Operative Orthopädie und Traumatologie

, Volume 24, Issue 3, pp 196–214

Beckenteilresektion (innere Hemipelvektomie) und endoprothetischer Ersatz bei hüftgelenksnahen Tumoren

  • M. Rudert
  • B.M. Holzapfel
  • H. Pilge
  • H. Rechl
  • R. Gradinger
Operative Techniken

DOI: 10.1007/s00064-012-0161-z

Cite this article as:
Rudert, M., Holzapfel, B., Pilge, H. et al. Oper Orthop Traumatol (2012) 24: 196. doi:10.1007/s00064-012-0161-z

Zusammenfassung

Operationsziel

Behandlung von Tumoren des Beckenrings durch Resektion eines Teils oder des gesamten Os innominatum unter Erhalt der Extremität (innere Hemipelvektomie). Implantation und stabile Verankerung einer „Custom-made“-Megaprothese zur Wiederherstellung einer schmerzfreien Gelenkfunktion und Belastbarkeit. Möglichst weite Resektion und lokale Tumorkontrolle.

Indikationen

Primäre Knochen- und Weichteilsarkome, aggressiv wachsende benigne oder semimaligne Läsionen und Metastasen (bei Strahlenresistenz und/oder guter Prognose).

Kontraindikationen

Limitierte Lebenserwartung und schlechter Allgemeinzustand, ausgedehnte Metastasierung, persistierender Infekt oder therapieresistente Osteomyelitis, mangelnde Kooperationsbereitschaft, Lokalrezidiv nach extremitätenerhaltender Resektion oder ausgedehnter Befall der neurovaskulären Strukturen bzw. der intra- und extrapelvinen Weichteile.

Operationstechnik

Präoperativ werden die Osteotomieebenen nach aktueller Bildgebung an einem dreidimensionalen 1:1-Beckenmodell festgelegt. Anhand dieses Modells und den computertomographischen Daten des Beckens erfolgt die Herstellung einer „Custom-made“-Prothese und spezieller Schablonen für die Osteotomie. Das vordere (innere, retroperitoneale) und hintere (extrapelvine, retrogluteale) Becken wird über einen modifizierten ilioinguinalen Zugang dargestellt, der nach dorsal erweitert wird. Die externen Iliakalgefäße werden über dem Ramus superior ossis pubis mobilisiert. Die Adduktorengruppe, die Mm. rectus femoris et sartorius werden von ihren Ursprüngen am Becken gelöst und die Vasa obturatoria ligiert. Bei Tumorbefall des Hüftgelenks wird das Femur distal der Linea intertrochanterica osteotomiert, um eine Tumoraussaat zu verhindern. Ein großer myokutaner Lappen mit dem M. gluteus maximus wird von der Crista iliaca abpräpariert und nach dorsal retrahiert. Die pelvitrochantäre Muskelgruppe und die kleinen Glutealmuskeln werden von ihrem Ansatz am Femur gelöst und das Tuber ischiadicum freipräpariert. Mit Hilfe der vorgefertigten Schablonen erfolgt die Osteotomie und der tumorbefallene Beckenanteil wird en bloc entfernt. Die Prothese wird nun am verbleibenden Os ilium oder an der Massa lateralis des Os sakrum verankert. Die abgelöste Muskulatur wird am verbleibenden Knochen oder der Prothese refixiert.

Nachbehandlung

Zeitpunkt der Mobilisation und Belastungsausmaß sind abhängig vom Ausmaß der Muskelresektion und der Kraftentfaltung der verbliebenen Muskulatur. Üblicherweise erfolgt eine Teilbelastung der operierten Gliedmaße mit 10 kg für 6–12 Wochen. Thromboseprophylaxe bis zur Vollbelastung. Physiotherapie und Gangschulung. Regelmäßige Nachuntersuchungen mit Anamnese, körperlicher Untersuchung und radiologischer Befunderhebung. Ausschluss von Lokalrezidiv und Suche nach Metastasen.

Ergebnisse

Zwischen 1994 und 2008 erfolgte bei 38 konsekutiven Patienten eine periazetabuläre Tumorresektion und eine Versorgung mit einer Beckenprothese. Die 5-Jahres-Überlebensrate lag bei 58%, die 10-Jahres-Überlebensrate bei 30%. Bei 52,6% der Patienten waren im Verlauf ein oder mehrere operative Revisionseingriffe nötig. Die Rate an Lokalrezidiven lag bei 15,8%. Tiefe Infektionen (21%) stellten die häufigste Ursache für eine Revision dar, wobei in 2 Fällen (5,3%) eine sekundäre externe Hemipelvektomie durchgeführt werden musste. Bei 4 Patienten (10,5%) war aufgrund einer aseptischen Lockerung ein Implantatwechsel notwendig. Im postoperativen Verlauf litten 6 Patienten (15,8%) unter rezidivierenden Hüftluxationen. Ein Inlaywechsel und eine Versorgung mittels Trevira®-Anbindungsschlauch waren 4-mal zielführend. In 6 Fällen kam es postoperativ zu einer Fußheberparese (15,8%), die bei 2 Patienten im Verlauf rückläufig war. Bei 4 Patienten (10,5%) musste eine postoperative Blutung operativ versorgt werden. Der durchschnittliche MSTS-Score von 12 der insgesamt 18 noch lebenden Patienten lag bei 43,7%. Insbesondere das Gangbild wurde von vielen Patienten als schlecht eingestuft. In vielen Fällen war eine Gehhilfe nötig. Die emotionale Akzeptanz des Operationsverfahrens war jedoch gut.

