wird, Blutkoagel auszuspülen.

Der verbliebenen Inkongruenz der Gelenkfläche nach BV-gestützter Reposition widmeten sich Ono et al. [23]. Die arthroskopische Kontrolle der artikulären Reposition ergab, dass bei über 50 % aller Patienten eine Fragmentdiastase von ≥1 mm verblieben war und in immerhin noch 20 % der Fälle sich Gelenkstufen im selben Ausmaß zeigten.

Schließlich konnten Ruch et al. [26] in einer Vergleichsstudie zur arthroskopisch kontrollierten versus BV-gestützten Reposition bei intraartikulären Radiusfrakturen zeigen, dass in der arthroskopisch behandelten Gruppe bessere klinische Ergebnisse zu erwarten sind.

Notes

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

M. Lutz, S. Erhart, C. Deml und T. Klestil geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

In der vorliegenden Arbeit sind keine Patienten entsprechend dem Bildmaterial zu identifizieren. Alle Patienten haben sich schriftlich bereit erklärt, an der Nachuntersuchung teilzunehmen.

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© The Author(s) 2016

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Authors and Affiliations

  1. 1.Abteilung für UnfallchirurgieLandesklinikum Baden/Mödling/HainburgMödlingÖsterreich
  2. 2.Univ. Klinik für Unfallchirurgie InnsbruckInnsbruckÖsterreich
  3. 3.Lehrstuhl für Traumatologie, Department für Gesundheitswissenschaften und BiomedizinDonau-Universität KremsKremsÖsterreich

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