Schlüsselwörter

Tumore Hüftgelenk Hemipelvektomie Rapid Prototyping Custom made 

Partial pelvic resection (internal hemipelvectomy) and endoprosthetic replacement in periacetabular tumors

Abstract

Objective

Treatment of tumors of the pelvic girdle by resection of part or all of the innominate bone with preservation of the extremity. Implantation and stable fixation using a custom-made megaprosthesis to restore painless joint function and loading capacity. The surgical goal is to obtain a wide surgical margin and local tumor control.

Indications

Primary bone and soft tissue sarcomas, benign or semi-malignant aggressive lesions, metastatic disease (radiation resistance and/or good prognosis).

Contraindications

Limited life expectancy and poor physical status, extensive metastatic disease, persistent deep infection or recalcitrant osteomyelitis, poor therapeutic compliance, local recurrence following a previous limb-sparing resection, extensive infiltration of the neurovascular structures and the intra- and extrapelvic soft tissues.

Surgical technique

Levels of osteotomy are defined preoperatively by a CT-controlled manufactured three-dimensional 1:1 model of the pelvis. Using these data, the custom-made prosthesis and osteotomy templates are then constructed by the manufacturer. The anterior (internal, retroperitoneal) and posterior (extrapelvic, retrogluteal) aspects of the pelvis are exposed using the utilitarian incision surgical approach. The external iliac and femoral vessels are mobilized as they cross the superior pubic ramus. The adductor muscles, the rectus femoris and sartorius muscle are released from their insertions on the pelvis and the obturator vessels and nerve are transected. If the tumor extends to the hip joint, the femur is transected at a level distal to the intertrochanteric line to ensure hip joint integrity and to prevent tumor contamination. A large myocutaneous flap with the gluteus maximus muscle is retracted posteriorly. The pelvitrochanteric and small gluteal muscles are divided near their insertion in the upper border of the femur. To release the hamstrings and the attachment of the sacrotuberous ligament, the ischial tuberosity is exposed. After osteotomy using the prefabricated templates, the pelvis is released and the specimen is removed en bloc. The custom made prosthesis can either be fixed to the remaining iliac bone or to the massa lateralis of the sacrum. The released muscles are refixated on the remaining bone or the implant.

Postoperative management

Time of mobilization and degree of weight-bearing depends on the extent of muscle resection. Usually partial loading of the operated limb with 10 kg for a period of 6–12 weeks, then increased loading with 10 kg per week. Thrombosis prophylaxis until full weight bearing. Physiotherapy and gait training. At follow-up, patients are monitored for local recurrence and metastases using history, physical examination, and radiographic studies.

Results

Between 1994 and 2008, 38 consecutive patients with periacetabular tumors were treated by resection and reconstruction with a custom-made pelvic megaprosthesis. The overall survival of the patients was 58% at 5 years and 30% at 10 years. One or more operative revisions were performed in 52.6% of the patients. The rate of local recurrence was 15.8%. Deep infection (21%) was the most common reason for revision. In two of these cases (5.3%), a secondary external hemipelvectomy had to be performed. There were four cases of aseptic loosening (10.5%) in which the prosthesis had to be revised. Six patients had recurrent hip dislocation (15.8%). In four of them a modification of the inserted inlay and an implantation of a trevira tube had to be performed respectively. Peroneal palsy occurred in 6 patients (15.8%) with recovery in only two. There were 4 operative interventions because of postoperative bleeding (10.5%). The mean MSTS score for 12 of the 18 living patients was 43.7%. In particular, gait was classified as poor and almost all patients were reliant on walking aids. However, most patients showed good emotional acceptance.

Keywords

Tumors Hip joint Hemipelvectomy Rapid prototyping  Custom made 

Copyright information

© Springer-Verlag 2012

Authors and Affiliations

  • M. Rudert
    • 1
  • B.M. Holzapfel
    • 1
  • H. Pilge
    • 2
  • H. Rechl
    • 2
  • R. Gradinger
    • 2
  1. 1.Orthopädische Klinik König-Ludwig-HausJulius-Maximilians-Universität WürzburgWürzburgDeutschland
  2. 2.Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Klinikum rechts der IsarTechnische Universität MünchenMünchenDeutschland

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